急慢性腸系膜缺血患者31例臨床分析

張永波，于海濱，李 林

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院急救中心，北京 101201

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101201

腸系膜缺血的病因復(fù)雜、多樣，主要包括腸系膜動脈粥樣硬化、血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血等，最終造成腸道供血障礙，不能滿足自身代謝的需要，導(dǎo)致腸壁缺血、損傷甚至壞死，出現(xiàn)腸道消化功能下降、運(yùn)動障礙等臨床綜合征[1-3]。通常腸系膜缺血患者的初始癥狀和體征均不明顯，臨床表現(xiàn)與腸梗阻、闌尾炎等疾病相似，但疾病進(jìn)展的速度較快，容易合并多種并發(fā)癥，若延誤最佳治療時機(jī)，患者的預(yù)后較差，病死率可高達(dá)70%[4-6]。隨著人口老齡化的加劇，腸系膜缺血的患病率也不斷升高，若發(fā)生繼發(fā)性腸壞死，未經(jīng)治療的患者的病死率可上升至90%以上[7-8]。盡早識別與診斷腸系膜缺血并進(jìn)行積極干預(yù)能夠很大程度上改善患者的預(yù)后，降低病死率。本研究通過分析由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的31例急慢性腸系膜缺血患者的臨床資料，探討并總結(jié)其臨床癥狀和影像學(xué)特征，以期為該病的早期診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年12月由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的急慢性腸系膜缺血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 所有患者均確診為急慢性腸系膜缺血；（2）年齡為18～75歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊；（2）惡性腫瘤已侵犯腸管。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入31例急慢性腸系膜缺血患者，其中，男性17例，女性14例；年齡25～74歲，平均（46.83±6.67）歲；病程為8 h～31 d；男性17例，女性14例；年齡＜60歲16例，年齡≥60歲15例；吸煙史9例；酗酒史3例；腹部手術(shù)史15例；合并癥：高血壓10例，糖尿病6例，冠心病6例，腦血管疾病5例，高脂血癥7例，慢性阻塞性肺疾病2例，胰腺炎3例，便秘2例，心房顫動7例。

1.2 檢查方法

采集所有患者靜脈血樣，應(yīng)用全自動血液分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清中D-二聚體水平、血常規(guī)。囑患者取平臥位，采用計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）極速掃描平臺進(jìn)行檢查，CT 平掃圖像直接判讀，計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）圖像則依次完成去骨、血管提取與三維重建步驟，根據(jù)血管名稱自動命名對其栓塞情況及累及范圍進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)檢索獲得所有患者的臨床資料，包括一般資料、既往病史、臨床癥狀等，并收集所有患者的相關(guān)輔助檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、便常規(guī)、潛血、血漿D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和腹部X線、腹部計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、增強(qiáng)CT、腹部計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學(xué)檢查結(jié)果。分析急慢性腸系膜缺血患者的臨床特征和影像學(xué)特征。當(dāng)B超下影像學(xué)特征符合腸系膜缺血的診斷則判斷為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

31例腸系膜缺血患者中，腹痛31例，腹脹31例，腹瀉7例，便血11例，惡心、嘔吐21例，發(fā)熱5例，腸鳴音減弱10例，腸鳴音亢進(jìn)4例，排氣、排便停止5例，叩診有移動性濁音3例，存在腹膜刺激征5例。實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高23例，血漿D-二聚體水平升高27例。

2.2 影像學(xué)特征

31例腸系膜缺血患者均行腹部X 線檢查，其中，15例患者出現(xiàn)腸梗阻伴腸積氣。所有患者均行腹部B 超檢查，陽性率為64.51%（20/31）；20例患者行腹部CT 檢查，陽性率為50.00%（10/20）；7例患者行增強(qiáng)CT 檢查，陽性率為42.85%（3/7）；10例患者行腹部CTA 檢查，陽性率為100%（10/10）；5例患者行DSA 檢查，陽性率為100%（5/5）。

3 討論

早在20世紀(jì)90年代，腸系膜缺血的概念已經(jīng)存在，當(dāng)時歐美國家腸系膜缺血患者的住院率約為1‰，但病死率較高，受當(dāng)時醫(yī)療水平的限制，大部分腸系膜缺血患者確診時腸壁已經(jīng)發(fā)生不可逆性壞死，只能通過手術(shù)切除壞死的腸組織，即便成功保留了部分功能正常的腸段，也會伴隨較為嚴(yán)重的腸道后遺癥[9-12]。

腸系膜缺血患者無論是由于何種病因?qū)е碌哪c壁缺血性損傷，最終均會導(dǎo)致一過性的腸道活動障礙，嚴(yán)重者會出現(xiàn)透壁性壞死[13-14]。部分腸系膜缺血患者會出現(xiàn)比較典型的上腹部或臍周疼痛的臨床表現(xiàn)，還會伴隨惡心、嘔吐等癥狀，并出現(xiàn)腹膜炎的典型體征。此外，有臨床研究表明，25%的急性腸系膜上動脈缺血患者會出現(xiàn)暗紅色血便[15]。腸系膜缺血患者多存在心血管疾病史及肢體動靜脈血栓或器官栓塞等凝血功能異常的病史[16-17]。本研究結(jié)果顯示，不同急慢性腸系膜缺血患者的性別、年齡方面無明顯特異性，部分患者有吸煙史，大部分患者有高脂血癥、高血壓病及心房顫動等病史和腹部外科手術(shù)史。急性腸系膜缺血屬于急腹癥之一，病勢急，易與其他疾病混淆[18]，因此，臨床醫(yī)師能否及時做出診斷并予以積極有效的治療與急性腸系膜缺血患者的預(yù)后密切相關(guān)。有研究表明，若急性腸系膜缺血患者于發(fā)病后6小時內(nèi)獲得準(zhǔn)確診斷并給予有效治療，病死率為10%左右；若急性腸系膜缺血患者于發(fā)病后6～12小時獲得準(zhǔn)確診斷并給予有效治療，病死率則增加至50%左右；若患者于發(fā)病后12～24 h 獲得準(zhǔn)確診斷并給予有效治療，病死率可高達(dá)80%[19-20]。急性腸系膜缺血患者的繼發(fā)性腸壞死不易被臨床醫(yī)師識別，當(dāng)出現(xiàn)急腹癥等典型癥狀和體征時，通常早已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死，若錯過最佳手術(shù)時機(jī)則可造成短腸綜合征等嚴(yán)重的臨床后果，影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。

慢性腸系膜缺血常被稱為腸型心絞痛，臨床以反復(fù)發(fā)作的進(jìn)餐后腹痛為典型臨床表現(xiàn)，疼痛通常在進(jìn)餐后不久出現(xiàn)，持續(xù)1～2 個小時，分析原因?yàn)檫M(jìn)食后腸系膜周圍組織和臟器的供血量升高，造成腸壁組織供血相對減少。慢性腸系膜缺血患者也會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及便血等非典型癥狀，部分患者由于餐后腹痛導(dǎo)致懼食，從而引起體重下降等。慢性腸系膜缺血患者通常會合并周圍血管或冠狀動脈粥樣硬化疾病[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，31例腸系膜缺血患者均出現(xiàn)了不同程度的腹痛、腹脹，大部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，并伴隨出現(xiàn)腹瀉、便血、發(fā)熱、腸鳴音減弱或亢進(jìn)、排氣排便停止、叩診有移動性濁音及腹膜刺激征等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果顯示，大部分患者的血漿D-二聚體水平和白細(xì)胞計數(shù)升高。

腸壁壞死是影響腸系膜缺血患者預(yù)后情況的重要因素，因此，通過臨床治療進(jìn)行有效干預(yù)，恢復(fù)腸道的血流灌注，及時緩解腸壁缺血是治療腸系膜缺血的重要目標(biāo)，而腸道血運(yùn)重建是腸系膜缺血治療的關(guān)鍵。腸系膜缺血患者的診斷與治療需要院前急救、急診科、消化外科、血管外科和介入科等學(xué)科共同協(xié)作，在腸道發(fā)生不可逆性損傷之前，提高臨床警惕性，輔以高特異度的檢查手段，從而對急慢性腸系膜缺血做出更加及時、準(zhǔn)確的診斷。本研究結(jié)果顯示，31例腸系膜缺血患者均進(jìn)行了腹部X線檢查，其中，15例患者出現(xiàn)了腸梗阻伴腸積氣。所有患者均進(jìn)行了腹部B超檢查，陽性率為64.51%（20/31）；其中20例患者進(jìn)行了腹部CT檢查，陽性率為50.00%（10/20），表明腹部B超和腹部CT具有一定的診斷價值，但尚無法作為腸系膜缺血診斷的首選方法或金標(biāo)準(zhǔn)；7例患者行增強(qiáng)CT檢查，陽性率為42.85%（3/7），提示增強(qiáng)CT對腸系膜缺血的診斷靈敏度不高；10例患者進(jìn)行了腹部CTA檢查，陽性率為100%（10/10）；5例患者行DSA檢查，陽性率為100%（5/5），提示腹部CTA和DSA可以作為臨床診斷腸系膜缺血的首選檢查方法。

綜上所述，雖然急慢性腸系膜缺血的臨床特點(diǎn)較為突出，但不具有典型的臨床表現(xiàn)，不同的檢查手段對該病的診斷價值也不同，其中，CTA和DSA對腸系膜缺血的診斷價值較高，通過CTA檢查能夠明確病變血管的位置、栓塞情況及受累規(guī)模，臨床上可作為首選檢查方法。此外， D-二聚體水平升高可能是急慢性腸系膜缺血的易患因素，對其早期診斷具有重要的作用。