PTCD聯(lián)合茵陳利膽湯治療膽管癌合并梗阻性黃疸的臨床效果

林燕娜 馬曉丹 劉珠

膽管癌為臨床常見惡性腫瘤，由于患者多無典型癥狀，腫瘤呈現(xiàn)浸潤生長，因此早期診斷率不高。大部分患者在發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)造成膽汁流出，出現(xiàn)身目黃染現(xiàn)象，膽紅素水平異常升高，皮膚有明顯的瘙癢感。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等原因可導(dǎo)致梗阻性黃疸，而持續(xù)性膽道梗阻則能夠造成膽道內(nèi)壓升高，膽紅素反流到血液當(dāng)中；會使肝腎功能、免疫功能、凝血功能均在一定程度上出現(xiàn)障礙，且對手術(shù)、放化療等治療方案的實施產(chǎn)生一定的限制作用[1-3]。近幾年，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），逐漸成為膽管引流重要技術(shù)，能夠有效解除梗阻。該手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對膽汁排泄通路的重建，從而促進(jìn)膽汁的排泄，以改善患者肝功能。中西醫(yī)結(jié)合治療為當(dāng)前臨床肝膽疾病治療的研究重點。近幾年，關(guān)于茵陳利膽湯治療梗阻性黃疸的臨床研究較少，本文研究膽管癌合并梗阻性黃疸患者采用PTCD聯(lián)合茵陳利膽湯進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療的膽管癌合并梗阻性黃疸患者80例，根據(jù)治療方案的不同將其分為對照組和治療組。對照組40例患者采用PTCD治療，治療組40例患者采用PTCD聯(lián)合茵陳利膽湯方案治療。對照組中，男性25例，女性15例；年齡41～77歲，平均（56.9±2.6）歲；膽管癌病史1～7個月，平均（2.8±0.5）個月；黃疸發(fā)生時間1～9 d，平均（3.1±0.4）d。治療組中，男性27例，女性13例；年齡43～75歲，平均（56.6±2.4）歲；膽管癌病史1～8個月，平均（2.6±0.5）個月；黃疸發(fā)生時間1～9 d，平均（3.3±0.5）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床癥狀表現(xiàn)和檢查結(jié)果，符合《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[4]中關(guān)于膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者中醫(yī)證型符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于黃疸的辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者臨床資料完整；（3）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重其他肝、膽疾病；（2）合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤；（3）合并精神疾病史；（4）對本次藥物存在過敏史或不耐受；（5）中途退出。

1.2 方法

對照組采用PTCD治療，在排除治療禁忌之后實施，術(shù)前0.5 h給予10 mg地西泮肌注，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。以術(shù)前資料為依據(jù)，獲取擴(kuò)張膽管位置信息，并確定穿刺膽管途徑。手術(shù)操作均在數(shù)字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下進(jìn)行，消毒鋪單后，右側(cè)肝內(nèi)膽管以右側(cè)腋中線第7～9肋間，作為皮膚穿刺點；左側(cè)肝內(nèi)膽管，以劍突下2～4 cm偏左2～3 cm作為皮膚穿刺點。在透視下，首先經(jīng)PTC針穿刺肝內(nèi)膽管，通過膽道造影顯示；若觀察到置管成功，將PTCD引流管在皮膚上進(jìn)行固定，留取膽汁，開展后續(xù)的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗。解除膽道梗阻狀態(tài)后，觀察患者的癥狀變化，著重對患者每天的膽汁引流量進(jìn)行記錄，定期對血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

治療組采用PTCD聯(lián)合茵陳利膽湯口服治療，主要方劑組成包括茵陳30 g，梔子、莪術(shù)、丹參、苦參、豬苓、半枝蓮、白花蛇舌草各15 g，柴胡、郁金各12 g，大黃6 g。上述藥濃煎為200 mL/包，早晚各服1包，療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)檢測結(jié)果。（2）疼痛消失時間、黃疸癥狀消失時間、住院總時間。（3）皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。（4）治療效果。顯效：黃疸完全消退，血清總膽紅素、ALT等相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)正常水平，尿膽紅素定性結(jié)果顯示為（-）或（±）；有效：黃疸癥狀明顯消退，血清膽紅素、ALT等相關(guān)指標(biāo)下降50%以上，尿膽紅素定性結(jié)果顯示為（-～++）；無效：黃疸癥狀沒有消退或進(jìn)一步加重，實驗室檢查結(jié)果沒有達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)要求[4]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能、黃疸相關(guān)指標(biāo)

治療后，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組、治療組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 對照組、治療組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：t1、P1值為兩組治療后比較。

組別例數(shù)時間黃疸指數(shù)谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）總膽紅素（U/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）對照組40治療前18.37±1.0290.23±12.0819.10±4.37107.95±4.26-治療后14.03±1.2556.83±8.7015.24±3.1850.98±4.12-t值14.20628.5943.17530.268-P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05治療組40治療前18.07±1.2690.99±11.7619.36±2.75108.52±4.37-治療后10.32±1.0435.69±7.0611.53±3.4835.68±4.15-t值17.59132.2904.69134.129-P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 t1值--13.62812.4083.00710.276 P1值--＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 疼痛消失時間、黃疸癥狀消失、住院總時間

治療組疼痛消失時間、黃疸癥狀消失時間、住院總時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組、治療組疼痛消失時間、黃疸癥狀消失時間、住院總時間比較（d，±s）

表2 對照組、治療組疼痛消失時間、黃疸癥狀消失時間、住院總時間比較（d，±s）

組別例數(shù)疼痛消失黃疸消失住院總時間對照組4011.62±2.558.03±1.0114.42±2.06治療組407.29±0.244.37±1.568.95±0.84 t值-6.6625.5168.426 P值-＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 不良反應(yīng)

對照組有6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括3例惡心癥狀、2例嘔吐癥狀、1例皮疹癥狀；治療組有1例患者出現(xiàn)明顯惡心癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%、2.50%，對照組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.914，P＜0.05）。

2.4 治療效果

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組、治療組治療效果比較[例（%）]

3 討論

膽管癌為一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率在所有肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤類疾病中，所占比例為10%左右[5-6]。由于該病在發(fā)病的早期階段缺乏典型的臨床癥狀表現(xiàn)，腫瘤呈現(xiàn)浸潤生長狀態(tài)，故發(fā)現(xiàn)難度相對較大。臨床表現(xiàn)一般為膽管癌致膽汁流出道受阻引起，癥狀多表現(xiàn)為身目黃染、皮膚瘙癢等，生化指標(biāo)檢測顯示出膽紅素異常升高、肝內(nèi)膽管異常擴(kuò)張等一系列梗阻性黃疸癥狀而最終就診[7-8]。中醫(yī)對膽管癌合并梗阻性黃疸的認(rèn)識，其屬“黃疸”“癥瘕”“積聚”“脅痛”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中曾記載“濕熱相交，民將病疸”。由于外感濕熱疫毒，造成機(jī)體濕濁阻滯，脾胃肝膽功能因此出現(xiàn)失調(diào)情況，最終引起了膽液不循常道，隨血泛溢的現(xiàn)象。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，中醫(yī)對該類疾病的認(rèn)知不斷深入，曾有學(xué)者指出治療黃疸應(yīng)考慮活血化瘀療法，血行通暢則黃疸易散，這一理念核心為血瘀、痰毒論治黃疸[9]。近期有學(xué)者通過利濕退黃、清熱解毒、理氣化瘀等法對膽管癌開展治療，取得較好成效[10]。有學(xué)者利用清熱解毒、利濕退黃、理氣化瘀等法對膽管癌開展治療，獲得較好效果[11-12]。研究顯示痰瘀濕毒為貫穿于膽管癌整個病程的因素：發(fā)病初期，可表現(xiàn)出明顯的濕熱內(nèi)蘊(yùn)，此階段的治法以利濕退黃為首要任務(wù)[13-14]；中期階段表現(xiàn)為痰瘀濕毒夾雜發(fā)病，因此在治法上應(yīng)選擇清熱利濕解毒；病情發(fā)展至晚期則呈現(xiàn)出明顯的氣血暗耗，臟腑虧損，此時應(yīng)專注扶正祛邪。

需要注意的是，膽管癌合并梗阻性黃疸，在早期可表現(xiàn)為濕熱熏灼、黃染泛溢，痰毒瘀阻，故治療過程中應(yīng)注重同時干預(yù)。茵陳利膽湯的基礎(chǔ)方為茵陳蒿湯，功效為主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療的主要目的在于清熱利濕、通利三焦、瀉熱逐瘀；輔助性增加柴胡和郁金，可達(dá)到疏肝、理氣、行血的治療效果；莪術(shù)、丹參的現(xiàn)代藥理顯示均存在活血化瘀的效用，使肝脈的微循環(huán)狀態(tài)能夠在一定程度上得到改善；苦參、豬苓可以使燥痰利濕功效增強(qiáng)；半枝蓮、白花蛇舌草具有解毒散結(jié)的作用[15]。全方藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到清熱利濕退黃、燥濕解毒化瘀的治療效果。

PTCD為目前膽管引流的一種重要方式，由于其操作較為簡單、療效明顯且并發(fā)癥的發(fā)生率較低、經(jīng)濟(jì)成本不高，因此在臨床應(yīng)用廣泛。針對在病情的早期階段可以進(jìn)行手術(shù)的患者，實施PTCD術(shù)前膽管引流能改善肝功能，控制膽道感染；使手術(shù)的耐受度得到顯著提升，減少并發(fā)癥，降低患者的死亡率。針對一些已經(jīng)錯過手術(shù)時機(jī)的患者，可實施姑息性膽管引流，使黃疸程度減輕，生存期時間盡量延長[16-19]。因此，無論手術(shù)、姑息治療，在控制膽管癌所致梗阻性黃疸病情期間均需快速解除膽道梗阻，使膽汁的排泄更加順利，改善肝功能和預(yù)后。曾有相關(guān)領(lǐng)域的研究顯示，以中醫(yī)藥對該類疾病進(jìn)行治療，不僅可以使膽管系統(tǒng)膽汁淤滯現(xiàn)象得到有效的緩解，還可使膽汁的排泄更加順利，更好地恢復(fù)肝功能；還免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少并發(fā)癥，延長生存期[20]。因此，中醫(yī)藥與PTCD聯(lián)合對膽管癌合并梗阻性黃疸實施治療的臨床效果值得探究與肯定。

有研究顯示，膽管癌合并梗阻性黃疸患者的年齡、病程、總膽紅素水平等會對治療效果產(chǎn)生較大的影響[21-22]。因此本研究出于降低干擾因素的目的，選擇配對研究方式，保證兩組患者一般資料無顯著差異。本次研究中，治療后治療組患者肝功能、黃疸相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組；治療組疼痛消失時間、黃疸癥狀消失時間、住院總時間短于對照組；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組；治療組治療總有效率高于對照組。通過治療效果評價指標(biāo)的對比發(fā)現(xiàn)，相較于單純應(yīng)用PTCD進(jìn)行治療，聯(lián)合應(yīng)用茵陳利膽湯可促進(jìn)膽汁的排泄，促進(jìn)患者肝臟功能恢復(fù)，改善患者臨床癥狀，提高治療效果?，F(xiàn)階段，多采用利膽退黃藥物對梗阻性黃疸實施治療，如熊去氧膽酸膠囊等藥物，但其費(fèi)用較高，顯著增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此廣泛性不夠。

綜上所述，膽管癌合并梗阻性黃疸患者采用PTCD聯(lián)合茵陳利膽湯進(jìn)行治療，可顯著改善治療效果，值得關(guān)注。