（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R比較

王龍飛 周雪飛 張勇華 曹云飛

（支）氣管鏡診療的操作時間相對較短（數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘），但對氣道的刺激強烈，容易引起患者劇烈嗆咳、恐懼不安、窒息瀕死感等重度不適，并致低氧血癥、循環(huán)超負荷、惡性心律失常等嚴重不良反應[1-4]。目前國內(nèi)外的大多數(shù)指南或?qū)＜夜沧R均建議（支）氣管鏡診療期間應給予適度的鎮(zhèn)靜麻醉以提高患者耐受性和滿意度，并最大程度地降低操作損傷和意外風險[5-7]。但也有少數(shù)國家和地區(qū)存在爭議和分歧，認為（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的效果和安全性具有較大的不確定性而應該持謹慎態(tài)度，甚至不建議使用[8-9]。實際上，這些爭議和分歧也是臨床實踐中需要特別注意的關(guān)鍵點和風險控制的重要環(huán)節(jié)。為此，本文對目前（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R進行比較分析并作一綜述報道如下。

1 （支）氣管鏡鎮(zhèn)靜麻醉的必要性

對于（支）氣管鏡操作所帶來的強烈刺激，如僅給予局部表面麻醉，40%～60%患者表示檢查過程不愉快且不可忍受[10-11]，而伴有焦慮的患者則更是無法耐受[12-14]。目前多數(shù)國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R均建議在沒有禁忌證的情況下應對所有接受（支）氣管鏡診療的患者提供鎮(zhèn)靜麻醉，以消除恐懼，減輕應激程度和不良反應（包括診療操作的被迫中斷），提高患者舒適度、配合度以及接受再次檢查的意愿。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）指南認為，鎮(zhèn)靜麻醉顯著改善接受（支）氣管鏡診療患者的滿意度和對操作過程的耐受性，而其安全性基本與清醒表面麻醉相當[15]。英國胸科醫(yī)生協(xié)會（British Tho‐racic Society，BTS）指南[16]和中華醫(yī)學會麻醉學分會（Chinese Society of Anesthesiology，CSA）2020版專家共識[17]指出，除非存在禁忌證，建議對所有接受（支）氣管鏡診療的患者均給予鎮(zhèn)靜麻醉。德國呼吸學會（Ger‐man Respiratory Society，GRS）[18]、澳大利亞和新西蘭胸科學會（Thoracic Society of Australia and New Zealand，TSANZ）指南[19]也表示，絕大多數(shù)患者在接受（支）氣管鏡檢查時需要給予鎮(zhèn)靜，該措施是“必要的”。以色列肺臟協(xié)會特別工作組（Israel Lung Association Task Force，ILATF）[20]雖然建議對無禁忌證的患者施行鎮(zhèn)靜以提高患者耐受性，但同時強調(diào)其指南只是建議而非強制性，允許各醫(yī)療機構(gòu)及團隊自行選擇，包括放棄（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉。印度胸科學會（India Chest Society，ICS）[21]認為靜脈鎮(zhèn)靜可提高支氣管鏡檢查患者的耐受性，但高達59.4%“無鎮(zhèn)靜”支氣管鏡檢查在該國廣泛使用且患者耐受性良好。

但還有一些國家或地區(qū)考慮到鎮(zhèn)靜麻醉相關(guān)的不良反應（如鎮(zhèn)靜麻醉效果不確定、呼吸抑制和低氧血癥發(fā)生率高、增加成本和觀察需求），并不建議常規(guī)給予鎮(zhèn)靜麻醉。法國呼吸系統(tǒng)疾病學會（French So‐ciety of Respiratory Diseases，SPLF）[22]認為，靜脈鎮(zhèn)靜可引起高碳酸血癥，應避免或非常謹慎實施，建議僅用于特別焦慮或表現(xiàn)出有強烈鎮(zhèn)靜需求的患者，由此導致法國公立醫(yī)院內(nèi)約80%內(nèi)鏡檢查均是在清醒表面麻醉下完成的。我國臺灣地區(qū)指南也建議對（支）氣管鏡診療患者僅給予上呼吸道表面麻醉[23]。盡管西班牙的一項調(diào)查顯示，僅41%患者可耐受（支）氣管鏡診療，但該國指南并沒有建議或要求使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑[24]。

由此可見，目前國內(nèi)外對于（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的必要性，還存在較大的分歧和爭議，并且不同鎮(zhèn)靜/麻醉方案對（支）氣管鏡診療的診斷率、并發(fā)癥和手術(shù)耐受性的影響，已有的證據(jù)也存在諸多矛盾之處。但國內(nèi)外比較一致的觀點是：不同（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜方案的選擇可根據(jù)手術(shù)操作的復雜性、患者的需求和耐受性，以及具體的醫(yī)療資源、臨床經(jīng)驗來確定，其中復雜的治療性（支）氣管鏡操作（如支架置入、氬氣刀腫瘤切除等）通常需要在鎮(zhèn)靜麻醉或全麻下進行。

2 實施人員的資質(zhì)

主要分歧點在于究竟是由（支）氣管鏡操作醫(yī)師還是麻醉醫(yī)師來實施鎮(zhèn)靜麻醉。中國CSA專家共識[17]強調(diào)，支氣管鏡診療的輕、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓的醫(yī)師實施，但深度鎮(zhèn)靜及全麻則必須由具有麻醉科主治醫(yī)師（含）以上職稱的醫(yī)師負責。以色列ILATF指南[20]也指出，當中度鎮(zhèn)靜不能滿足或行復雜治療性操作而需要深度鎮(zhèn)靜時，需要有麻醉醫(yī)師的協(xié)助。美國ACCP指南[15]對丙泊酚的臨床應用特別謹慎，非麻醉醫(yī)師使用該藥物受到嚴格監(jiān)管，且麻醉醫(yī)師應具備足夠的處置鎮(zhèn)靜程度過深的能力。而英國BTS指南[16]則指出，介入治療性的（支）氣管鏡操作有時需要麻醉專業(yè)支持，特別是在使用丙泊酚的情況下。印度ICS指南[21]考慮到咪達唑侖或芬太尼具備特異性拮抗劑，故允許（支）氣管鏡操作醫(yī)師安全地使用這兩種藥物實施鎮(zhèn)靜麻醉，但丙泊酚則須由麻醉醫(yī)師或經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員管理。瑞士是極少數(shù)允許非麻醉醫(yī)師使用丙泊酚的國家之一，這也使得丙泊酚成了瑞士內(nèi)鏡醫(yī)師鎮(zhèn)靜麻醉最常用的首選藥物（高達84%），當然前提條件是內(nèi)鏡醫(yī)師和給藥人員需接受充分的用藥培訓，能夠進行氣道管理和緊急通氣，并充分監(jiān)測患者[25]。

德國GRS指南[18]以及澳大利亞和新西蘭TSANZ指南[19]則強調(diào)，由（支）氣管鏡操作醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜麻醉時，需要有另一位醫(yī)師在場協(xié)助監(jiān)測患者情況，并且協(xié)助者需要具備較高的專業(yè)基礎(chǔ)知識，以及處置脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）降低或低血壓等相關(guān)并發(fā)癥的復蘇搶救能力。法國是對（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉持異常謹慎態(tài)度的歐洲國家之一，盡管其SPLF指南[22]中對（支）氣管鏡操作醫(yī)師的培訓內(nèi)容中包括了“能夠使用適合患者的鎮(zhèn)靜劑”這一項，但絕多數(shù)（支）氣管鏡的鎮(zhèn)靜麻醉均是在私立醫(yī)院由麻醉醫(yī)師來實施完成的。

鑒于臨床實踐中較淺的鎮(zhèn)靜深度往往難以滿足（支）氣管鏡診療需求，因此，由麻醉醫(yī)師來實施（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉較為安全。

3 鎮(zhèn)靜麻醉的藥物選擇

3.1 表面麻醉劑的選擇多數(shù)國家和地區(qū)的指南或?qū)＜夜沧R均推薦使用利多卡因作為（支）氣管鏡診療的表面麻醉劑，但使用方法及劑量存在較大的分歧和差異。

利多卡因用于（支）氣管鏡診療表面麻醉的方式包括噴霧、霧化吸入、滴注、經(jīng)環(huán)甲膜或經(jīng)氣管環(huán)間穿刺注射、局部神經(jīng)阻滯或通過（支）氣管鏡工作通道的“隨進隨噴”等。英、印、法3國指南[16，21-22]均不建議通過霧化吸入向氣道輸送利多卡因。印度ICS指南[21]認為利多卡因霧化吸入在減少患者不適、嗆咳率或鎮(zhèn)靜需求方面存在相互矛盾的證據(jù)，且操作費時并增加利多卡因的累積使用劑量。中國CSA專家共識[17]則肯定霧化吸入的優(yōu)點，但指出霧化吸入可致少數(shù)患者胸悶不適或誘發(fā)哮喘而不能耐受。美國ACCP指南[15]認為，與霧化吸入或“隨進隨噴”技術(shù)相比，通過環(huán)甲膜或氣管環(huán)之間穿刺向上呼吸道注射利多卡因，可使得（支）氣管鏡操作期間發(fā)生的嗆咳更少，患者耐受好且不增加并發(fā)癥的風險。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)要求較高，但并發(fā)癥的發(fā)生率較低，患者接受度較高，也可獲得良好的麻醉效果。中國CSA專家共識[17]和印度ICS指南[21]均提到了環(huán)甲膜穿刺法，但未做更多的闡述和推薦。澳大利亞和新西蘭TSANZ指南[19]則不推薦使用利多卡因行環(huán)甲膜穿刺注射或區(qū)域神經(jīng)阻滯。

對于利多卡因的使用劑量，國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R均認為應遵守使用最低劑量利多卡因以降低中毒風險的原則，但具體的推薦或指導劑量存在較大的差異。英國BTS指南[16]認為超過9.6 mg/kg可出現(xiàn)利多卡因毒性的主觀癥狀（如頭暈、興奮）。美國[15]、中國[17]、以色列[20]、印度[21]以及法國[22]則建議利多卡因的總劑量應不超過7、8.2、5、8以及9 mg/kg。澳大利亞和新西蘭TSANZ指南[19]推薦的總劑量低至4～5 mg/kg，并認為超過512 mg即有可能因血漿濃度較高而引起中毒，且建議與腎上腺素等血管收縮劑結(jié)合使用。

可見，（支）氣管鏡診療采用利多卡因霧化吸入、環(huán)甲膜穿刺注射或區(qū)域神經(jīng)阻滯等表面麻醉方式的利弊還有待商榷，而總的使用劑量也應相對保守，特別是對于老年、小兒、體弱以及過敏體質(zhì)的人群。

3.2 鎮(zhèn)靜麻醉藥物的選擇目前尚無標準化的（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉用藥方案[26-30]。不同國家和地區(qū)的指南或?qū)＜夜沧R之間鎮(zhèn)靜麻醉用藥的差異較大，但基本上都提到了苯二氮類、阿片類和丙泊酚這3類藥物。

中國CSA專家共識[17]認為（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉方案中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或羥考酮）不可或缺，而與其配伍的鎮(zhèn)靜藥物則可根據(jù)所需的鎮(zhèn)靜深度不同有多種選擇，如咪達唑侖適合各種深度的鎮(zhèn)靜，新藥瑞馬唑侖因起效和失效迅速推薦聯(lián)用于輕、中度鎮(zhèn)靜，右美托咪定或丙泊酚（包括環(huán)泊酚、依托咪酯）可與阿片類聯(lián)用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉。

英國BTS指南[16]推薦聯(lián)合使用短效阿片類藥物（如芬太尼或阿芬太尼）和咪達唑侖，以減少術(shù)中嗆咳和術(shù)后鎮(zhèn)靜，提升患者的耐受性。并且要求使用低濃度（1 mg/mL）和小劑量的咪達唑侖，70歲以下患者不超過5 mg，70歲以上不宜超過2 mg，以防止鎮(zhèn)靜程度過深。丙泊酚的臨床應用效果與咪達唑侖相似，但因其治療窗口狹窄且無特異性拮抗劑，高劑量應用即可導致全麻，故僅限于麻醉醫(yī)師或接受過正式培訓者使用，由此也導致丙泊酚在英國（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的臨床應用遠不如咪達唑侖與芬太尼或阿芬太尼組合。美國ACCP指南[15]基本與英國相似。印度ICS指南[21]認為咪達唑侖或丙泊酚與阿片類藥物合用在改善嗆咳及患者舒適度方面，要優(yōu)于單一藥物的使用，且丙泊酚在鎮(zhèn)靜、舒適度和耐受性方面要優(yōu)于咪達唑侖。印度ICS指南[21]還特別提到具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重藥理學特性的右美托咪定，其優(yōu)點在于即使高劑量給藥也只會引起輕微的呼吸抑制，且血流動力學穩(wěn)定性好。但弊端是需在術(shù)前15～20 min靜脈輸注，并持續(xù)至整個檢查過程，故不適用于用時較短的診斷性（支）氣管鏡檢查。德國GRS指南[18]推薦使用咪達唑侖、丙泊酚或兩者聯(lián)合用藥，并認為丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，使其比較適用于伴有心血管疾病的患者。但不推薦使用阿片類藥物，認為（支）氣管鏡診療期間很少需要鎮(zhèn)痛治療，并且阿片類藥物雖可以減少嗆咳，但就鎮(zhèn)靜效果而言，與其他推薦藥物相比并沒有優(yōu)勢，反而存在呼吸抑制等不良反應。以色列ILATF指南[20]將咪達唑侖、芬太尼或阿芬太尼作為推薦用藥，但認為與單一使用咪達唑侖相比，與阿片類藥物合用的優(yōu)勢尚不確定。

澳大利亞和新西蘭[19]、法國[22]的指南均對（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉持謹慎態(tài)度，但推薦術(shù)前可口服抗焦慮藥（勞拉西泮），并且考慮到其會造成術(shù)中及術(shù)后意識水平的下降，因此僅建議用于高度焦慮的住院患者。

到目前為止，（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉尚無理想或公認的用藥方案（包括術(shù)前用藥），還需要結(jié)合具體的臨床實踐及用藥經(jīng)驗來加以選擇。

4 鎮(zhèn)靜深度及圍術(shù)期監(jiān)測

4.1 鎮(zhèn)靜深度評估常規(guī)（支）氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜深度，英國BTS指南[16]認為清醒鎮(zhèn)靜/中度鎮(zhèn)靜比較合適，即患者可有意識地對口頭指令作出反應，同時維持較好的自主通氣和心血管功能。而介入治療性的（支）氣管鏡操作較復雜，有時就需要麻醉支持下的深度鎮(zhèn)靜。以色列ILATF指南[20]也認為，診斷性的（支）氣管鏡檢查，一般中度鎮(zhèn)靜已經(jīng)足夠。如中度鎮(zhèn)靜仍難以保證鏡檢操作的順利完成，特別是對于復雜的治療性（支）氣管鏡操作（如激光、支氣管擴張、支架置入等），往往需要在麻醉醫(yī)師協(xié)助下實施深度鎮(zhèn)靜。中國CSA專家共識[17]的建議也基本與之相似。澳大利亞和新西蘭TSANZ指南[19]認為多數(shù)（支）氣管鏡診療患者僅需要鎮(zhèn)靜麻醉，而很少需要全麻。但美國ACCP指南[15]則認為，深度鎮(zhèn)靜可損害氣道功能和自主通氣，故不建議用于（支）氣管鏡診療。

盡管對（支）氣管鏡診療所需的鎮(zhèn)靜深度尚存在分歧，但國內(nèi)外絕大多數(shù)的指南和專家共識并未對鎮(zhèn)靜深度評估或監(jiān)測做出具體要求。只有英國BTS指南[16]明確要求有1位護士專門負責監(jiān)測術(shù)中和術(shù)后恢復期的鎮(zhèn)靜水平。印度ICS指南[21]也建議，在整個鏡檢過程中要對所有接受鎮(zhèn)靜麻醉患者的鎮(zhèn)靜深度進行評估。

4.2 圍術(shù)期監(jiān)測對于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉，各個國家和地區(qū)的指南及專家共識均強調(diào)圍術(shù)期監(jiān)測，但具體的監(jiān)測指標及要求略有區(qū)別。中國CSA專家共識[17]明確要求術(shù)中及術(shù)后恢復期常規(guī)監(jiān)測心電、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓和SpO2這4項指標，有條件者可配備呼氣末二氧化碳分壓、動脈血氣和有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測設(shè)備。美國[15]和以色列[20]指南也要求常規(guī)監(jiān)測這4項，并且美國ACCP指南還特別指出，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜者，不管其鎮(zhèn)靜深度如何，均應給予與深度鎮(zhèn)靜相當?shù)谋O(jiān)測及護理。英國[16]、德國[18]、澳大利亞和新西蘭[19]、印度[21]和法國[22]的指南均要求監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓和SpO2，但只有那些已有心臟疾病或嚴重呼吸功能問題的高?；颊卟判枰B續(xù)心電監(jiān)測。英國BTS指南[16]強調(diào)對于深度鎮(zhèn)靜者應給予與全麻相當?shù)谋O(jiān)護級別。另外，德國GRS指南[18]要求（支）氣管鏡診療操作結(jié)束后的恢復期應至少監(jiān)測SpO2，并持續(xù)到患者生命體征穩(wěn)定和定向能力恢復為止。印度ICS指南[21]則要求結(jié)束后的恢復期還應監(jiān)測包括呼吸困難、胸痛、咯血等所有癥狀。

實際上，對于刺激強烈的（支）氣管鏡診療實施鎮(zhèn)靜麻醉期間，實時的鎮(zhèn)靜深度評估和完善的圍術(shù)期監(jiān)測，是防治低氧及循環(huán)并發(fā)癥等風險控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5 供氧及缺氧補救措施

國內(nèi)外的指南或?qū)＜夜沧R均建議對實施鎮(zhèn)靜麻醉的（支）氣管鏡診療患者提供術(shù)中供氧并預防或及時糾正低氧血癥。中國CSA專家共識[17]要求所有患者術(shù)前都要進行充分的去氮給氧，并根據(jù)氣管內(nèi)診療操作難易及肺功能情況給予經(jīng)鼻導管給氧、面罩（包括內(nèi)鏡面罩）通氣或高頻通氣等。期間如發(fā)生呼吸頻率及幅度減少或呼吸暫停致SpO2明顯下降時，建議缺氧補救措施包括暫停操作，提高吸入氧濃度，采用面罩輔助呼吸或控制呼吸（必要時可置入喉罩或氣管內(nèi)插管），待患者呼吸恢復正常，SpO2回升后再繼續(xù)操作。若患者采用苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜，必要時可考慮靜脈給予氟馬西尼拮抗。

其他國家的指南或?qū)＜夜沧R基本與中國相似。但英國BTS指南[16]認為，（支）氣管鏡診療實施鎮(zhèn)靜麻醉過程中的大多數(shù)SpO2降低是暫時的，不需要特殊干預，常規(guī)補充氧氣可以減少低氧血癥的發(fā)生率。而對于氧合持續(xù)顯著下降（SpO2下降＞4%或SpO2＜90%并持續(xù)＞1 min）的患者，則應通過鼻導管或鼻咽管補充氧氣進行補救和糾正。以色列[20]和法國[22]的指南均要求在保持開放的呼吸道和充分的氧供，SpO2至少維持在90%以上，以降低出現(xiàn)嚴重心律失常的風險。但法國SPLF指南[22]特別指出，術(shù)前PaCO2較高的患者，提供氧氣或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑可誘發(fā)高碳酸血癥，需要非常謹慎，嚴重者需要無創(chuàng)通氣或持續(xù)正壓通氣。

因此，國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R一致認為，（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉期間必須高度關(guān)注呼吸抑制問題，并按常規(guī)的緊急氣道管理要求做好應急預案，確保在鎮(zhèn)靜麻醉期間發(fā)生通氣問題時，始終可通過機械通氣輔助設(shè)備來維持患者的氣道通暢和氧氣供應，并維持SpO2在90%以上。

6 小結(jié)

對于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉，雖然目前尚沒有理想或標準的臨床用藥方案和管理模式，但以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)的國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R，總體上基本都認同其有助于提升患者耐受性及滿意度，并強調(diào)不應忽視由此可能引發(fā)的呼吸抑制致低氧或高碳酸血癥等風險。同時，由于已有的循證醫(yī)學證據(jù)有限或考慮的側(cè)重點不同，導致這些指南或?qū)＜夜沧R之間尚存在不少的分歧或爭議，但通過比較分析可以起到較好的互相借鑒或取長補短之功效，并有助于更好地指導臨床實踐。