去氨加壓素聯(lián)合心理行為指導(dǎo)干預(yù)兒童原發(fā)性單癥狀夜遺尿

莊宇 張美紅

兒童夜間遺尿癥（nocturnal enuresis，NE）指兒童夜晚睡眠期間出現(xiàn)非自主性排尿的狀況。國際上對遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在著差異，其中國際疾病分類-10（international classification of diseases-10，ICD-10）NE的定義為年齡5～6歲兒童，發(fā)生夜間睡眠中不自主排尿≥2次/月；年齡≥7歲兒童，發(fā)生夜間睡眠中不自主排尿≥1次/月，持續(xù)3個(gè)月以上，并排除神經(jīng)精神方面的疾病[1]。同時(shí)，按照患兒有無日間下尿路癥狀可將其遺尿癥分為非單癥狀夜遺尿（non-monosymptomatic nocturnal enuresis，NMNE）、單癥狀夜遺尿（monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE）。MNE指的是患兒白天排尿正常，僅在晚上發(fā)生此癥狀，且神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等均正常。有數(shù)據(jù)顯示我國大約有16%5歲兒童患NE，7歲兒童的患病率約為10%，11～12歲兒童的患病率為5%[2]。NE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，夜間膀胱充盈時(shí)，睡眠中樞覺醒功能障礙是其基礎(chǔ)病因，而夜間抗利尿激素分泌不足是NE的重要病因[3]。隨著年齡的增長，僅有少數(shù)患兒夜遺尿癥狀能自行緩解。因此，一旦確診該病，若不及時(shí)有效的治療，病情可能會(huì)遷延至患兒成年后，對患兒的身心狀況、學(xué)習(xí)、生活、睡眠等均會(huì)受到影響?，F(xiàn)臨床治療主要采用心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)聯(lián)合藥物的方式。去氨加壓素為治療遺尿癥的一線藥物，尤其是針對夜間尿量增多患兒的治療。因此，近年不少學(xué)者嘗試在去氨加壓素治療的基礎(chǔ)上增加心理行為指導(dǎo)，筆者也嘗試了此類研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年9月博茨瓦納仰加圭醫(yī)院門診收治的88例兒童原發(fā)性MNE患兒作為研究對象。88例患兒包括男48例，女40例；年齡5～12歲，平均（8.65±1.05）歲；患兒各項(xiàng)資料均滿足本研究標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）夜尿次數(shù)≥2次/月，且持續(xù)3個(gè)月以上，滿足《中華醫(yī)學(xué)會(huì)壓力性尿失禁指南（2019版）》[4]中兒童原發(fā)性MNE判定標(biāo)準(zhǔn)。（2）病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有大便失禁或便秘癥狀。（2）白天存在尿失禁、尿頻、尿急等癥狀。（3）存在反復(fù)感染史或泌尿系感染史。（4）合并可能會(huì)使研究內(nèi)容造成影響的疾病，如實(shí)驗(yàn)室檢查異常、記憶力差等。（5）泌尿系解剖畸形或泌尿系神經(jīng)性病變。（6）泌尿手術(shù)史。（7）以往或現(xiàn)接受過相應(yīng)治療者，如使用抗膽堿能藥物、醋酸去氨加壓素、遺尿警鈴等。（8）合并繼發(fā)遺尿病變者，如脊髓栓系、尿崩癥、糖尿病、腦膜炎、脊柱裂等。

1.2 方法

88例兒童原發(fā)性MNE患兒均接受去氨加壓素聯(lián)合心理行為指導(dǎo)治療3個(gè)月。

（1）心理行為指導(dǎo)。①心理疏導(dǎo)：明確告訴患兒及患兒家屬遺尿是一種常見疾病，像呼吸道感染一樣都能治好或得到明顯改善，但需要更多的時(shí)間和耐心，需要家長和患兒一起參與治療。②生活習(xí)慣：督促患兒白天多飲水，家長叮囑患兒晚餐勿進(jìn)食過咸的食物或者過于油膩的食物；晚餐盡量提早并準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐，比如傍晚5、6點(diǎn)；晚餐不宜食用含水較多的食物，如稀粥、湯類，或者在晚上食用西瓜等有利尿作用的水果；睡前2～3 h禁飲，包括果汁、牛奶等。養(yǎng)成睡前排盡尿的習(xí)慣。睡前2～3 h不易過度興奮或者緊張。③增加午睡習(xí)慣：為避免睡前過于疲勞，有條件者可以在中午增加半小時(shí)的休息時(shí)間。④獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：做好遺尿日志，若患兒夜晚未遺尿或者遺尿次數(shù)減少了，則第2日早晨獎(jiǎng)勵(lì)1個(gè)紅色星星；若患兒連續(xù)獲得5個(gè)星，則可獎(jiǎng)勵(lì)患兒1個(gè)喜歡的玩具作為獎(jiǎng)品，以達(dá)到鼓勵(lì)的效果。⑤良好心態(tài)面對尿床：讓患兒參與到洗內(nèi)褲、清理床鋪等活動(dòng)中，既可以提升患兒責(zé)任心，又可以讓患兒以良好的心態(tài)面對尿床，對減少其尿床行為也有促進(jìn)效果。⑥必要時(shí)起夜排尿：家長需掌握其遺尿規(guī)律，在患兒夜晚未尿床前用鬧鐘或親子喚醒患兒，讓其在完全清醒狀況下排尿，多次鍛煉直至患兒能自我清醒排尿；該項(xiàng)不適用于夜遺尿≥2次/晚的患兒。⑦膀胱功能訓(xùn)練，包括憋尿訓(xùn)練和尿中斷訓(xùn)練。憋尿訓(xùn)練：當(dāng)患兒出現(xiàn)尿意時(shí)則可靜坐憋尿或者轉(zhuǎn)移注意力，直至無法耐受時(shí)則可排尿，可以從5 min開始，逐漸延長憋尿時(shí)間，注意時(shí)間需控制在30 min之內(nèi)。尿中斷訓(xùn)練：排尿時(shí)按開始、中斷、再排、再中斷的模式，中斷數(shù)秒鐘再排，直至將膀胱中尿液排空。每次訓(xùn)練需患兒父母配合進(jìn)行。

（2）醋酸去氨加壓素片，成分名：Desmopressin Acetate Tablets；注冊證號(hào)H20140285；生產(chǎn)公司：Ferring /AG/Ferring International Center SA；產(chǎn)地：中國/瑞士。用法：口服0.2 mg/次，每日睡前1次，用盡可能少的水送服。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)壓力性尿失禁指南（2019版）》[4]中夜遺尿判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，治愈：無夜遺尿癥狀；有效：治療后，其夜遺尿次數(shù)降低≥50%；無效：治療后，患兒夜遺尿次數(shù)降低＜50%?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+有效例數(shù)）/88×100%。

（2）睡眠質(zhì)量。用兒童睡眠習(xí)慣問卷（children's sleep habits questionnaire，CSHQ）[5]評分判定其睡眠質(zhì)量，包含入睡潛伏期、就寢習(xí)慣、睡眠持續(xù)時(shí)間、夜醒、睡眠焦慮、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、白天嗜睡等方面；通常：3分，即5～7次/周，有時(shí)：2分，2～4次/周，偶爾：1分，0～1次/周。CSHQ以41分為分界點(diǎn)，≤41分表明睡眠質(zhì)量良好，＞41分表明睡眠質(zhì)量不良。

（3）記錄遺尿次數(shù)、夜間自行起床排尿次數(shù)。

（4）心理狀態(tài)。用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]判定。SAS量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：＞69分。SDS量表為四級(jí)評分法（1～4分），重度抑郁：＞72分，中度抑郁：63～72分，輕度抑郁：53～62分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

88例患兒經(jīng)治療后，共86例治療有效（65例治愈、21例有效），另2例治療無效，治療總有效率為97.73%。

2.2 CSHQ評分

88例患兒治療后CSHQ評分為（37.10±1.32）分，低于治療前的（45.32±1.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=42.416，P＜0.001）。

2.3 遺尿次數(shù)、夜間自行起床排尿次數(shù)

88例患兒治療后遺尿次數(shù)（1.74±0.32）次，低于治療前的（2.61±0.21）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.6856，P＜0.001）。夜間自行起床排尿次數(shù)（1.54±0.21）次，低于治療前的（5.65±0.25）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝118.0877，P＜0.05）。

2.4 SAS、SDS評分

88例患兒治療后SAS評分（41.21±1.02）分、SDS評分（40.65±1.65）分，低于治療前[SAS評分（58.68±1.54）分、SDS評分（59.58±1.21）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tSAS評分＝88.7216、tSDS評分＝86.7883，P＜0.05）。

3 討論

兒童原發(fā)性單癥狀夜遺尿指年齡≥5歲仍然夜晚無法自主控制排尿，而發(fā)生無意識(shí)排尿狀況[6]。近年臨床常見兒童NE，且無法忽視其對患兒生活質(zhì)量和心理造成的影響；若長時(shí)間遺尿會(huì)負(fù)性影響其心理發(fā)育，導(dǎo)致兒童缺乏自信心，降低其處事能力。目前來看，兒童NE發(fā)病和疾病程度多與患兒生長發(fā)育過程中治療時(shí)機(jī)、生活習(xí)慣、家庭教育等有密切關(guān)系[7]。數(shù)據(jù)顯示，兒童NE發(fā)病率為2.3%～25%[8]。兒童NE發(fā)病主要與睡眠覺醒功能障礙、抗利尿激素夜間分泌不足、心理、遺傳等因素有關(guān)，且各患兒受個(gè)體差異影響，其致病因素也不一樣[9]。臨床常見家長責(zé)罵兒童，而導(dǎo)致病情加重，而年齡較大的患兒積極配合治療，其治療率明顯增高。以往多認(rèn)為焦慮、緊張并非兒童原發(fā)性MNE的發(fā)病因素。

現(xiàn)臨床治療兒童原發(fā)性MNE的藥物有多種，如抗膽堿能藥物，此藥物對膀胱過度收縮有抑制效果，進(jìn)而發(fā)揮治療效果；三環(huán)類抗抑郁藥物，如丙咪嗪，已有報(bào)道顯示此藥物治療NE效果理想[10]。電刺激、生物反饋、行為治療等也是臨床治療MNE的方法。但多個(gè)協(xié)會(huì)均認(rèn)為，遺尿報(bào)警器、去氨加壓素可為一線治療方式。去氨加壓素屬于抗利尿激素類似物，其對腎臟重吸收水有增強(qiáng)效果，進(jìn)而降低夜間尿量產(chǎn)生，減少患兒夜晚排尿次數(shù)[11]。同時(shí)，該藥物為加壓素類似物，其結(jié)構(gòu)變化可明顯增強(qiáng)抗利尿效果，并降低對平滑肌收縮功效，也可確保用藥安全性。本研究主要在心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予去氨加壓素進(jìn)行治療，其治療總有效率達(dá)97.73%。去氨加壓素也屬于合成血管升壓素的類似物，給藥后藥物能快速達(dá)到高反應(yīng)率狀態(tài)，但同時(shí)也可能會(huì)伴隨著較高發(fā)生率的病情復(fù)發(fā)和藥物抵抗率（20%～25%）[12]。國內(nèi)有報(bào)告稱，患兒經(jīng)去氨加壓素治療1、3、6個(gè)月時(shí)，其療效分別達(dá)90.0%、83.3%、76.7%[13]。因此不少學(xué)者在使用去氨加壓素時(shí)，往往將其聯(lián)用其他干預(yù)或治療方式，如警鈴、心理行為干預(yù)等。去氨加壓素聯(lián)合行為干預(yù)治療兒童NE的效果理想，可快速提升的療效同時(shí)，不會(huì)加大藥物抵抗率[14]。此文的研究結(jié)果為臨床診治兒童夜遺尿后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，兒童原發(fā)性MNE患兒接受心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)聯(lián)合去氨加壓素治療，對原發(fā)性MNE治療效果理想，且改善其睡眠質(zhì)量。本研究受樣本量、研討時(shí)間等因素局限，未做出對比性分析；待條件成熟后，將進(jìn)一步深入論述心理行為治療聯(lián)合去氨加壓素治療的效果。