一體式主動脈弓分支重建支架治療累及左鎖骨下動脈的主動脈穿透性潰瘍療效分析△

徐一丁，朱崢嶸，羅燦華，譚羽燦

佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東 佛山 528000

主動脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）是指因主動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊破裂形成潰瘍，潰瘍穿透內(nèi)彈力層所致，可在主動脈壁中層形成局限性血腫，但不形成假腔，屬于急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）的一類[1]。PAU占AAS的2%～7%[2]，多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)患者急性起病，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可導(dǎo)致主動脈破裂或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為PAU的首選治療方法，對于近端錨定區(qū)不足的PAU患者可通過覆蓋左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）來延長錨定區(qū)。但研究顯示，封堵LSA術(shù)后左上肢缺血、腦卒中及截癱的風(fēng)險都明顯增加[3-4]，Castor支架是首款一體式主動脈弓分支重建支架，其可在TEVAR術(shù)中一期完成LSA重建。本研究旨在探討Castor支架治療累及LSA的PAU患者的療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2021年11月于佛山市第一人民醫(yī)院采用Castor支架治療需重建LSA的PAU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：全主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）明確診斷為PAU；PAU涉及LSA或近端錨定區(qū)距LSA不足15 mm；左頸總動脈與PAU距離＞15 mm；LSA 開口與左椎動脈距離＞25 mm；符合TEVAR 治療PAU 的手術(shù)指征，即持續(xù)或反復(fù)疼痛、主動脈潰瘍持續(xù)性增大、主動脈周圍血腫、胸腔積液、潰瘍直徑＞20 mm 且潰瘍深度＞10 mm 的無癥狀病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；主動脈結(jié)締組織疾病，如馬方綜合征；有TEVAR 手術(shù)史；雙髂股動脈、左肱動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；造影劑過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入21例PAU 患者，其中，男性18例，女性3例；年齡46～76歲，平均（68.2±7.2）歲；高血壓18例，糖尿病2例，冠心病7例，陳舊性腦梗死3例，腹主動脈瘤3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善主動脈CTA，了解主動脈潰瘍的位置、大小、形態(tài)、深度、累及范圍等。TEVAR 術(shù)前根據(jù)主動脈CTA檢查結(jié)果確定治療方案，主要測量數(shù)據(jù)包括近端PAU 與LSA的距離、PAU 近遠(yuǎn)端直徑、LSA開口前緣與左頸總動脈的距離、近遠(yuǎn)端錨定區(qū)正常主動脈直徑、LSA開口直徑、LSA開口與左椎動脈開口的距離、主動脈弓及LSA切線位角度等。根據(jù)測量結(jié)果確定所選用支架的近遠(yuǎn)端直徑、覆膜長度、分支支架的直徑和長度。

1.3 手術(shù)過程

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)采取股動脈入路，將導(dǎo)管送至升主動脈，將Lunderquist特硬導(dǎo)絲作為主體支架支撐導(dǎo)絲，穿刺左側(cè)肱動脈建立另一動脈通路，引入導(dǎo)絲股動脈，經(jīng)股動脈鞘將該導(dǎo)絲引出至體外，以該導(dǎo)絲作為分支支架的導(dǎo)引導(dǎo)絲。沿分支導(dǎo)絲由上肢動脈鞘引入長導(dǎo)管，導(dǎo)管前端于股動脈穿出體外，去除導(dǎo)絲將支架移植物前端的分支導(dǎo)絲穿入該導(dǎo)管，并在上肢動脈鞘中引出與導(dǎo)管固定。將Lunderquist特硬導(dǎo)絲引入支架輸送系統(tǒng)，調(diào)整主體支架與分支支架導(dǎo)引導(dǎo)絲的位置，若發(fā)生纏繞，旋轉(zhuǎn)輸送手柄，解開纏繞，確定分支方向及標(biāo)志形態(tài)正確后將支架在外鞘中推出，并繼續(xù)上送至主動脈弓后撤支架軟鞘釋放出分支支架，輕輕牽引分支導(dǎo)絲，將分支支架拉入LSA，造影證實(shí)位置無誤后固定支架，拉出主體支架釋放導(dǎo)絲完成主體釋放，牽拉分支支架導(dǎo)絲，將分支支架釋放。再次造影證實(shí)支架的展開情況、是否存在內(nèi)漏等，并根據(jù)具體情況選擇合理的處理方法。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)成功率，圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、分支支架通暢率。術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后6、12個月門診隨訪時復(fù)查主動脈CTA，后續(xù)每半年或1年門診復(fù)查CTA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果

21例患者均成功完成Castor 支架植入，手術(shù)成功率為100%；手術(shù)時間86～198 min，平均（156±54）min。術(shù)中2例LSA分支支架釋放后存在狹窄，分別給予8×40 mm、10×40 mm球囊擴(kuò)張后狹窄解除。術(shù)后2例患者出現(xiàn)股動脈穿刺點(diǎn)血腫，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1例截癱，經(jīng)腦脊液引流、高壓氧等對癥治療后癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，出院時患者可自行下地行走，無大小便失禁。圍手術(shù)期均未發(fā)生左上肢缺血、內(nèi)漏，腦梗死和死亡等。隨訪6～24個月，平均（14.8±5.2）個月，隨訪期間LSA分支支架通暢率為100%，均未發(fā)生新發(fā)截癱、內(nèi)漏、死亡等。

2.2 典型病例

患者男性，56歲，因“胸背部疼痛3月余”入院治療，術(shù)前CTA和造影可見主動脈穿透性潰瘍緊貼LSA。術(shù)后造影可見主動脈穿透性潰瘍隔絕完全，無內(nèi)漏。術(shù)后1年復(fù)查CTA示LSA分支血流通暢，主動脈穿透性潰瘍內(nèi)完全血栓化，無內(nèi)漏。（圖1）

圖1 主動脈穿透性潰瘍Castor支架植入典型病例影像圖

3 討論

PAU早期被認(rèn)為是主動脈夾層（aortic dissection，AD）的早期階段，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PAU與AD的發(fā)病機(jī)制并不相同，PAU作為一種獨(dú)立的疾病越來越受到重視[5]。目前，PAU、壁間血腫（intramural hematoma，IMH）、AD統(tǒng)稱為急性主動脈綜合征（acute aortic symptom，AAS）。PAU 的CTA 多表現(xiàn)為主動脈壁鈣化、內(nèi)膜增厚及蘑菇狀的龕影，潰瘍在主動脈壁內(nèi)可形成血腫，無明確的真假腔。多數(shù)PAU 患者無癥狀，僅少數(shù)表現(xiàn)為胸背部疼痛，目前PAU 的自然病程及轉(zhuǎn)歸情況尚未完全明確。研究顯示，PAU 破裂風(fēng)險高達(dá)42%，遠(yuǎn)高于AD 患者的3.6%～7.0%[6]。因此，臨床上重視PAU 的診治顯得尤為重要。

目前對于PAU的治療尚無明確的共識，有學(xué)者認(rèn)為有癥狀的PAU患者均需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對于無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的患者，如果符合以下條件也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療：潰瘍深度＞50%相對水平主動脈直徑、合并胸腔積液或血胸[1]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，如果PAU患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，持續(xù)的疼痛癥狀不緩解，先兆破裂或主動脈周圍血腫要考慮限期手術(shù)治療[1]。TEVAR已廣泛用于PAU的治療，具備足夠的近端健康錨定區(qū)是保證TEVAR成功的關(guān)鍵，對于近端錨定區(qū)不足的患者可通過覆蓋LSA來延長錨定區(qū)。研究顯示，約40%的患者需覆蓋LSA以獲得足夠的錨定區(qū)[7]，但LSA覆蓋減少了左上肢、脊髓和大腦后循環(huán)的血供，部分患者可能無法耐受這種變化，從而導(dǎo)致左上肢缺血、脊髓缺血、腦梗死發(fā)生率增高，如右側(cè)椎動脈重度狹窄甚至閉塞的患者或左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈的患者。因此，重建LSA顯得尤為重要[8]。

目前，臨床上重建LSA的方法主要包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、左頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)、分支支架技術(shù)。2007年Criado教授將煙囪技術(shù)應(yīng)用于主動脈血管腔內(nèi)修復(fù)，其與TEVAR聯(lián)合已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-10]。一篇系統(tǒng)綜述表明，煙囪支架技術(shù)具有短期病死率低等優(yōu)點(diǎn)[11]，但煙囪支架與主體支架是平行并列關(guān)系，不可避免地使支架間具有縫隙，術(shù)后發(fā)生Ⅰa 型內(nèi)漏風(fēng)險高達(dá)18.4%，且發(fā)生內(nèi)漏后很難再次進(jìn)行干預(yù)處理，長遠(yuǎn)來看，煙囪支架容易出現(xiàn)狹窄、閉塞，長期通暢率較低[12-14]。開窗技術(shù)包括原位開窗和預(yù)開窗。首先，開窗術(shù)式是在破壞支架結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行重建LSA，在一定程度上增加了潛在的醫(yī)療風(fēng)險。其次，開窗技術(shù)手術(shù)操作過程復(fù)雜，激光能量大小和穿刺針的方向均很難控制，術(shù)中需多體位、多角度反復(fù)造影確認(rèn)，手術(shù)操作時間較長，對操作者技術(shù)要求較高。再次，開窗技術(shù)若術(shù)中窗口定位不準(zhǔn)確或支架覆膜破壞過多，容易出現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)漏[15]。最后，原位開窗存在損傷主動脈血管和破裂的風(fēng)險，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。左頸總動脈-LSA轉(zhuǎn)流術(shù)雖然拓展了TEVAR 技術(shù)的近端錨定區(qū)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，術(shù)中阻斷頸動脈可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[16]。而分支支架技術(shù)符合人體的正常解剖結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)，理論上具有良好的安全性和有效性。

Castor 分支支架是目前國內(nèi)唯一一款單分支支架，自其上市以來，本中心運(yùn)用Castor 治療AD和胸主動脈瘤，均取得不錯的效果，證明其在治療AD和胸主動脈瘤中均具有較好的安全性和有效性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，1例患者術(shù)后出現(xiàn)截癱，經(jīng)腦脊液引流、高壓氧等支持治療后癥狀明顯緩解，考慮該患者為胸主動脈多發(fā)潰瘍，遠(yuǎn)端限制型覆膜支架到腹腔干動脈，導(dǎo)致過多脊髓動脈覆蓋而急性缺血所致。研究顯示，采用脊髓灌注保護(hù)方法來治療脊髓缺血安全有效，主要包括術(shù)中低體溫、腦脊液穿刺引流、高壓氧、維持收縮壓120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa)等[19-20]。本中心采取Castor分支支架治療PAU 的應(yīng)用體會主要有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中分支支架的準(zhǔn)確定位和解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞較為關(guān)鍵，術(shù)中支架定位需在降主動脈完成，然后再向弓部推送支架；解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞方法一般采取術(shù)中主動脈弓部放大圖像，仔細(xì)觀察頭端的8字形顯影點(diǎn)，使其位于小彎側(cè)，并成1字形，分支的4個O形顯影點(diǎn)位于導(dǎo)絲的大彎側(cè)，這樣可準(zhǔn)確定位，便于觀察解除導(dǎo)絲纏繞。（2）術(shù)前充分評估影像資料并選擇合適規(guī)格的支架型號。（3）術(shù)中主體支架釋放時應(yīng)降血壓釋放（收縮壓90～100 mmHg），快速勻速釋放，避免血壓過高時支架前端后移而形成內(nèi)漏。

綜上所述，Castor支架治療累及LSA的PAU安全、有效，近期療效滿意，但本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，未來將加大樣本量進(jìn)一步研究其長期的安全性和有效性。