紅細胞分布寬度與白蛋白比值和膿毒性休克患者預(yù)后的關(guān)系

施秋凌 汪永斌 鐘磊 閔婕 姬曉偉 謝波

膿毒癥和膿毒性休克（septic shock，SS）是ICU常見的重癥疾病。得益于近些年來對膿毒癥的認(rèn)識，治療和管理取得了一些進展，但膿毒癥和SS依然是重癥患者死亡的重要原因[1-2]。有報道顯示，約有1/3的重癥患者會發(fā)生膿毒癥[3-4]，SS死亡率為40%～60%[5]。因此，尋找簡單有效的臨床指標(biāo)以判斷SS患者預(yù)后，對治療此類疾病和護理患者具有重要臨床意義。紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與白蛋白比值（red cell distribution width to albumin ratio，RAR）是一種新型的炎癥標(biāo)記指標(biāo)，臨床易于檢測且成本低廉。近年來，RAR在評價膿毒癥及急性冠脈綜合征等疾病預(yù)后方面被證實具有較高的臨床價值[6-7]，但尚未有RAR與SS患者預(yù)后關(guān)聯(lián)的報道。本研究探討了RAR與成人SS患者住院期間預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性選取美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫（MIMIC-IV，v1.0版本）2008年至2019年收錄的成人SS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入住ICU；入住ICU后有RDW和白蛋白檢測記錄；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時間＜1 d；入ICU后存活時間＜1 d；住院時間＞30 d。

1.2 方法和分組使用PostgreSQL和Navicat Premium 15軟件訪問MIMIC-IV數(shù)據(jù)庫，運用結(jié)構(gòu)化查詢語言提取SS患者年齡、性別、簡化急性生理學(xué)Ⅱ評分（sim‐plified acute physiology score，SAPSⅡ）、RDW、白蛋白和RAR等臨床基線資料。研究結(jié)局為住院期間全因死亡率。按照住院期間存活情況將患者分為存活組（1 642例）和死亡組（804例）。按照RAR值三分位數(shù)將患者分為低RAR組（＜0.522，812例）、中RAR組（0.522～0.660，817例）和高RAR組（＞0.660，817例）。RAR=紅細胞分布寬度（%）/白蛋白（g/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理使用Stata 14.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法繪制SS患者住院期間累計生存情況的生存曲線，并用log-rank檢驗予以分析。將單因素分析中P＜0.10的指標(biāo)納入多因素Cox回歸分析，構(gòu)建模型并計算HR值和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組患者臨床基線資料比較共納入2 446例成人SS患者，其中存活組1 642例，死亡組804例。住院期間全因死亡率為32.87%。與存活組相比，死亡組患者年齡、SAPSⅡ評分、RDW、RAR、陰離子間隙（anion gap，AG）、肌酐、PT、血鉀、血鎂及血磷值均較高，慢性腎臟病、急性腎損傷及急性心肌梗死的比例較高，ICU住院時間也較長；存活組白蛋白、Hb、PLT值較死亡組高，總住院時間較長；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組SS患者臨床基線資料比較

2.2 不同RAR水平的SS患者生存情況比較入ICU時RAR水平越低，SS患者住院期間累計生存率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.010，P＜0.01），見圖1。

圖1 不同RAR水平的SS患者Kaplan-Meier生存曲線比較

2.3 不同RAR水平患者全因死亡的危險因素分析以SS患者住院期間存活情況（死亡為1，存活為0）為因變量，以單因素分析篩選出來的因素（P＜0.10）為自變量，構(gòu)建多因素Cox回歸模型1。與低RAR組（基線組）相比，中RAR組和高RAR組SS患者住院期間全因死亡的HR分別為1.233和1.564，95%CI分別為1.023～1.486和1.310～1.867。校正年齡、SAPSⅡ評分、AG、Hb、PLT、肌酐、PT、血磷、血鎂、血鉀、血鈉、慢性腎臟病、急性腎損傷、急性心肌梗死、ICU住院時間和總住院時間等因素，構(gòu)建多因素Cox回歸模型2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入ICU時高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素（HR=1.365，95%CI：1.126～1.654），見表2。

表2 不同RAR水平SS患者全因死亡的危險因素分析

3 討論

膿毒癥是指各種病原微生物侵入人體并引起全身炎癥反應(yīng)的綜合征，包括炎癥細胞因子信號通路的激活和氧化應(yīng)激等[8]。SS是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡風(fēng)險更高，是ICU中經(jīng)常面臨的問題。早期液體復(fù)蘇、控制感染和抗生素治療等是膿毒癥管理的基礎(chǔ)，旨在糾正和控制患者的病情[9]。盡管近年來膿毒癥指南不斷完善，對患者的治療也越加規(guī)范化，但膿毒癥和SS患者的死亡率一直居高不下[10-11]。早期識別、早期評估和早期干預(yù)，有利于改善此類患者的臨床預(yù)后結(jié)局[12]。膿毒癥發(fā)病機制及其病因非常復(fù)雜，且具有進展快、死亡率高等特點，尋求一種精準(zhǔn)有效的預(yù)測指標(biāo)一直是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，這將有利于輔助臨床醫(yī)生開展臨床治療和預(yù)后評估。

RDW是血常規(guī)中常見的指標(biāo)之一，是反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，通常可用于貧血的病因診斷和治療效果的評價[13]。近年來有研究報道了RDW在膿毒癥患者不良預(yù)后方面具有潛在的預(yù)測價值[14]。但目前關(guān)于RDW與膿毒癥患者不良預(yù)后間的機制還不明確，可能與患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激、全身炎癥反應(yīng)、腎功能不全和營養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)[15]。低白蛋白血癥一直是重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點話題，與重癥患者死亡率存有關(guān)聯(lián)。諸多研究報道，低白蛋白水平與重癥膿毒癥患者不良臨床結(jié)局相關(guān)[16-17]。毛細血管滲漏是宿主應(yīng)對感染的重要病理生理學(xué)反應(yīng)，會引起大量的白蛋白滲透至組織間隙；毛細血管白蛋白滲漏是全身炎癥反應(yīng)綜合征的特征之一，這意味著機體低白蛋白水平與嚴(yán)重的全身炎癥有關(guān)[18-19]。RAR由RDW和白蛋白兩項常規(guī)指標(biāo)組合而成，具有簡單、廉價及有效等特點。作為一種綜合性炎性指標(biāo)，已有研究證實了增高的RAR在急性呼吸窘迫綜合征[20]、卒中[21]和主動脈瘤[22]等患者不良預(yù)后中的應(yīng)用價值。但目前尚未有RAR值對SS患者預(yù)后評估的研究報道，值得臨床關(guān)注和研究。

本研究以MIMIC-IV數(shù)據(jù)庫中的SS患者為研究對象，使用入ICU時RAR水平這一綜合性指標(biāo)以探討其與成人SS患者住院期間預(yù)后間的關(guān)聯(lián)，同時是一個基于真實世界的大樣本研究（2 446例成人SS患者）。結(jié)果顯示，死亡組SS患者較存活組RAR值高，病情更加嚴(yán)重，且慢性腎臟病、急性腎損傷和急性心肌梗死等合并癥的比例更高。多因素Cox回歸分析結(jié)果提示，高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素；證實了成人SS患者入ICU時高RAR水平與其住院期間全因死亡率存有關(guān)聯(lián)。但是值得注意的是，本資料是一項單中心回顧性臨床研究，樣本來自國外ICU住院的SS患者，因此需要來自國內(nèi)的多中心研究來闡明RAR指標(biāo)在患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。

綜上所述，RAR升高的SS患者預(yù)后不良，入ICU高RAR水平（＞0.660）是成人SS患者預(yù)后不良的獨立危險因素，其在SS患者住院期間死亡事件預(yù)測方面具有一定的臨床應(yīng)用價值。