快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)對糖尿病患者腰椎骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響

魏 佳，任 奕，郭 攀，田國標(biāo)

1 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100081

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200

中國是糖尿病大國，2015—2017年對中國大陸地區(qū)的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，成年人糖尿病患病率為11.2%，糖尿病前期檢出率為35.2%，據(jù)此估計(jì)，中國目前成年人糖尿病患者1.3～1.5億例[1]。糖尿病的主體人群是中老年患者，特別是老年患者[2]。糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]，同時糖尿病不利于骨折愈合，尤其是不利于老年糖尿病患者骨折愈合[4]。糖尿病患者一旦發(fā)生腰椎骨折，常需要延長臥床時間或減少活動，因此，糖尿病患者若發(fā)生腰椎骨折，接受手術(shù)治療時下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[5-6]。下肢DVT對人體的危害主要包括兩個方面：（1）導(dǎo)致局部循環(huán)受阻，即血栓阻塞部位遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域肢體發(fā)生腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至潰瘍[7]；（2）血栓一旦脫落，可向右心移行，若進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)，可導(dǎo)致急性肺栓塞，引發(fā)患者胸痛、呼吸困難、低氧血癥，甚至猝死[8-9]。下肢DVT 是危害大手術(shù)患者、腫瘤患者及其他高危患者的主要血管疾病之一，目前受到臨床廣泛的重視[10-11]。術(shù)后如何預(yù)防下肢DVT 是臨床研究的重要方向之一，之前的研究主要集中于抗凝藥物、物理方法對術(shù)后下肢DVT 的預(yù)防作用?？焖賰?yōu)質(zhì)康復(fù)是近年來逐漸在臨床中普及的康復(fù)策略，其特點(diǎn)是術(shù)后盡早介入，對患者進(jìn)行綜合、針對性的康復(fù)支持與鍛煉，從而達(dá)到快速恢復(fù)的目的。北京積水潭醫(yī)院自2020年7月開始對糖尿病合并腰椎骨折患者進(jìn)行快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)。本研究探討快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)對糖尿病患者腰椎骨折術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年12月于北京積水潭醫(yī)院住院治療的糖尿病合并腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）依據(jù)相關(guān)指南[12]明確診斷為糖尿??；（3）首次因腰椎骨折住院接受手術(shù)治療；（4）出院之前復(fù)查過D-二聚體，D二聚體水平升高的患者進(jìn)行了下肢深靜脈超聲檢查；（5）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已合并下肢DVT或肺栓塞；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾病（不含自身免疫性糖尿?。?；（4）合并凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入98例糖尿病合并腰椎骨折患者，并按照住院期間是否采取快優(yōu)康復(fù)措施將患者分為干預(yù)組（n=51）和對照組（n=47）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后管理。干預(yù)組患者在常規(guī)術(shù)后管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行快優(yōu)康復(fù)，主要內(nèi)容如下：組建快優(yōu)康復(fù)小組，由科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，由醫(yī)護(hù)人員作為實(shí)施快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)措施的骨干力量，由康復(fù)醫(yī)師提供技術(shù)支持。術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前通過短時間的培訓(xùn)讓患者初步掌握腰背肌鍛煉方法、床上下肢鍛煉方法、平臥位呼吸功能鍛煉方法，學(xué)習(xí)踝泵運(yùn)動及腓腸肌、股四頭肌靜止收縮等動作。術(shù)后1～3天，嚴(yán)格控制體位變化，采取低枕平臥位的姿勢，使患者的頭部與軀干、下肢呈一條軸線，保持身體縱軸的一致性，并囑患者不可隨意變換體位，翻身時必須由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助。術(shù)后指導(dǎo)患者或其家屬通過按摩患者的腹部來促進(jìn)胃腸蠕動，指導(dǎo)患者合理增加營養(yǎng)，保持大便通暢。術(shù)后4～6天開始進(jìn)行早期床上康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉上下肢力量；術(shù)后7～10天進(jìn)行坐位康復(fù)訓(xùn)練，逐漸練習(xí)坐起、離床等動作，然后循序漸進(jìn)地進(jìn)行斜板直立鍛煉及完全自行站立。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者于出院之前均復(fù)查血清D-二聚體水平，若血清D-二聚體水平升高，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，若存在以下影像學(xué)特征，則可診斷為下肢DVT：被檢查的靜脈管腔內(nèi)可見強(qiáng)弱不等的塊狀、條索狀實(shí)性回聲或無回聲；血流信號減弱或消失；壓迫被檢查的血管不能使管壁前后貼合或管腔變窄不明顯等。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生情況及相關(guān)指標(biāo)（血清D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差）的復(fù)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)信息的比較

兩組患者的腰椎骨折類型、脊髓損傷情況、骨折病程、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)信息的比較

2.2 術(shù)后住院期間下肢DVT 發(fā)生情況及相關(guān)指標(biāo)復(fù)查結(jié)果的比較

術(shù)后住院期間，干預(yù)組患者的下肢DVT發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。復(fù)查結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的血清D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后住院期間下肢DVT發(fā)生情況及相關(guān)指標(biāo)復(fù)查結(jié)果的比較

3 討論

腰椎是全身穩(wěn)定性的核心部位，起到連接上半身與下半身的樞紐作用，一旦發(fā)生骨折，除疼痛之外，患者的整體活動功能顯著下降、受限，部分患者由于合并脊髓和神經(jīng)損傷，可能會導(dǎo)致一定程度的癱瘓[13-14]，因此，具備手術(shù)適應(yīng)證的患者需要通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療，一方面能夠減輕疼痛感，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，另一方面能夠解除骨折后周圍組織所受的骨斷端壓迫，從而最大程度地恢復(fù)患者的肢體功能[15-17]。術(shù)后康復(fù)對于進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎骨折患者具有重要的作用，可以盡可能地避免失用性萎縮的發(fā)生，恢復(fù)患者肢體功能，并降低吸入性肺炎、壓力性損傷及下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)雖然對糖尿病合并腰椎骨折患者的凝血功能沒有產(chǎn)生明顯的影響，但可以顯著降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率和患者血清D-二聚體水平，并降低雙下肢的周徑差。本研究中，快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)對凝血功能沒有產(chǎn)生明顯的影響，可能是因?yàn)楸狙芯恐械目祻?fù)主要是針對運(yùn)動系統(tǒng)，很難作用于血液系統(tǒng)和肝臟。

快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)的核心是盡快恢復(fù)患者的生理功能[20-21]，特別是合并糖尿病的腰椎骨折患者，此類患者骨折后通常需較長時間地臥床休息，即使進(jìn)行手術(shù)治療，也難以在一段時間內(nèi)進(jìn)行正常的活動，導(dǎo)致患者發(fā)生下肢DVT和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)可以指導(dǎo)患者早期學(xué)會床上鍛煉、靜態(tài)恢復(fù)肌力的方法，通過盡早地進(jìn)行靜態(tài)鍛煉和小幅度的肢體活動，從而有效地促進(jìn)下肢和身體其他部位的血液循環(huán)。另外，早期運(yùn)動不僅可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗，減輕創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)[22-23]，還可以改善患者的血管內(nèi)皮功能，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)可以通過多種機(jī)制對預(yù)防下肢DVT產(chǎn)生有利的影響，但其對患者凝血功能的影響并不顯著。

腰椎骨折后，由于脊柱的穩(wěn)定性顯著下降，骨折部位出現(xiàn)疼痛感，脊髓和神經(jīng)受到壓迫甚至損傷，患者常呈強(qiáng)迫體位[24]；患者的呼吸功能也會受到限制，肺部清除功能下降，導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[25]；由于患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，凝血功能的增強(qiáng)可導(dǎo)致血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；感染與應(yīng)激協(xié)同，導(dǎo)致炎癥活動增強(qiáng)，從而使發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，而長時間無法活動的患者更容易發(fā)生下肢DVT[26]，尤其是糖尿病合并骨折的老年患者。老年患者通常合并系統(tǒng)性動脈粥樣硬化、血脂升高、血糖升高、胰島素抵抗等，同時肌肉萎縮、肌肉量減少、肌肉泵功能減退，導(dǎo)致其一旦因骨折、腦卒中等原因而臥床時極容易發(fā)生下肢DVT?？焖賰?yōu)質(zhì)康復(fù)能夠通過盡早干預(yù)來降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其開展需要一定的人力資源和技術(shù)資源的支持，這就要求臨床充分安排好工作，并結(jié)合實(shí)際情況補(bǔ)充相關(guān)資源。

綜上所述，快速優(yōu)質(zhì)康復(fù)能夠明顯降低糖尿病合并腰椎骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時能夠明顯降低血清D-二聚體水平、雙下肢周徑差，值得臨床推廣。