腫瘤放療患者心理痛苦的研究進(jìn)展

李進(jìn),李曉凡,張冰妍 ,姚穎,邢桃紅,楊惠敏

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療科,河南 洛陽(yáng) 471000;2.河南科技大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,河南 洛陽(yáng) 471000)

心理痛苦是由身、心、社、靈等多因素引起的不愉快的體驗(yàn),輕度痛苦表現(xiàn)為脆弱、悲傷和害怕,如不及時(shí)干預(yù),可發(fā)展為焦慮、抑郁、恐慌、社交孤立和精神危機(jī)等嚴(yán)重心理問題[1]。放射治療是治療腫瘤的核心手段,50%～70%的惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中需要接受放射治療,放射治療對(duì)惡性腫瘤治愈率貢獻(xiàn)比可高達(dá)40%[2]。但在放射治療過(guò)程中,隨著放射劑量的不斷增加,各種放射性損傷使機(jī)體功能紊亂,影響組織正常功能,降低患者生活質(zhì)量,導(dǎo)致患者心理痛苦[3]。研究顯示高達(dá)87%的腫瘤放射治療患者存在心理痛苦[4]。心理痛苦會(huì)降低患者疾病應(yīng)對(duì)能力,影響疾病轉(zhuǎn)歸,嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)采取自殺行為以逃避現(xiàn)狀[5]。所以腫瘤放射治療患者的心理痛苦亟需關(guān)注。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)放射治療患者的心理痛苦關(guān)注逐漸增加,所以本文從腫瘤放射治療患者心理痛苦體驗(yàn)、評(píng)估工具、痛苦水平、影響因素、干預(yù)策略5個(gè)方面進(jìn)行綜述,以期為腫瘤放射治療患者的心理痛苦管理提供參考。

1 放射治療患者的心理痛苦體驗(yàn)

放射治療作為治療腫瘤的重要手段,在治療疾病的不同階段,給患者帶來(lái)諸多痛苦體驗(yàn)。放射治療前,由于患者及其家屬對(duì)放射治療知之甚少,特別是缺乏對(duì)放射治療的療效及副反應(yīng)的了解,會(huì)對(duì)放射治療產(chǎn)生恐懼及焦慮,同時(shí)患者會(huì)因?yàn)闊o(wú)法照顧老人和孩子、經(jīng)濟(jì)緊張等實(shí)際家庭問題而心理痛苦[6]。放射治療期間,為了滿足治療的精準(zhǔn)性,患者通常需要裸露皮膚甚至隱私部位以對(duì)準(zhǔn)靶區(qū)導(dǎo)致自尊受損[7],放射治療時(shí)帶的固定模具使患者出現(xiàn)幽閉恐懼[8]。隨著放射治療次數(shù)的增加,口腔炎、皮炎、進(jìn)食困難、骨髓抑制、便秘、腹瀉等癥狀的出現(xiàn)使放射治療患者心理痛苦水平增加[9]。放射治療的長(zhǎng)治療周期及高額費(fèi)用使患者及家屬倍感生活和經(jīng)濟(jì)壓力,產(chǎn)生焦慮情緒[10]。一項(xiàng)關(guān)于放射治療患者體驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,每次放療前不可預(yù)測(cè)的等待時(shí)間、婦科腫瘤放療前的膀胱排空或充盈的身體準(zhǔn)備、治療室的低溫環(huán)境、身體上深色的放射標(biāo)記線、對(duì)治療毒副作用的擔(dān)心與害怕都是患者心理痛苦的來(lái)源[11]。心理痛苦是自殺行為的預(yù)測(cè)因素[12],及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理痛苦的患者并給予干預(yù)十分重要,選取有效工具進(jìn)行心理痛苦篩查是這一重要舉措的第一步。

2 放療患者心理痛苦測(cè)評(píng)工具

2.1 心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)

DT由美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)推薦使用,用于評(píng)價(jià)腫瘤患者過(guò)去1周內(nèi)的心理痛苦水平。DT是標(biāo)有0～10分11個(gè)刻度的直尺式單一條目量表,0分表示無(wú)痛苦,1～3分為輕度痛苦,4～6分為中度痛苦,7～9分為重度痛苦,10分表示極度痛苦,分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越重,DT得分≥4分表示患者有顯著心理痛苦。DT Cronbach’sα為0.89[1]。2010年張葉寧等[13]將DT引入國(guó)內(nèi),并在中國(guó)癌癥患者中測(cè)評(píng)了其心理測(cè)量學(xué)屬性,發(fā)現(xiàn)當(dāng)界值取4分時(shí),特異度和敏感度分別是0.70和0.80。該量表操作簡(jiǎn)單可用于快速篩查患者心理痛苦的水平。但條目過(guò)于簡(jiǎn)單,在進(jìn)一步確定引起放療患者心理痛苦的具體因素和問題時(shí),可搭配癥狀、情緒等相關(guān)量表共同使用。

2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)

HADS是由Zigmond等[14]于1983年開發(fā)編制,由Leung等[15]在1993年漢化,用于評(píng)估患者過(guò)去1周的焦慮和抑郁水平。該量表包含焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2個(gè)子量表,每個(gè)子量表均由7個(gè)條目組成。每個(gè)條目采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法,計(jì) 0～3分。各子量表0～7分為正常,8～10分為輕度,11～14分為中度,15～21分為嚴(yán)重,HADS-A和HADS-D的Cronbach’sα分別為 0.77和 0.82。目前國(guó)內(nèi)外均有研究使用HADS作為心理痛苦的測(cè)量工具。但該量表量表的14個(gè)條目不包括軀體癥狀,只評(píng)估了情緒困擾癥狀,能否準(zhǔn)確測(cè)量由身、心、社、靈等多方面引起的心理痛苦水平,有待進(jìn)一步驗(yàn)證和思考。

2.3 腫瘤心理學(xué)篩查工具(psycho-oncology screening tool,POST)

POST是2011年由Kilbourn等[16]編制,旨在確定需要早期接受社會(huì)心理干預(yù)的腫瘤患者。POST包含如下3個(gè)部分。(1)情緒和身體痛苦癥狀評(píng)估,包含疲勞、焦慮、困惑、抑郁、憤怒和疼痛的6個(gè)視覺模擬評(píng)分量,參與者被要求在1條100 mm的水平線上畫1個(gè)垂直標(biāo)記來(lái)表明他們?cè)谶^(guò)去1周中對(duì)每個(gè)癥狀的不適程度,單個(gè)項(xiàng)目的視覺模擬評(píng)分(范圍為0～100),通過(guò)將6個(gè)視覺模擬評(píng)分量表的分?jǐn)?shù)相加,計(jì)算出身體和情緒痛苦總分0～600分,該分量表Cronbach’sα為 0.80。(2)抑郁癥狀評(píng)估和社會(huì)關(guān)注評(píng)估2個(gè)分量表。抑郁癥癥狀分量表包括14個(gè)是或否的條目(是=1分,否=0分),該分量表的總分由14個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加,得分范圍為0～14。社會(huì)關(guān)注分量表包括13個(gè)是或否的項(xiàng)目(是=1分,否=0分),分為實(shí)際關(guān)注(6個(gè)條目)、家庭/社會(huì)關(guān)注(5個(gè)條目)和精神/宗教關(guān)注(2個(gè)條目),該分量表的總分由14個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加,總分0～13分。兩分量表的Cronbach’sα分別為0.88和0.73。(3)通過(guò)4個(gè)問題評(píng)估患者對(duì)接受社會(huì)心理援助的興趣。前兩個(gè)問題是問受訪者是否對(duì)個(gè)人和或團(tuán)體服務(wù)感興趣;最后兩個(gè)問題評(píng)估受訪者的支持來(lái)源,以及對(duì)支持感知的充分性。該量表設(shè)計(jì)、評(píng)估全面,已被譯為沙特阿拉伯版本并應(yīng)用于腫瘤放療患者的心理痛苦評(píng)估[17]。但其在中國(guó)的適用性及信效度有待進(jìn)一步研究。

2.4 腫瘤放射學(xué)壓力指數(shù)(stress index radioonkologie,SIRO)

是Sehlen等[18]在2003年編制,專門用于篩查腫瘤放療患者的心理痛苦,衡量當(dāng)前的壓力及痛苦水平。SIRO包含心理壓力、人際關(guān)系困難、放射治療引起的痛苦和信息缺陷4個(gè)分量表,共24個(gè)條目,采用從1分(幾乎沒有負(fù)擔(dān))到5分(非常高的負(fù)擔(dān))的Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分越高表明感知到的壓力及痛苦越大,各分量表的Cronbach’sα分別為0.87、0.79、0.78、0.78,總量表Cronbach’sα為0.90。較其他普適性量表,該量表增加了放療相關(guān)壓力及痛苦評(píng)估條目,增強(qiáng)了該量表在放療患者中應(yīng)用的針對(duì)性。但目前該量表尚未漢化,其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 放療患者心理痛苦水平及影響因素

3.1 心理痛苦水平

國(guó)內(nèi)外對(duì)放療患者的心理痛苦現(xiàn)狀進(jìn)行了橫斷面調(diào)查和縱向追蹤研究。陳潔等[19]對(duì)多種癌癥類型的放療患者進(jìn)行痛苦篩查,發(fā)現(xiàn)157例放療患者中55.4%的患者存在心理痛苦。Lewis等[20]發(fā)現(xiàn)56.7%的頭頸癌患者在放療前存在心理痛苦,68%的宮頸癌放療患者存在顯著心理痛苦[21],可見腫瘤患者在放療期間普遍存在顯著心理痛苦。一項(xiàng)西班牙縱向研究結(jié)果顯示腫瘤患者放療前、放療后和 1個(gè)月隨訪時(shí)心理痛苦出現(xiàn)率分別為27.2%、17.5%和18.4%,痛苦水平從放療前到放療后降低,從放療前到1個(gè)月隨訪時(shí)下降幅度中等[22]。這與另一項(xiàng)縱向研究[23]展示的心理痛苦發(fā)生率放療前32.23%,放療后及1個(gè)月隨訪時(shí)下降為26%所呈現(xiàn)的整體下降趨勢(shì)類似。但與Sharma等[24]呈現(xiàn)的放療期間心理痛苦水平顯著增加的研究結(jié)果矛盾。放療患者呈現(xiàn)的這種心理痛苦變化趨勢(shì)的不一致性可能與不同研究納入的研究對(duì)象存在異質(zhì)性有關(guān)。放療患者心理痛苦變化趨勢(shì)有待應(yīng)用高級(jí)增長(zhǎng)模型開展異質(zhì)性軌跡研究。

3.2 心理痛苦的影響因素

3.2.1人口學(xué)因素

Mungase等[25]發(fā)現(xiàn)放療患者中男性患者心理彈性更高,與焦慮程度呈負(fù)相關(guān),女性更容易出現(xiàn)心理痛苦。但Almigbal等[26]研究結(jié)果顯示性別對(duì)痛苦的影響并不顯著,與有工作的患者相比,失業(yè)患者感到更加焦慮,年齡小是放療患者心理痛苦的預(yù)測(cè)因子。孟凡靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、受教育程度低、收入低的放療患者更容易出現(xiàn)心理痛苦。可見性別及年齡能否作為心理痛苦的預(yù)測(cè)因素尚有待考究。有研究顯示在有宗教信仰的國(guó)度里,伊斯蘭教精神關(guān)懷的支持對(duì)土耳其穆斯林住院放療患者產(chǎn)生了積極影響[28]。

3.2.2疾病相關(guān)因素

有研究結(jié)果顯示腫瘤部位、腫瘤分期、癥狀負(fù)擔(dān)是放療患者心理痛苦的影響因素[29-30]。合并慢性病會(huì)加重放療患者的心理社會(huì)問題[31]。同步放化療的患者有較高的痛苦發(fā)生率[32]。頭頸部腫瘤放療患者心理痛苦發(fā)生率最高[24]。包睿智等[4]對(duì)老年頭頸部惡性腫瘤放療患者的痛苦篩查發(fā)現(xiàn)放療前患者心理痛苦的發(fā)生率為73%、放療后發(fā)生率可高達(dá)87%,治療相關(guān)的癥狀是導(dǎo)致其痛苦的主要來(lái)源。研究顯示放射性口腔炎患者普遍存在心理痛苦,口腔疼痛是主要影響因素[33]。以上研究提示醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理中應(yīng)更加注重對(duì)頭頸部腫瘤患者放療相關(guān)癥狀的科學(xué)管理,從而減輕患者的痛苦。

3.2.3心理社會(huì)因素

焦慮和抑郁是心理痛苦的主要屬性[34]。情緒問題是放療患者心理痛苦的主要問題[19]。積極的情緒有助于緩解患者的心理痛苦水平。那些對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)抱有積極態(tài)度,擁有較高希望水平的患者,其心理痛苦水平較低[21]。研究顯示社會(huì)支持可通過(guò)疾病獲益感間接影響心理痛苦水平[35]。不充足的家庭社會(huì)支持會(huì)增加患者的疾病感受負(fù)擔(dān),表現(xiàn)出較低的疾病應(yīng)對(duì)能力,加重心理痛苦[36]。

4 放療患者心理痛苦的干預(yù)策略

4.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)

CBT包括練習(xí)放松技巧、提高解決問題的能力、以及識(shí)別和糾正與感覺相關(guān)的不準(zhǔn)確想法。在最新版本的痛苦管理指南中,CBT被認(rèn)為是減輕癌癥患者心理痛苦常用的三大有效干預(yù)措施之一[1]。一項(xiàng)針對(duì)269例晚期鼻咽癌放化療患者進(jìn)行CBT的研究中,結(jié)合了行為、認(rèn)知和教育策略的CBT可以降低放化療給患者帶來(lái)的毒性反應(yīng),明顯減輕患者的抑郁和焦慮癥狀[37]。Montgomery等[38]對(duì)乳腺癌放療患者聯(lián)合使用CBT和催眠技術(shù)明顯降低了患者的心理痛苦水平,具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用、療效獲益時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。杜雪嬌[39]發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合CBT療法,比單純使用CBT療法,更能改善患者的癌因性疲乏、焦慮抑郁等負(fù)性情緒,可降低放射性皮膚損傷程度,提高患者生活質(zhì)量。

4.2 肌肉松弛療法

肌肉松弛療法在現(xiàn)代焦慮癥的治療中起著重要作用,其理論基礎(chǔ)是神經(jīng)肌肉張力過(guò)強(qiáng)的生物心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致各種消極情緒及身心疾病,肌肉放松會(huì)導(dǎo)致心靈放松[40]。印度的一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照研究中,使實(shí)驗(yàn)組患者接受漸進(jìn)式肌肉松弛療法:患者從前額的收縮和放松開始,然后是臉頰、鼻子、下巴、頸部和喉嚨,然后移動(dòng)到右手、前臂,和二頭肌。右側(cè)放松后,切換到左側(cè),然后集中注意力于胸部、雙肩、上背部,及腹部區(qū)域。一旦上半身達(dá)到放松,移動(dòng)到下半身。從右大腿、右小腿、右腳肌肉開始,然后向左側(cè)移動(dòng),順序與右側(cè)類似。在收縮肌肉時(shí),繃緊度應(yīng)該保持在5～7 s,放松時(shí)患者應(yīng)專注于放松的感覺。以上操作每次20 min,每周3次,持續(xù)3周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉松弛療法可以有效消除放療患者的疲勞,降低患者的心理痛苦水平[41]。國(guó)內(nèi)尚未見肌肉松弛療法在腫瘤放療患者中的應(yīng)用。

4.3 信息支持性干預(yù)

由于放療很少被用于治療除腫瘤以外的疾病,患者對(duì)放療的不了解會(huì)促使焦慮癥狀的產(chǎn)生,此時(shí)給予合適的信息支持,可有效減輕患者的負(fù)性情緒。信息支持不僅限于護(hù)士提供的干預(yù),放射治療師在放療流程中負(fù)責(zé)模擬定位、體位固定、以及放療計(jì)劃的實(shí)施,在放療現(xiàn)場(chǎng)與患者的的密切接觸,為放射治療師對(duì)患者的健康教育提供了場(chǎng)所與時(shí)機(jī)[42]。Halkett等[43]在研究中使放射治療師與患者在制定放療計(jì)劃前、第1次放療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行面對(duì)面的咨詢與交流,提供了感覺(放療前、中、后的感覺)和程序信息(放療過(guò)程中的配合細(xì)節(jié)),評(píng)估了患者的心理社會(huì)需求,并在需要時(shí)安撫患者并指導(dǎo)患者如何減少焦慮,結(jié)果顯示放射治療師提供的一對(duì)一、面對(duì)面?zhèn)€性化的干預(yù)降低了乳腺癌放療患者的心理痛苦。Kumar等[44]發(fā)現(xiàn)觀看學(xué)習(xí)放療健康教育視頻,可顯著提高放療患者的知識(shí)自信,減輕治療中的焦慮程度。Fristedt等[45]運(yùn)用數(shù)字信息工具為放療患者提供了一個(gè)可方便訪問的平臺(tái),該數(shù)字信息工具包括2個(gè)應(yīng)用程序,一個(gè)為帶有放療科部門的導(dǎo)覽,附以語(yǔ)音描述以創(chuàng)建1個(gè)在放療開始之前實(shí)際訪問過(guò)該部門的感覺;另一個(gè)為信息應(yīng)用程序。信息應(yīng)用程序可提供3個(gè)方面信息:(1)常見疑問的問答,以書面和錄音形式呈現(xiàn);(2)實(shí)用信息,例如到訪放療中心的地圖、公共交通以及與公共交通相關(guān)的鏈接、電話號(hào)碼等;(3)關(guān)于癌癥和放療期間身體活動(dòng)的動(dòng)畫短片,使人們能夠獲得即時(shí)的知識(shí)和指導(dǎo)。這種信息支持提高了患者的自我效能及健康素養(yǎng),降低了心理痛苦發(fā)生率。

除了以上幾種干預(yù)措施,正念減壓[46]、音樂療法[47]、瑜伽療法[48]等都被證實(shí)可有效減輕放療患者的心理痛苦。在臨床應(yīng)用時(shí),可通過(guò)評(píng)估患者不同治療階段的切實(shí)需求,聯(lián)合多種干預(yù)策略,構(gòu)建出全程精準(zhǔn)的信息化心理痛苦管理策略。

5 小結(jié)

心理痛苦是腫瘤心理學(xué)研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。放療患者普遍存在心理痛苦,及時(shí)識(shí)別篩查尤為重要,目前國(guó)外編制的放射學(xué)心理痛苦測(cè)評(píng)工具尚未成熟,國(guó)內(nèi)也尚未編制或漢化相關(guān)評(píng)估工具,有待進(jìn)一步研究。在心理痛苦水平及影響因素研究方面,某些相同變量在不同研究中得出了矛盾的結(jié)論,可通過(guò)開展縱向研究提高檢驗(yàn)效能以進(jìn)一步探討,但目前少有對(duì)放療患者不同治療階段的縱向追蹤研究,更缺少考慮總體異質(zhì)性的心理痛苦軌跡研究。未來(lái)研究可遵循心理痛苦管理指南意見,在放療前、放療相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)、放療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后隨訪期對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦追蹤調(diào)查,明確各個(gè)階段的心理痛苦影響因素,識(shí)別出尤其需要援助的患者及干預(yù)時(shí)機(jī),為精準(zhǔn)護(hù)理提供參考依據(jù)。