低分子量肝素對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防價(jià)值

吳崇才，林鴻彪，吳清強(qiáng)

?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院普通外科，海南 ?？?571100

膽囊疾病是常見的腹部外科疾病，特別是膽囊結(jié)石、急性膽囊炎和慢性膽囊炎[1]。雖然部分患者經(jīng)過保守治療可以緩解或治愈，但相當(dāng)數(shù)量的患者需要通過手術(shù)切除膽囊才能徹底治愈[2]。既往切除膽囊需要進(jìn)行開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟并廣泛應(yīng)用于臨床的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[3-5]。腹腔鏡手術(shù)可分為氣腹輔助手術(shù)和免氣腹手術(shù)，但臨床中仍以氣腹輔助手術(shù)為主[6-7]。當(dāng)腹腔內(nèi)充入氣體后，腹腔內(nèi)壓力明顯升高，因動(dòng)脈壓力較高，氣腹對腹腔內(nèi)穿行的動(dòng)脈系統(tǒng)的影響較小，但靜脈系統(tǒng)壓力較低，極易受到氣腹的影響，導(dǎo)致手術(shù)期間和術(shù)后短時(shí)間內(nèi)下腔靜脈及分支靜脈的血液回流減慢、受阻，部分患者可能由于血液淤滯而形成血栓[8-9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可增加患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。目前，DVT通常特指下肢DVT，與肺栓塞（pulmonary embolism，PE）統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥[13-15]。目前，DVT 受到臨床醫(yī)師和研究者的重視，主要原因在于其可進(jìn)一步進(jìn)展為急性PE，而急性PE可導(dǎo)致患者住院期間迅速出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，嚴(yán)重者可于短時(shí)間內(nèi)死亡[16-17]，因此，積極預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要意義，其預(yù)防措施主要包括物理預(yù)防和藥物預(yù)防，其中，物理預(yù)防主要是通過重力作用、組織擠壓作用來促進(jìn)靜脈血液回流[18-19]。藥物預(yù)防主要通過使用抗凝藥物和抗血小板藥物降低血液凝血傾向，預(yù)防血栓形成[20-21]。本研究探討了低分子量肝素對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后DVT形成的預(yù)防價(jià)值，旨在為臨床預(yù)防DVT提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年12月于海口市第四人民醫(yī)院住院進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18歲以上；（2）單純行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；（3）術(shù)前未發(fā)生下肢DVT；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并下肢創(chuàng)傷；（3）下肢偏癱；（4）3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過下肢手術(shù)；（5）存在凝血功能異常；（6）術(shù)后未檢測D-二聚體。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入98例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，并根據(jù)術(shù)后是否使用低分子量肝素將患者分為肝素組（n=45）和對照組（n=53）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、高血壓情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)后干預(yù)方法

鼓勵(lì)患者術(shù)后均早期進(jìn)行床上肢體活動(dòng)、床邊活動(dòng)。對于活動(dòng)能力較差的患者定時(shí)翻身、拍背，協(xié)助患者在床上進(jìn)行被動(dòng)的下肢活動(dòng)。術(shù)后12 h 后，若確定無活動(dòng)性出血，對肝素組患者皮下注射低分子量肝素，每次4000單位，每日1次，直至出院。

1.3 DVT 的診斷

所有患者于出院前均檢測D-二聚體水平，篩查是否存在DVT。若D-二聚體水平高于正常值范圍的上限（500 μg/L），則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，DVT的超聲表現(xiàn)如下：靜脈管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲呈條索狀附于血管壁或呈團(tuán)塊狀充滿管腔；實(shí)性回聲處的彩色血流信號中斷或明顯變細(xì)；實(shí)性回聲處遠(yuǎn)端血管的管腔相對擴(kuò)張[22]。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

所有數(shù)據(jù)均來自電子病歷，收集所有患者的術(shù)前臨床特征，包括年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、既往病史、體重指數(shù)、血壓、血常規(guī)檢測結(jié)果、肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血功能等，并收集術(shù)后住院期間復(fù)查的凝血功能、D-二聚體水平檢測結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果。比較兩組患者術(shù)后住院期間DVT相關(guān)指標(biāo)，包括DVT的發(fā)生率、D-二聚體水平、凝血功能指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)情況的比較

兩組患者的膽囊疾病分布情況、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)情況的比較

2.2 術(shù)后住院期間DVT 相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后住院期間，在98例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者中，共12例患者發(fā)生了DVT，其中，肝素組患者的DVT發(fā)生率為4.4%（2/45），低于對照組患者的18.9%（10/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝素組患者D-二聚體水平升高的比例為8.9%（4/45），低于對照組患者的26.4%（14/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。兩組患者術(shù)后住院期間均未發(fā)生明顯出血的現(xiàn)象。

表3 兩組患者術(shù)后住院期間DVT相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、療效確切、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)成為膽囊手術(shù)的常規(guī)選擇，然而，術(shù)后患者DVT的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后采用低分子量肝素進(jìn)行預(yù)防不僅可以顯著降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后DVT 的發(fā)生率，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外，住院期間使用低分子量肝素較為方便，出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。

腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率在不同研究中的差異較大。劉進(jìn)宇等[23]的研究比較了腹腔鏡手術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)37.5%（15/40）。王干梅和沈亞奇[24]的研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率為12.3%（26/211）。印李雅等[25]的研究觀察了腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力體位及時(shí)間對下肢深靜脈血流速度的影響，結(jié)果顯示，在腹腔鏡手術(shù)過程中，氣腹壓力過高、氣腹維持時(shí)間延長與下肢深靜脈血流速度的降低有關(guān)。目前，針對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后住院期間DVT發(fā)生情況的相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，在98例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者中，共12例患者發(fā)生DVT，其中，對照組患者DVT的發(fā)生率高達(dá)18.9%（10/53），而肝素組患者的DVT發(fā)生率為4.4%（2/45），提示低分子量肝素能夠較好地降低患者DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。很多下肢DVT患者通常無明顯的臨床表現(xiàn)，直到血栓完全堵塞血管，導(dǎo)致血液長時(shí)間回流受阻，才逐漸出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等表現(xiàn)，個(gè)別患者以急性肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。若按照臨床表現(xiàn)進(jìn)行DVT的篩查，勢必會(huì)導(dǎo)致部分患者被漏診，而D-二聚體是較為敏感的血栓形成指標(biāo)，但特異度相對較低[26]，因此，本研究中D-二聚體水平升高的部分患者并沒有檢查出DVT。

臨床中，采用物理的方法預(yù)防DVT需要投入較大的人力，患者難以堅(jiān)持按時(shí)進(jìn)行肢體活動(dòng)，家屬或護(hù)理人員也無法對患者的下肢肌肉組織進(jìn)行長時(shí)間的按摩，而間歇性氣壓治療通常只能維持較短的時(shí)間，無法覆蓋全天，特別是夜間。采用低分子量肝素治療則可以獲得持續(xù)的治療效果，在臨床中易于實(shí)施。有研究證實(shí)，采用低分子量肝素治療可顯著降低患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。隋松濤等[27]的研究分析了低劑量低分子肝素鈣在老年腦出血患者下肢DVT預(yù)防中的作用，將50例老年腦出血患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組25例，結(jié)果顯示，觀察組患者均未發(fā)生下肢DVT，而對照組中有4例患者發(fā)生了下肢DVT。宋江濤和陳嘉聯(lián)[28]的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱外科術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生率僅為3.3%（3/90），與本研究的結(jié)果類似。

綜上所述，低分子量肝素對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后DVT的發(fā)生具有較好的預(yù)防價(jià)值，安全性較高，值得臨床推廣，同時(shí)建議臨床考慮采用D-二聚體篩查腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生情況。