某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露調(diào)查分析及預(yù)防對(duì)策

高丹

摘要：目的 分析中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，為防控措施提供依據(jù)降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

方法 對(duì)2019年１月-2021年12月3年133名血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員的信息資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果 職業(yè)暴露的主要高發(fā)人群是學(xué)員和護(hù)士，分別占59.4％、20.3%；年齡在26歲以下人員占57.1%；工作年限在3年以內(nèi)的人員占63.9％；暴露地點(diǎn)主要在病房和治療室分別占59.4％、35.3%；病區(qū)以推拿科和康復(fù)科病區(qū)為主；暴露源以四項(xiàng)陰性為主占77.4％；暴露類型主要是針刺傷占90.2％其中針灸針、靜脈穿刺針為針刺傷高危環(huán)節(jié)，分別占44.4％、26.2%；暴露后局部規(guī)范處理為100％，及時(shí)上報(bào)率99.2%。

結(jié)論 建立健全職業(yè)防護(hù)安全教育體系和人力資源的配備是降低中醫(yī)醫(yī)院職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)職業(yè)防護(hù)教育課程，對(duì)在校生進(jìn)行系統(tǒng)地職業(yè)安全防護(hù)及暴露后應(yīng)急處理相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)院科兩級(jí)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室的職業(yè)安全教育和帶教；配足臨床醫(yī)護(hù)技工作人員，特別是要配足護(hù)士；制定規(guī)范的應(yīng)急報(bào)告處置流程；規(guī)范中醫(yī)針刺類、注射和輸液、拔針、醫(yī)療廢物處置等操作規(guī)程；正確使用個(gè)人防護(hù)用品，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；有效預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院；血源性；職業(yè)暴露；危險(xiǎn)因素；預(yù)防對(duì)策

中圖分類號(hào)：R826.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2023）07-0001-03

血源性病原體職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在工作過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染了黏膜或破損的皮膚或被含有病原體的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為血源性傳播疾病患者高度集中的場(chǎng)所，醫(yī)務(wù)人員已成為血源性傳染病暴露的高危人群［1］。為了進(jìn)一步了解某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，采取科學(xué)有效的預(yù)防措施，現(xiàn)對(duì)某中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年12月3年期間的133名血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員的信息資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 某中醫(yī)醫(yī)院兩個(gè)院區(qū)開放床位1253張，在崗職工1590人，選取其中一個(gè)院區(qū)，設(shè)有推拿科、康復(fù)科、急診科（含ICU）、骨科、外科、肛腸科、疼痛科、婦科、耳鼻喉科、眼科、中醫(yī)藥健康服務(wù)中心、治未病中心、內(nèi)科、風(fēng)濕科、腦病科、腫瘤科、麻醉科、口腔科、胃腸鏡室、檢驗(yàn)科等共計(jì)23個(gè)臨床醫(yī)技科室。2019年1月—2021年12月上報(bào)至醫(yī)院感染管理辦公室的職業(yè)暴露情況登記表。

1.2 方法 采取回顧性調(diào)查，對(duì)133名發(fā)生職業(yè)暴露的職業(yè)類別、年齡、工齡、暴露類型、暴露地點(diǎn)、暴露源、發(fā)生暴露后處理包括局部是否規(guī)范處置及是否及時(shí)上報(bào)、處理、跟蹤監(jiān)測(cè)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 暴露人員職業(yè)類別、工齡及年齡分布情況 暴露人群的職業(yè)主要為學(xué)員79人共占59.4％（規(guī)培生34人、實(shí)習(xí)護(hù)士21人、實(shí)習(xí)醫(yī)生11人、見習(xí)護(hù)士4人、進(jìn)修醫(yī)生4人、實(shí)習(xí)技師3人、進(jìn)修護(hù)士2人）；其次是在職護(hù)士27人占20.3%。在暴露人群中，工齡≤3年85人占63.9％，工齡>3年48人占36.1％。年齡≤26歲76人占57.1％，年齡27～30歲28人占21.1％，年齡>30歲29人占21.8％。見表1。

2.2 職業(yè)暴露類型 針刺傷120例占90.2％；黏膜暴露9例占6.8％；其他4例占3％。見表2。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生的科室及發(fā)生的地點(diǎn) 暴露發(fā)生的科室以推拿、康復(fù)病區(qū)為主分別為23例占17.3％、22例占16.5％；急診科（含ICU）20例占15％；婦科耳鼻喉科眼科病區(qū)18例占13.5％；骨科外科病區(qū)14例占10.5％。暴露發(fā)生地點(diǎn)主要在病房有79例占59.4％，其次為綜合治療室47例占35.3％。見表3。

2.4 暴露源情況 暴露源以人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體等四項(xiàng)陰性為主，共103例占77.4％；四項(xiàng)不明11例占8.3％；乙型肝炎病毒12例占9％；丙型肝炎病毒2例占1.5％；梅毒螺旋體5例占3.8％。見表4。

2.5 暴露后局部處理情況 120名針刺傷職業(yè)暴露者，均能立即自行或在本院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，對(duì)傷口由近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行輕輕擠壓、同時(shí)用洗手液在流動(dòng)水下沖洗后用乙醇或碘伏消毒；9名黏膜暴露者均立即對(duì)暴露黏膜進(jìn)行了流動(dòng)水下徹底沖洗；其它4名暴露者也立即進(jìn)行了相應(yīng)的皂液流動(dòng)水下沖洗后用乙醇或碘伏消毒等局部規(guī)范處理；局部處理正確率100%。

2.6 暴露后上報(bào)和處置情況 132名暴露者均能通過電話或企業(yè)微信報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感控辦，并在感控辦工作人員指導(dǎo)下按照“本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急報(bào)告處置流程進(jìn)行處置”。

2.7 暴露后處理和跟蹤監(jiān)測(cè)情況 12名乙型肝炎暴露者查乙型肝炎二對(duì)半抗體（+），其中5名抗體數(shù)值較低者，給予注射乙型肝炎免疫球蛋白。 11名四項(xiàng)不明暴露者，10名查乙型肝炎二對(duì)半抗體（+），其中3名抗體數(shù)值較低者，給予注射乙型肝炎免疫球蛋白；１名乙型肝炎二對(duì)半抗體（-）者給予采取主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫；11名暴露者經(jīng)HIV感染專家評(píng)估，感染風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)需預(yù)防性用藥。5名梅毒暴露者每周注射芐星青霉素1次，連續(xù)注射３周預(yù)防性用藥。２名丙型肝炎暴露者，定期檢測(cè)丙型肝炎病毒抗體。以上30名暴露者經(jīng)按規(guī)范定期抽血監(jiān)測(cè)跟蹤隨訪，無(wú)暴露后血源性病原體感染發(fā)生。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特點(diǎn)

3.1.1 職業(yè)暴露高發(fā)人群 結(jié)果顯示學(xué)員、護(hù)士、年齡<26歲、工作年限≤3年，是職業(yè)暴露的高發(fā)人群，并且年齡和工作年限都與血源性職業(yè)暴露呈負(fù)相關(guān)，結(jié)果一致［2］。由于目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未設(shè)立針對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)防護(hù)的課程［3］；另一方面學(xué)員處于從學(xué)校走向社會(huì)的過渡時(shí)期，缺乏相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，操作技能不嫻熟，自我防護(hù)意識(shí)薄弱，加之部分帶教老師“放手又放眼”未及時(shí)指導(dǎo)提醒，學(xué)員違反操作規(guī)程所致。臨床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，特別是護(hù)士人力資源不足，減員將會(huì)增加近50%的針刺傷害［4］。低年資醫(yī)務(wù)人員因工作年限短、工作經(jīng)驗(yàn)不足、又承擔(dān)著較多的醫(yī)療工作任務(wù)，頻繁接觸暴露源，對(duì)職業(yè)防護(hù)意識(shí)不足，與相關(guān)研究結(jié)果一致［5-6］。導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生率較高。

3.1.2 職業(yè)暴露類型 主要為針刺傷，刺傷環(huán)節(jié)中針灸針扎針、拔針過程中導(dǎo)致的職業(yè)暴露發(fā)生次數(shù)最多占44.4%。其次，靜脈輸液穿刺、拔針也是造成針刺傷的主要環(huán)節(jié)占26.2%。另外，雙手回套針帽造成針刺傷占9%。注射針頭刺傷占8.3%。因此，規(guī)范中醫(yī)針刺類技術(shù)和輸液、注射、拔針、回套針帽等操作規(guī)程，禁止違規(guī)操作，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是預(yù)防血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵。

3.1.3 職業(yè)暴露發(fā)生的科室和地點(diǎn) 以中醫(yī)院收治病種、廣泛運(yùn)用中醫(yī)針刺類技術(shù)開展中醫(yī)特色治療和急危重癥穿刺插管操作居多的推拿、康復(fù)、急診（含ICU）病區(qū)為主。其次為婦科耳鼻喉科眼科病區(qū)、骨科外科病區(qū)、風(fēng)濕科疼痛科病區(qū)。暴露發(fā)生地點(diǎn)主要在病房和綜合治療室，是亟待整改和培訓(xùn)的場(chǎng)所［6］。

3.1.4 日常管理效果 根據(jù)暴露后局部能規(guī)范處理、及時(shí)上報(bào)和處置、跟蹤監(jiān)測(cè)等結(jié)果，說明醫(yī)院日常職業(yè)暴露管理和培訓(xùn)工作做的較好到位。

3.2 預(yù)防對(duì)策

3.2.1 高校開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程 由于我國(guó)在職業(yè)防護(hù)教育的實(shí)施上，存在間歇期［7］。迄今為止，我國(guó)對(duì)職業(yè)防護(hù)課程的研究還處于摸索階段，大部分院校未開設(shè)職業(yè)防護(hù)相關(guān)課程，也無(wú)相應(yīng)的專業(yè)教材［8］?，F(xiàn)階段，我國(guó)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)大多來(lái)源于護(hù)理學(xué)課程中某些章節(jié)的學(xué)習(xí)或是專題講座，教學(xué)內(nèi)容零星散亂，缺乏系統(tǒng)性和完整性，理論與實(shí)踐脫節(jié)［9］。 任曉冉等［8］的研究顯示，64.2%～78.0%的護(hù)生所在院校未進(jìn)行職業(yè)防護(hù)相關(guān)教育。而國(guó)外研究報(bào)道，護(hù)生在第一學(xué)年便開始學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護(hù)及暴露后應(yīng)急處理的相關(guān)內(nèi)容［10-11］。從以上數(shù)據(jù)可見我國(guó)醫(yī)學(xué)生普遍存在職業(yè)防護(hù)教育不足，職業(yè)防護(hù)知識(shí)薄弱現(xiàn)象。職業(yè)防護(hù)教育是降低職業(yè)暴露的重要措施［12］，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程并納入必修課程，以醫(yī)教融合的思路開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程，以最貼近臨床的視角構(gòu)建課程，使教學(xué)與臨床無(wú)縫對(duì)接，促使學(xué)生掌握臨床真實(shí)情景中的職業(yè)防護(hù)方法［9］。實(shí)習(xí)前還應(yīng)在模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培訓(xùn)、考試合格方能進(jìn)入醫(yī)院開始臨床實(shí)習(xí)。通過醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在校職業(yè)防護(hù)教育，可強(qiáng)化防護(hù)意識(shí)，促進(jìn)防護(hù)行為的養(yǎng)成，有效提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能水平，降低醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和帶教 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員是職業(yè)暴露的高危人群，尤其是學(xué)員、新進(jìn)員工、臨床護(hù)士、工齡≤3年的人員是職業(yè)暴露的高發(fā)人群，也是職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)的重點(diǎn)人群。應(yīng)建立多部門、多層次的院科二級(jí)培訓(xùn)模式和重視科室?guī)Ы坦ぷ?。院?jí)培訓(xùn)：由醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)全院?jiǎn)T工和學(xué)員、新進(jìn)員工崗前培訓(xùn)及外包公司負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)；護(hù)理部負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)護(hù)士、見習(xí)護(hù)士崗前培訓(xùn)和臨床護(hù)士的強(qiáng)化培訓(xùn)；后勤負(fù)責(zé)工勤人員培訓(xùn)，外包公司負(fù)責(zé)保潔員、保安人員培訓(xùn)?？萍?jí)培訓(xùn)和帶教：由各科室?guī)Ы汤蠋熀透锌蒯t(yī)生（護(hù)士）負(fù)責(zé)，對(duì)每批新進(jìn)學(xué)員、新進(jìn)員工進(jìn)行?？坡殬I(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，帶教中老師強(qiáng)調(diào)與科室相關(guān)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及職業(yè)防護(hù)措施，并在日常診療護(hù)理工作中不斷提醒、督促、提高學(xué)員的自我防護(hù)意識(shí)；對(duì)科室開展的新業(yè)務(wù)有可能發(fā)生職業(yè)暴露的情況，應(yīng)給予全科人員提醒并針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)形式采用PPT講座和現(xiàn)場(chǎng)演示，每年至少開展一次全員《本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急報(bào)告處置流程》和職業(yè)安全操作規(guī)程及相關(guān)預(yù)防措施等的培訓(xùn)，要求人人知曉應(yīng)急報(bào)告處置流程、了解職業(yè)暴露潛在危害、掌握并自覺遵守安全操作規(guī)程。每年開展院、科二級(jí)職業(yè)暴露演練。從而提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和技能水平。

3.2.3 合理配置人力資源 合理增加醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)士的人員配置，讓醫(yī)務(wù)人員有充足時(shí)間完成操作，避免長(zhǎng)期超負(fù)荷工作和緊張的工作氛圍，避免醫(yī)務(wù)人員在身心疲憊的情況下精力不集中導(dǎo)致忙中誤傷。

3.2.4 加強(qiáng)防范管理 感控辦按照國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》結(jié)合本院實(shí)際制定《本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急報(bào)告處置流程》，發(fā)放到各工作場(chǎng)所，要求人人知曉掌握，使職業(yè)暴露者能在最短的時(shí)間內(nèi)得到科學(xué)、合理、有效的預(yù)防用藥，避免感染血源性疾病的危害。做到凡是有職業(yè)暴露感控辦必了解暴露過程、給予人文關(guān)懷、上門服務(wù)、指導(dǎo)處置、登記建檔。針對(duì)血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵高危環(huán)節(jié)規(guī)范中醫(yī)針刺類、靜脈輸液、注射、拔針等安全操作規(guī)程，禁止不推治療車不配齊診療用具就到病人床旁做治療、拔針等操作。定期到各工作場(chǎng)所督查、指導(dǎo)防護(hù)工作，針對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生和處置及后續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)隨訪工作中存在的問題，及時(shí)與發(fā)生科室溝通、共同分析、采取行之有效的措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)或培訓(xùn)，營(yíng)造安全的氛圍。

3.2.5 落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際規(guī)范病房和綜合治療室布局，合理安置病人，使用適宜的個(gè)人防護(hù)用品，遵守操作規(guī)程，規(guī)范利器盒的高度和放置位置，正確處置醫(yī)療廢物，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.6 預(yù)防接種 所有臨床醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員和學(xué)員及保潔員、保安人員都應(yīng)接種乙型肝炎病毒疫苗，定期監(jiān)測(cè)乙型肝炎二對(duì)半抗體數(shù)值情況，酌情給予加強(qiáng)接種疫苗。

醫(yī)院是病人聚集、疾病傳播高風(fēng)險(xiǎn)的公共場(chǎng)所，血源性職業(yè)暴露是可防可控的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)“讓標(biāo)準(zhǔn)成為習(xí)慣，讓習(xí)慣符合標(biāo)準(zhǔn)”的理念貫穿到日常工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，科學(xué)預(yù)防職業(yè)暴露，有效預(yù)防和控制職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員安全，更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2022-11-01）