高危急性髓系白血病異基因造血干細胞移植后復發(fā)的防治

王佳琦 盛新歌 馬志豪 鹿全意

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是以造血系統(tǒng)髓系細胞惡性增殖為主的疾病，對于高危AML 患者，異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是第一次化學藥物治療（化療）緩解后治療的首選[1-2]，部分高危AML 患者經(jīng)allo-HSCT 后獲得了較高的總生存率和無病生存率，但部分患者仍可能會面臨死亡。據(jù)國際血液和骨髓移植研究中心（Center for International Blood and Marrow Transplant Research，CIBMTR）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2018年至2019年間接受親緣供者、非親緣供者的人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合移植、單倍體移植、非親緣供者的HLA 不全相合移植、臍血移植的血液病患者，移植100 d 后因感染、移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）等其他各種原因?qū)е碌牟∷缆史謩e為47%、45%、40%、49%，42%，僅因復發(fā)導致的移植后病死率分別為53%、55%、60%、51%、58%。由此可見，復發(fā)是導致血液病患者allo-HSCT 后死亡的主要原因[3-6]。有數(shù)據(jù)表明，50%以上的AML患者在allo-HSCT后最終因復發(fā)死亡，而對于已經(jīng)復發(fā)的AML 患者，再行化療、二次移植等手段也只有少數(shù)患者能達到緩解，因此早期監(jiān)測AML 患者allo-HSCT 后復發(fā)，采用合適方法預防復發(fā)，提高總生存率尤為重要[7]。本文就高危AML 患者allo-HSCT 后復發(fā)預防的相關(guān)研究成果綜述如下。

1 微小殘留病灶監(jiān)測

根據(jù)年齡不同，約一半的AML 患者在形態(tài)學完全緩解時疾病復發(fā)，微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）即表示患者在達到完全緩解后體內(nèi)依然殘留少量白細胞的狀態(tài)，殘留的白血病細胞可能最終導致白血病復發(fā)[8]。有證據(jù)表明MRD 是復發(fā)的重要因素，MRD 水平越高，預示患者預后越差，而從分子水平上提早干預比血液學水平上干預更有效，因此在移植后隨訪過程中，定期監(jiān)測MRD，對及時發(fā)現(xiàn)、早期干預MRD 以及提高患者總生存率具有重要意義[9]。

MRD 常用的檢測方法有流式細胞術(shù)、聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）、二代測序（next generation sequencing，NGS）等。流式細胞術(shù)是一種利用流式細胞儀從分子水平上進行分析的單細胞定量分析和分選技術(shù)，多參數(shù)流式細胞術(shù)是一項通過采用不同熒光標記的多種抗體組合對細胞表面或胞內(nèi)抗原的表達狀況進行檢測，從而對細胞來源、分化程度、表型進行分析的高敏感檢測技術(shù)。通過分析造血細胞表面或細胞內(nèi)的抗原表達模式來識別白血病細胞中出現(xiàn)的免疫表型，從而達到識別白血病細胞的目的。多參數(shù)流式細胞術(shù)的靈敏度達10-4～10-3，其應用范圍較廣，熒光PCR相對于流式細胞術(shù)的靈敏度更高，可達到10-5。NGS 又稱為高通量測序，作為新一代的測序手段，具有靈敏度和特異度更高的優(yōu)點，但其主要限于部分患者，存在一定局限性[10-11]。

定量PCR 檢測可以預測白血病患者在常規(guī)治療后的復發(fā)，持續(xù)MRD 陽性的患者其復發(fā)率明顯較高，無病生存期較短，MRD 檢測可以發(fā)現(xiàn)白血病細胞中常見的突變基因。近些年的研究中，一些新靶點在MRD 檢測中的應用值得關(guān)注。AML1-ETO 是最早用于MRD 檢測的融合基因，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南將其突變歸為預后良好組，臨床上常選用大劑量的阿糖胞苷進行治療，對于這部分AML 患者早期監(jiān)測MRD 有助于選用合適藥物進行治療，且在治療后定期監(jiān)測MRD 有助于評估療效，方便進一步調(diào)整治療方案[12]。成人AML 患者中約35%存在NPM1 突變，而NPM1 突變轉(zhuǎn)錄水平的升高往往預示著血液學復發(fā)，此突變可與其他突變類型共存，預示了患者的疾病預后，單純NPM1 突變或NPM1 突變伴FLT3-ITD低頻突變預后良好，NPM1 突變伴FLT3-ITD 高頻突變預后中等，NPM1 野生型伴FLT3-ITD 高頻突變預后不良[13]。此外，N/KRAS 突變、DNMT3A 突變、IDH1/2突變、TET2突變等也成為評價AML的新靶點，這些新靶點為預測AML 復發(fā)及判斷預后分層提供了重要依據(jù)，通過MRD 監(jiān)測能夠盡早發(fā)現(xiàn)這些新靶點，對患者采取早期干預措施從而改善預后。

2 藥物治療

2.1 去甲基化藥物和去乙?；种苿?/h3>

大量臨床數(shù)據(jù)表明AML 患者allo-HSCT 后使用低劑量的去甲基化藥物能夠有效預防疾病復發(fā)，且AML 患者對藥物造成的不良反應可以耐受[14-17]。有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cell，Treg）對抑制GVHD 有重要作用[18]。Foxp3 是叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子家族中的一個成員，對Treg 的分化有重要作用[19]。有研究表明，去甲基化藥物能使機體內(nèi)Foxp3上調(diào)，并促進Treg 擴增，從而抑制GVHD 發(fā)生，而此作用并沒有影響移植物抗白血?。╣raft-versusleukemia，GVL）效應[20]。目前臨床上使用較多的去甲基化藥物是阿扎胞苷，有學者回顧性分析接受allo-HSCT 的90 例AML 患者和17 例骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者，其中53 例患者接受阿扎胞苷治療，54 例為對照空白組。治療組在allo-HSCT 后中位時間60 d（32～236 d）時使用阿扎胞苷，使用劑量分別為16 mg/m2（2 例）、25 mg/m2（15 例）和32 mg/m2（36 例），32 例患者使用＜6 個周期，21 例使用≥6 個周期。100 d 后治療組MRD 陽性率為6.5%，而對照組MRD 陽性率為12.3%。治療組不良反應發(fā)生率為43.4%，主要表現(xiàn)為中性粒細胞減少，且大多數(shù)患者可耐受[12]。這項回顧性分析表明了allo-HSCT 后使用低劑量阿扎胞苷維持是可行的，但最佳時機、持續(xù)時間等未明確說明，仍需進一步探究。

在此類研究中，不同學者具體使用藥物的劑量、維持時間不完全相同。Platzbecker 等[15]篩選了53 例完全緩解的MRD 陽性AML/MDS 患者，其中24 例之前進行了allo-HSCT，移植后1～7 d 連續(xù)使用75 mg/m2的阿扎胞苷皮下注射，29 d 為1 個周期，每8 周監(jiān)測MRD，總共24 周期，對治療后的MRD 陰性患者進行降級治療，改為75 mg/m2使用5 d，共6 周期。在接受治療的患者中，31 例在6個周期的方案治療后達到緩解，其中19 例MRD 陰性。最常見的3～4 級不良反應是中性粒細胞減少，1 例患者在行阿扎胞苷治療1 周期后3 個月內(nèi)死于粒細胞減少導致的感染，考慮可能與藥物導致的不良反應有關(guān)，除此之外，無其他嚴重不良反應。此項研究中，學者們對AML 患者行allo-HSCT 后開展MRD 監(jiān)測，對MRD陰性患者，及時調(diào)整阿扎胞苷的使用周期和劑量，針對不同患者開展個體化治療，可以有效延緩復發(fā)時間，使患者獲得更高的無病生存率，這也進一步反映了及時監(jiān)測MRD 的重要性。

地西他濱可以通過增加自然殺傷細胞的數(shù)量從而減少AML 患者的復發(fā)，Gao 等[21]在一項多中心隨機對照試驗中將220 例MRD 陰性AML allo-HSCT 患者隨機1∶1分配至人重組粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhG-CSF） （100 μG/m2，0～5 d）聯(lián)合最小劑量地西他濱（5 mg/m2，1～5 d）組和不予干預組，結(jié)果干預組的復發(fā)率顯著低于不干預組，而在此項研究中完全緩解患者移植前的復發(fā)率在rhG-CSF 聯(lián)合小劑量地西他濱治療后顯著降低，表明維持治療對移植前MRD 陰性的高危AML 患者更有益處。

除rhG-CSF 聯(lián)合小劑量地西他濱預防復發(fā)外，也有學者使用地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉預防復發(fā)。組蛋白去乙?；缚梢允菇M蛋白去乙?；种婆c腫瘤細胞凋亡相關(guān)蛋白的表達，從而加速腫瘤發(fā)展。丙戊酸鈉是一種組蛋白去乙?；敢种苿?，有報道稱地西他濱加用丙戊酸鈉在抑制細胞生長和誘導凋亡上具有協(xié)同作用[22]。劉佳[23]對14 例AML 患者allo-HSCT后50 d 內(nèi)靜脈滴注地西他濱[6 mg/（m2·d），+ 1 d、+3 d、+5 d，靜脈滴注5 h]，口服丙戊酸鈉（0.5 g，每日1 次，+6 ～ +28 d，28 d 為1 個療程，共8 個療程），對照組13 例患者不采取任何措施，1年后試驗組和對照組無病生存率、總生存率分別為85.7%、78.6%和60.7%、60.6%，這也是國內(nèi)第一項研究地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉預防allo-HSCT 后復發(fā)的研究。

2.2 FMS 樣酪氨酸激酶3 和異檸檬酸脫氫酶抑制劑

對AML 分子結(jié)構(gòu)的深入研究，大大促進了靶向治療的發(fā)展。1996年，F(xiàn)MS 樣酪氨酸激酶3-內(nèi)部串聯(lián)重復序列（FMS-like tyrosine kinase 3 internal tandem duplication，F(xiàn)LT3-ITD）首次被認為是AML 中一個頻繁突變的基因，根據(jù)NCCN 指南，F(xiàn)LT3-ITD突變存在不良的預后風險，屬于高危組[24]。Huang等[25]在其臨床研究中表明對于此類突變的AML 患者，行allo-HSCT 可以使AML 患者獲得更好預后。FMS 樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）抑制劑根據(jù)其效力和特異性分為第一代抑制劑（如索拉非尼、來他替尼、米斯托林等）和第二代抑制劑（如奎扎替尼、克雷諾拉尼、吉特替尼等），臨床上應用于FLT3 突變的AML 患者[26]。有研究將202 例allo-HSCT 的AML 患者隨機分為索拉非尼組和對照組，索拉非尼組患者在造血恢復后口服索拉非尼400 mg，每日2 次，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組1年累積復發(fā)率分別為7.0%和24.5%，表明AML 患者allo-HSCT后使用索拉非尼維持可以減少復發(fā)[27]。Burchert 等[28]在一項隨機、安慰劑對照、雙盲Ⅱ期試驗中，將接受allo-HSCT 的AML 患者分為索拉非尼組和安慰劑組，索拉非尼組劑量漸增，前2 周予每日2 片（每片200 mg），2～4周每日3 片，再漸增到每日2 次×2 片，安慰劑組無任何處理，結(jié)果同樣證實索拉非尼對接受allo-HSCT 的AML 患者具有一定的預防復發(fā)作用，但安全性尚不明確。除索拉非尼外，有學者也研究了其他FLT3 抑制劑對于AML 患者allo-HSCT 后預防復發(fā)的作用，Sandmaier 等[29]研究了奎扎替尼持續(xù)性治療對于AML 患者allo-HSCT 后預防復發(fā)的作用，早期結(jié)果表明奎扎替尼可以降低患者的復發(fā)率。

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydorgenase，IDH）1/2 亞型的突變會引起約25%的AML 發(fā)生，可能是因為突變后影響造血干細胞的分化，從而導致AML 的發(fā)生[30]。依維替尼是一種IDH1 抑制劑，已有研究發(fā)現(xiàn)對于復發(fā)或難治性的AML 患者，每日服用500 mg 依維替尼可誘使疾病持久緩解，患者預后良好[31]。恩地西平是IDH2 抑制劑，有研究表明，對于IDH2 突變的復發(fā)或難治性AML 患者，每日連續(xù)口服恩地西平可以誘導白血病原始粒細胞的分化，從而有助于恢復骨髓正常造血[32]。關(guān)于發(fā)生IDH 突變的AML 患者使用此類藥物預防移植后復發(fā)的研究目前尚無報道，值得進一步探究。

2.3 B 細胞淋巴瘤-2 抑制劑

B 細胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2 蛋白家族可以通過調(diào)節(jié)線粒體外膜通透性而抑制細胞凋亡，因此臨床上常用Bcl-2 抑制劑治療惡性腫瘤及AML，臨床上較常見的Bcl-2 抑制劑是維奈托克[33-35]。目前，使用維奈托克預防AML 患者allo-HSCT 后復發(fā)的研究較少，Wei 等[36]在研究中證明了高危AML 患者allo-HSCT 后使用低劑量地西他濱聯(lián)合維奈托克作為維持治療的可行性，該研究招募了17 例高危AML 患者和3 例高危MDS 患者，在allo-HSCT 后約100 d 開始進行治療，1～3 d 使用15 mg/m2地西他濱，1～21 d使用200 mg/d 維奈托克，隨訪2年后總生存率為85.2%，效果較好，且大多數(shù)患者都可耐受藥物不良反應，這也是第一項關(guān)于低劑量地西他濱聯(lián)合維奈托克用于高危AML 患者allo-HSCT 后預防復發(fā)的研究。此前，Kent 等[37]對22 例AML 患者和1 例MDS 患者使用維奈托克維持治療，在allo-HSCT 后40～80 d開始使用，劑量為第1 周100 mg，以后每周增加100～400 mg 用于維持治療，6 個月總生存率為87%，30%患者出現(xiàn)血細胞減少，30%患者出現(xiàn)腹瀉，12 例患者出現(xiàn)2～4 級急性GVHD，但其不良反應是與維奈托克本身有關(guān)還是GVHD 表現(xiàn)有關(guān)尚不清楚，總體而言，大多數(shù)AML 患者allo-HSCT 后可以耐受維奈托克，無不良反應。但該報道中樣本量較小，如需進一步探究維奈托克對于allo-HSCT 患者的維持治療，仍需進一步擴大樣本量研究。

2.4 Smoothened 抑制劑

格拉吉布是一種靶向Smoothened（SMO）蛋白質(zhì)受體Hedgehog 信號通道的抑制劑，臨床上與阿糖胞苷聯(lián)合用于AML 患者的治療。Kent 等[38]在一項臨床試驗中對31 例高危AML 或MDS 患者（28 例AML、3 例MDS）移植后每日口服100 mg 格拉吉布，連續(xù)給藥28 d，結(jié)果顯示患者1年內(nèi)累積復發(fā)率為45.2%，表明格拉吉布可能并不能預防移植后AML的復發(fā)，但該實驗存在樣本量較少、缺少對照、試驗不隨機等局限性，因此格拉吉布對AML 患者allo-HSCT 后預防復發(fā)的結(jié)果尚需進一步探討研究。

3 細胞免疫療法

除使用藥物預防復發(fā)外，有研究表明在行allo-HSCT 后定期供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）也可以有效預防復發(fā)，增強GVL 效應。但由于輸注的淋巴細胞沒有選擇特異性，產(chǎn)生GVL效應的同時會伴有嚴重的GVHD，因此在進行DLI時，預防GVHD 非常重要[39]。使用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）會減少這一不良反應發(fā)生，因此預先使用G-CSF動員，再采集外周血淋巴細胞，可以降低GVHD的發(fā)生率[40]。除此以外，有學者發(fā)現(xiàn)輸注白血病特異性T 細胞能夠選擇性識別并殺死白血病細胞，從而導致GVHD 發(fā)生率大大降低，可能是一種安全有效的DLI 替代方案[41]。部分學者開展了DLI 和小劑量化療藥物聯(lián)合應用預防復發(fā)的研究，Guillaume 等[42]選取了40 例高危AML 患者和19 例MDS 患者，在allo-HSCT 后56～100 d 開始使用阿扎胞苷，劑量為32 mg/（m2·d），連續(xù)5 d，28 d 為一個周期，3 個周期后暫停使用阿扎胞苷，并于第4 周開始行DLI 治療，后每8 周1 次，劑量遞增，隨訪2年后總生存率和無病生存率分別為71%和67%，急性GVHD 和慢性GVHD 的發(fā)生率分別為32%和39%，總體效果尚可。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用索拉非尼、阿扎胞苷聯(lián)合DLI 治療FLT3-ITD 突變AML 比單用DLI 治療效果更好[43]，這也提示我們可以針對患者的不同細胞和分子遺傳學特征，選擇不同方案，進行個體化治療。

4 結(jié)語

隨著近些年來對AML 的深入研究，許多學者都提出了AML 患者行allo-HSCT 后使用一些手段預防復發(fā)的觀點，并有進一步的臨床數(shù)據(jù)證實了可行性。但目前來看，對于allo-HSCT 后具體選擇哪一類藥物、使用劑量、干預時間仍尚未明確，國內(nèi)使用單藥或與其他治療手段聯(lián)合的對照臨床試驗仍較少，因此需要更多的多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)及對照研究進一步證實治療方案。同時，我們需要在疾病表型和細胞遺傳學指導下選取合適治療方案進行個體化治療，并在隨訪過程中監(jiān)測MRD，從而為改善更多allo-HSCT的AML 患者預后提供多種優(yōu)化治療方案。