中西醫(yī)結(jié)合治療血栓性淺靜脈炎的研究進展

柯成耀，劉潤眾，蔣依婷，何春水

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610075

血栓性靜脈炎一直被認(rèn)為是一種良性的自限性疾病，是淺靜脈血栓形成（superficial vein thrombosis，SVT）伴血管壁急性炎癥的疾病，根據(jù)病變部位的不同可分為血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）和血栓性深靜脈炎。大部分STP發(fā)生于四肢，還會出現(xiàn)于胸壁、會陰等其他特殊部位。血栓性靜脈炎的臨床癥狀主要為疼痛、皮膚灼熱感、皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)或索狀物，多由受累靜脈血液回流障礙，血栓刺激致靜脈壁和周圍組織的炎癥所致[1]。部分患者可能還會出現(xiàn)色素沉著、腫脹等局部癥狀，以及發(fā)燒、頭痛等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[2-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，STP 的發(fā)病率為3%～11%，若治療不積極，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，12%～44%的STP患者可發(fā)生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），6%～14%的SVT 患 者 可 伴 有DVT，20%～33%的SVT 患者出現(xiàn)無癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），2%～13%的SVT 患者出現(xiàn)癥狀性PE，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[5]，因此，STP 的治療不僅要側(cè)重緩解其臨床癥狀，更應(yīng)重視其并發(fā)癥的防治[6-7]。中醫(yī)稱周圍血管為“筋脈”“脈管”，故將周圍血管疾病統(tǒng)稱為“脈管病”，STP的中醫(yī)病名為“青蛇毒”“黃鰍癰”“惡脈”等，多由濕邪為患，與熱蘊結(jié)，與寒凝滯，與內(nèi)濕相合，困脾生痰，乃病之標(biāo)；經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本。濕熱蘊結(jié)、寒濕凝滯、痰濁瘀阻、脾虛失運、外傷血脈等因素致使氣血運行不暢，留滯脈中而發(fā)病[8]。本研究對中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療STP的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)?學(xué)

1.1 病因病機

清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》記載：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗血凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣?！薄端貑枴づe痛論》記載：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也，寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也?！北砻餍皻馇忠u人體致使脈絡(luò)踡急、痛不可按，內(nèi)有所感，外有所應(yīng)。吳謙的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“此證生在小腿肚里側(cè)，疼痛硬腫……”，表明濕熱下注，聚結(jié)脈絡(luò)而為病?！夺樉募滓医?jīng)·經(jīng)絡(luò)受病》記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛。”表明邪氣由淺入深入侵人體，導(dǎo)致機體出現(xiàn)毛發(fā)豎起、森然寒栗、皮膚覺痛的癥狀。

1.2 診斷及鑒別診斷

初期（急性期）于淺層脈絡(luò)出現(xiàn)條索狀柱，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，觸之較硬，捫之發(fā)熱，按之疼痛明顯，肢體沉重，一般無全身癥狀。后期（慢性期）患處遺留下條索狀物，呈黃褐色，按之如弓弦，壓之可出現(xiàn)疼痛感或結(jié)節(jié)潰破形成臁瘡。同時，該疾病當(dāng)與急性丹毒、癰、瓜藤纏等疾病相鑒別。

1.3 治療

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“血實宜決之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥笆杵錃庋?，令其條達，而致和平。”因此，活血化瘀是周圍血管疾病總的治則。STP的中醫(yī)治療方法包括內(nèi)治法（湯劑、丸藥）、外治法（熏洗、外敷）、針灸刺絡(luò)放血療法等，臨床療效顯著，副作用少。

1.3.1 內(nèi)治法

王大偉等[9]的研究同時采用以清絡(luò)通脈飲、活血祛瘀飲、活血消腫散等中醫(yī)藥為主的中醫(yī)序貫療法治療濕熱瘀結(jié)型STP，療效確切。張志[10]的研究提出脈絡(luò)舒通丸對下肢STP患者患肢皮膚紅腫、肢體疼痛及淺表脈絡(luò)條索狀等癥狀的改善效果明顯，提高了臨床治療效果。吳章和吳玉泉[11]的研究分析了46例四肢急性STP患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)口服復(fù)方五味消毒飲和桃紅四物湯取得了較好的療效，不僅具有軟堅散結(jié)的功效，減輕了疼痛，消退了皮膚紅腫，還明顯縮短了病程。高利權(quán)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，康脈Ⅱ號膠囊聯(lián)合蓬子菜浸出液塌漬治療能夠明顯改善血栓性靜脈炎患者的局部癥狀及體征，有效降低血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6水平，調(diào)節(jié)凝血功能，改善血液高凝狀態(tài)，無明顯的毒副作用，臨床療效確切，安全性較高。張雪輝等[2]的研究將脈絡(luò)舒通丸與低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用于治療下肢STP，效果較好，其作用機制是化瘀通絡(luò)，改善血液循環(huán)和血流變學(xué)指標(biāo)，從而抑制血栓的形成及發(fā)展。李建鵬等[13]的研究運用舒脈活化丸結(jié)合地奧司明治療STP，結(jié)果顯示，患者的中醫(yī)臨床癥狀（紅腫熱痛、條索狀物、硬結(jié)節(jié)、色素沉著、舌暗紅、苔薄黃膩）、實驗室指標(biāo)[IL-6水平、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平、血漿黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度]均優(yōu)于對照組患者，平均治愈時間短于對照組患者（P＜0.05）。

1.3.2 內(nèi)外合治

陳尚忠和陳吉昌[14]的研究采用純中藥將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合治療STP，其中，先使用槐枝蔥椒煎湯外洗，然后外敷自擬槐枝膏，若病情較重或范圍較廣，則配合自擬中藥惡腸湯，效果良好。在蔡俊剛等[15]的研究中，治療組患者采取中藥綜合治療（苦碟子注射液靜脈滴注、活血涼血飲口服、新芙蓉膏外敷），對照組患者采取西藥綜合治療（曲可蘆丁靜脈滴注、地奧司明口服、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂），結(jié)果顯示，治療組患者的臨床治愈率明顯高于對照組患者，平均治愈時間明顯短于對照組患者（P＜0.01）。中藥綜合治療下肢STP療效滿意，見效快。張允申等[16]的研究將內(nèi)服加味四妙湯與局部外敷芙黃膏聯(lián)合用于治療STP，具有清熱解毒、消腫止痛的功效，與硫酸鎂外敷治療相比，治愈率明顯提高，治療時間縮短，臨床應(yīng)用安全、方便、高效，值得臨床推廣。

1.3.3 外治法

中藥外敷、針刺、艾灸和拔罐均是臨床常用的中醫(yī)外治法，臨床應(yīng)用較為廣泛，具有簡便、安全、療效確切的特點。

中藥外敷：王玉濤等[5]的研究發(fā)現(xiàn)消炎膏可通過調(diào)控多靶點、多通路從而發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)和保護內(nèi)皮細(xì)胞等藥理作用，對STP具有較好的治療效果。Li等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-1α、IL-6等炎癥因子具有致病作用，核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）可促進細(xì)胞凋亡；靜脈炎軟膏既可以降低炎癥因子水平，同時也可上調(diào)STP人NF-κB p65和蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）基因的表達，從而起到治療的作用。靜脈炎軟膏具有攜帶方便、操作方便、質(zhì)量可控、起效時間長、副作用少、患者依從性高等優(yōu)點。魏世鴻等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，金黃散治療輸液所致的靜脈炎具有較高的臨床治愈率，費用低，毒副作用小，臨床應(yīng)用價值較高。

針刺：劉秀芬等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉與火針放血均可以改善下肢STP所引起的疼痛及紅腫的癥狀，但治療組患者的改善效果優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），其中，火針放血對于下肢STP引起的結(jié)節(jié)具有明顯的改善效果。徐斌[20]的研究表明刺絡(luò)放血療法具有改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)、改善血液黏稠狀態(tài)及局部微循環(huán)的作用。

艾灸：臨床上，主要運用艾柱于患者體表的穴位上進行灼燒、溫熨，借助艾草的熱力和介質(zhì)藥物的作用，通過人體經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，從而溫通氣血，改善血液循環(huán)，緩解患者癥狀，減輕患者的痛苦[21]。

拔罐：臨床上，主要采取刺絡(luò)拔罐的方法治療STP，可改善患者的局部血液循環(huán)，減輕病變組織水腫、滲出，有效解除病變組織的炎性反應(yīng)，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。值得注意的是，貧血和存在出血傾向的患者不宜使用，大血管所在部位應(yīng)慎用。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

2.1 危險因素

SVT與DVT的發(fā)生有許多共同的危險因素，但導(dǎo)致SVT發(fā)生的主要危險因素是DVT[1]。另外，靜脈曲張、創(chuàng)傷、癱瘓、感染、妊娠期、產(chǎn)褥期、術(shù)后狀態(tài)、活動期惡性腫瘤、自身免疫性疾病、口服避孕藥物、使用激素替代治療、肥胖、凝血因子Ⅷ濃度高、有VTE既往史和遺傳性血栓形成均與STP的發(fā)生有關(guān)。

2.2 診斷及鑒別診斷

患肢的臨床表現(xiàn)及局部體征可作為STP的診斷依據(jù)。靜脈造影檢查可了解深靜脈的情況，但由于費用較高、容易引發(fā)部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)等原因，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，故不作為首選檢查方式。彩色多普勒超聲具有便捷、無創(chuàng)、精確度高、費用低等特點，是診斷淺靜脈血栓、評估血栓情況、明確深靜脈血栓發(fā)生情況的首選檢查方法，其不僅能夠與蜂窩組織炎、丹毒、萊姆病等疾病進行鑒別，還能夠指導(dǎo)血管內(nèi)射頻、微波和激光手術(shù)。

在與STP的鑒別診斷中，應(yīng)考慮的疾病包括皮膚結(jié)節(jié)性多動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、蜂窩組織炎和Bazin 硬紅斑[22]。

2.3 治療

STP的最佳治療方法尚缺乏共識，其治療目的在于改善疼痛，緩解局部炎癥，減少與VTE相關(guān)的并發(fā)癥，以便評估腿部STP治療的有效性和安全性。目前，STP的治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[5,17,23]。同時，如果淺靜脈血栓范圍不大，也可使用降溫、壓迫、非類固醇消炎藥物或縫合切口等方法進行對癥治療[2,24]。

2.3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括一般治療、壓力治療和藥物治療3種治療方法：（1）一般治療。初期應(yīng)避免久站、久坐，不宜揉搓患處；急性期需盡量臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，減輕疼痛感，避免發(fā)生下肢水腫；戒煙，治療期間宜清淡飲食，忌辛辣、魚腥之品。（2）壓力治療。使用壓力梯度襪能夠減輕疼痛感、局部腫脹，有效抑制血栓和局部炎癥的擴散[16]。（3）藥物治療。一旦STP患者出現(xiàn)癥狀和體征，則表明炎癥和局部血凝過程開始，肝素可通過抑制凝血酶的活性從而發(fā)揮抗凝作用，但對已經(jīng)形成的血栓的影響較小。建議在出現(xiàn)炎癥而未形成血栓凝塊之前預(yù)防性使用外用肝素，可有效預(yù)防血栓形成，延緩疾病的進一步發(fā)展。另外，外用肝素具有費用低、便捷、不良反應(yīng)少的特點。經(jīng)皮膚外用低分子肝素因生物利用率高、對疼痛感的減輕速度較快、藥物釋放持續(xù)、能直接進入病變部位的特點而被建議替代靜脈注射治療[25]?；加袦\表性血栓性靜脈炎的患者可以合理進行熱療和抗感染治療[23]，若淺靜脈血栓長度超過5 cm或距深靜脈系統(tǒng)較近（距離不足3 cm），則需要進行抗凝治療，可給予低分子肝素皮下注射或口服藥物治療?？诜鼓委熕幬锏臅r間不短于3個月[26]。目前，使用磺達肝素有效預(yù)防STP 是大部分患者的選擇[5]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南推薦使用預(yù)防性磺達肝素或低分子肝素治療STP。研究發(fā)現(xiàn)，磺達肝素對STP的治療效果優(yōu)于低分子肝素[27]。Beyer-Westendorf等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班的治療效果與磺達肝素相當(dāng)。Gallelli等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，納豆激酶預(yù)防和治療血管性疾病的效果均較好，安全性較高。

2.3.2 手術(shù)治療

外科治療結(jié)合彈性襪壓力治療可降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率和STP 的進展率[5]。在大隱靜脈、小隱靜脈STP的治療中，高位結(jié)扎和抽剝術(shù)已被證明效果較好，射頻消融或激光腔內(nèi)熱消融逐步代替了傳統(tǒng)手術(shù)[30]。低強度激光療法（low-level laser therapy，LLLT）作為一種炎性反應(yīng)療法，其主要是作用于肌肉組織，加速血液循環(huán)，舒張血管，從而達到有效治愈瘢痕、緩解炎性疾病引發(fā)的疼痛的治療效果。近年來，雖然缺少關(guān)于此類物理療法的研究，但LLLT已被證明可以有效治療類似于STP的炎性疾病[31]。

3 小結(jié)與展望

STP是臨床的常見疾病，國內(nèi)外對于STP的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)運用中醫(yī)理論，因人制宜，辨證論治，根據(jù)臨床癥狀及個體差異進行治療；同時，隨著近年來對中醫(yī)外治法的研究逐漸深入，以其療效顯著、副作用小、使用方便、價格便宜等優(yōu)點在臨床上廣范運用。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療效果也不可忽視，應(yīng)該中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，取長補短，使STP的治療達到更好的效果，使中西醫(yī)結(jié)合治療STP取得臨床新進展。