一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估在超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融圍手術(shù)期中的應(yīng)用

程海燕,魏嬌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科,河南 鄭州 450000)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床多發(fā)病、常見病,各個年齡段均可見,女性患病率高于男性,甲狀腺結(jié)節(jié)大多情況下無任何癥狀,大的良性結(jié)節(jié)主要以手術(shù)切除為常用治療手段[1-2]。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)屬微創(chuàng)治療,具有創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)勢,逐漸備受青睞,但治療仍存在一定風(fēng)險,因?yàn)槿梭w甲狀腺體積小,其周圍緊鄰血管、神經(jīng)、氣管、食管等重要器官,消融后仍有一定創(chuàng)傷,同時疾病本身對患者也可造成一定身心創(chuàng)傷,影響最終療效[3]。因此,在超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)圍手術(shù)期給予高效護(hù)理對患者具有重要意義。一病一優(yōu)護(hù)理模式是將一種疾病的護(hù)理進(jìn)一步優(yōu)化,給患者帶來更優(yōu)質(zhì)的全程精品護(hù)理,其原則以患者為中心,一切以患者需求進(jìn)行護(hù)理干預(yù),目前在臨床多種疾病中均有應(yīng)用,護(hù)理效果顯著[4]。風(fēng)險評估通過分析現(xiàn)存或潛在存在的風(fēng)險,針對風(fēng)險問題采取防范措施,降低風(fēng)險發(fā)生率,在臨床護(hù)理中的應(yīng)用也十分廣泛[5],但一病一優(yōu)干預(yù)路徑與風(fēng)險評估的護(hù)理干預(yù)在超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)圍手術(shù)期中的研究較少,鑒于此,本研究旨在探討一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估在超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月至2022年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組,各48例。對照組男26例、女22例,年齡25～70(49.41±5.64)歲,體重指數(shù)18～26(21.86±2.37)kg·m-2,病程3～8(5.16±2.58)個月,結(jié)節(jié)直徑20～54(38.51±10.26)mm,不凸出胸骨后結(jié)節(jié)位置左側(cè)32例、右側(cè)16例;試驗(yàn)組男23例、女25例,年齡25～70(49.48±5.54)歲,體重指數(shù)18～26(21.78±2.39)kg·m-2,病程3～8(5.21±2.54)個月,結(jié)節(jié)直徑20～54(38.46±10.58)mm,不凸出胸骨后結(jié)節(jié)位置左側(cè)30例、右側(cè)18例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)位置等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):參考《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療》[6]中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn),觸診時可觸及甲狀腺結(jié)節(jié),頸部存在凸起異常組織,超聲檢查可明確甲狀腺結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、邊緣情況,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢確定結(jié)節(jié)為良性;患者年齡25～70歲;具有一定閱讀、理解能力,可配合完成護(hù)理干預(yù);接受超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù);患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病,服用抗精神性藥物;合并其他惡性腫瘤;存在疼痛病史,頭頸部經(jīng)有手術(shù)、放療史;甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā);妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前宣教,包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)基本操作,術(shù)中監(jiān)測患者生命體征,告知患者術(shù)后注意事項(xiàng),遵醫(yī)囑用藥,指導(dǎo)其進(jìn)食清淡易消化且富含豐富維生素飲食。

1.3.2試驗(yàn)組

接受一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估干預(yù)。(1)成立護(hù)理小組,由1名護(hù)士長、1名醫(yī)生、5名經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士組成,醫(yī)生、護(hù)士各司其職,并行一病一優(yōu)干預(yù)路徑培訓(xùn)考核,根據(jù)本科室5 a內(nèi)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)患者臨床資料、文獻(xiàn)檢索以及患者風(fēng)險評估情況制定一病一優(yōu)干預(yù)路徑細(xì)則。(2)術(shù)前。指導(dǎo)患者完善各種檢查,根據(jù)患者情況備好手術(shù)所需物。一對一為其講解疾病相關(guān)知識,告知手術(shù)的目的、操作過程、預(yù)后等,取得患者主動配合療護(hù)。評估患者心理狀態(tài),尊重患者,與其建立良好信任關(guān)系,關(guān)注患者情緒變化,與患者交談,分析負(fù)面情緒來源,在合理、能力范圍內(nèi)滿足患者需求,鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動、娛樂,調(diào)理情緒,適當(dāng)根據(jù)患者喜好裝飾病室?；颊咝g(shù)后易出現(xiàn)頸部疼痛情況,護(hù)理人員示范并指導(dǎo)患者練習(xí)頸部拉伸,訓(xùn)練開始時間以5～10 min為宜,此后緩慢增加訓(xùn)練,直至手術(shù)當(dāng)天,頸部拉伸可暴露血管狀況,減輕術(shù)后不適感。詢問醫(yī)生了解患者影像學(xué)檢查情況,了解結(jié)節(jié)大小、位置。(3)術(shù)中。①參與手術(shù),在患者清醒時告知患者護(hù)理人員會一直在場陪伴,降低患者不安,注意為其保暖,密切觀察患者生命體征,術(shù)中配合醫(yī)生操作。②根據(jù)結(jié)節(jié)鄰近組織發(fā)生熱損傷的風(fēng)險分為0～4級,0級結(jié)節(jié)位于腺體中央,與周圍組織距離2 mm以上;1級結(jié)節(jié)邊緣距氣管低于2 mm,術(shù)中有損傷氣管、頸前肌群可能;2級結(jié)節(jié)邊緣距頸動脈低于2 mm,術(shù)中有損傷頸動脈可能;3級結(jié)節(jié)邊緣距頸部危險三角區(qū)低于2 mm,術(shù)中有損傷食管、喉返神經(jīng)可能;4級結(jié)節(jié)較大,距周圍重要組織低于2 mm,術(shù)中可能會損傷頸動脈、食管、喉返神經(jīng)。③指導(dǎo)患者仰臥位,充分暴露頸部,根據(jù)評估風(fēng)險對鄰近組織進(jìn)行保護(hù),0級可直接消融;1～4級結(jié)節(jié),醫(yī)生在操作中應(yīng)用杠桿撬離法或者危險部位水隔離法,讓消融范圍與鄰近重要組織增大距離。(4)術(shù)后。①等待患者清醒告知患者手術(shù)情況,將其送回病室,半臥位,限制頸部活動,密切觀察生命體征、頸部穿刺點(diǎn)和不良反應(yīng)。②飲食指導(dǎo):根據(jù)患者情況制定飲食方案,保持充足睡眠,養(yǎng)成良好飲食、生活習(xí)慣,術(shù)后少量飲溫水,無吞咽障礙進(jìn)食半流質(zhì)溫涼飲食,禁過熱食物擴(kuò)張血管導(dǎo)致出血,病情穩(wěn)定后給予高蛋白、清淡飲食,禁辛辣、油膩、過燙食物,避免頸部疼痛。③不良反應(yīng)預(yù)防:預(yù)防術(shù)后頸部疼痛、腫脹、滲血,術(shù)后在頸部術(shù)區(qū)連續(xù)冰敷,術(shù)后6 h后撤去冰袋,術(shù)后按摩、撫觸患者肩背部,按摩耳廓穴位,減輕疼痛,囑咐家屬多陪伴,安慰、鼓勵患者;根據(jù)患者風(fēng)險評估結(jié)果對其進(jìn)行聲帶訓(xùn)練、吞咽運(yùn)動,避免刺激性食物增加損害;預(yù)防感冒,避免患者用力咳嗽導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、呼吸困難;術(shù)后遵醫(yī)囑抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、住院時間。(2)心理狀態(tài)。根據(jù)焦慮自評量表[7]和抑郁自評量表[8]評估干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁情緒,自評結(jié)束后,將各個得分相加乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分,焦慮分?jǐn)?shù)超過50分有焦慮癥狀,抑郁分值超過53分表明有抑郁癥狀,其分值越高心理狀態(tài)越嚴(yán)重。(3)疼痛評分。采用視覺模擬評分[9]評估兩組患者術(shù)后4、12 h疼痛情況,總分10分,0為無痛,10為劇烈疼痛,評分越高,疼痛程度越劇烈。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥例數(shù),包括頸部腫脹、頸部滲血、頸部疼痛、聲音嘶啞等,計(jì)算其總發(fā)生率。(5)護(hù)理滿意度。自制護(hù)理滿意度問卷,經(jīng)患者對護(hù)理質(zhì)量、態(tài)度、健康教育等進(jìn)行評分,總分100分,90～100分為十分滿意、70～89分為滿意、<70分為不滿意,將滿意和十分滿意計(jì)入護(hù)理滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)耗時、住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 心理狀態(tài)

兩組患者干預(yù)前焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者焦慮、抑郁評分均降低,試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較分)

2.3 術(shù)后疼痛評分

試驗(yàn)組患者術(shù)后4、12 h疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后4、12h疼痛評分比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.5 護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n,%)

3 討論

甲狀腺是人體重要內(nèi)分泌腺體,是機(jī)體中諸多重要生理規(guī)程的遞質(zhì),甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率非常高,在自然人群中,38%～50%可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié),由多種病因引起,如高碘、缺碘、遺傳、炎癥等,影響促甲狀腺激素、甲狀腺素分泌,壓迫喉部組織,臨床治療最有效方法為手術(shù)切除[10]。但甲狀腺周圍血運(yùn)豐富,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,嚴(yán)重并發(fā)癥會危及生命安全[11]。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的治療中取得良好效果,但手術(shù)仍存在一定風(fēng)險,圍手術(shù)期科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可直接影響患者療效和預(yù)后[12]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)能滿足患者基本需求,如清潔安靜的環(huán)境,良好的飲食習(xí)慣,但難以緩解患者不良心理狀態(tài),降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。一病一優(yōu)干預(yù)路徑是在基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)中發(fā)展而來的新型護(hù)理模式,主要在臨床護(hù)理工作中針對某一疾病采取獨(dú)特?？谱o(hù)理流程、路徑、宣教等,將護(hù)理工作具體化,規(guī)范每個護(hù)理流程,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,以此為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理,一病一優(yōu)干預(yù)路徑也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延伸[14]。一病一優(yōu)干預(yù)路徑在腦卒中患者中,可提高患者主觀認(rèn)知,改善其不良生活習(xí)慣,促進(jìn)語言功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量,降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率,護(hù)理效果顯著,對患者預(yù)后具有重要意義[15]。風(fēng)險評估是風(fēng)險管理的重要步驟,根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果做好質(zhì)量監(jiān)控,阻止并發(fā)癥的發(fā)生,防患于未然,當(dāng)前在臨床中,風(fēng)險評估給臨床不同領(lǐng)域帶來了獲益,如肝癌患者介入治療中,風(fēng)險評估能降低胃腸道反應(yīng),減輕疼痛,降低各項(xiàng)不良風(fēng)險,縮短患者住院時間,節(jié)約患者住院經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[16-17]。

一病一優(yōu)干預(yù)路徑和風(fēng)險評估在甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)中的應(yīng)用較少,本研究將其聯(lián)合應(yīng)用于患者圍手術(shù)期的護(hù)理中,結(jié)果顯示,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)患者手術(shù)耗時短,術(shù)中出血量少,住院時間短,優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者,提示一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估能有效促進(jìn)手術(shù)進(jìn)行,在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前成立小組,醫(yī)護(hù)人員各司其職,提前查閱資料、文獻(xiàn),根據(jù)患者情況進(jìn)行風(fēng)險評估,術(shù)前完善術(shù)中所需物,避免術(shù)中因缺少某樣物品打亂手術(shù)步驟,同時術(shù)前告知患者術(shù)后的相關(guān)內(nèi)容,做好手術(shù)的心理建設(shè)準(zhǔn)備,使其快速投入到手術(shù)中,避免術(shù)前因負(fù)面情緒影響手術(shù)進(jìn)展,經(jīng)風(fēng)險評估后醫(yī)護(hù)合作降低手術(shù)對周圍組織的損傷,減少失血量,術(shù)后一對一優(yōu)質(zhì)護(hù)理促使患者盡早康復(fù)出院,節(jié)省住院費(fèi)用。本研究中,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)患者焦慮、抑郁評分低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者,提示一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估可改善患者心理狀態(tài),主要原因?yàn)樾g(shù)前護(hù)理中一對一為患者講解疾病的相關(guān)知識,讓其對疾病、手術(shù)有所了解,提高患者主觀認(rèn)知,主動配合療護(hù),術(shù)前評估患者心理狀態(tài),分析負(fù)面情緒來源,盡能力滿足合理需求,通過各種方法調(diào)理情緒,手術(shù)前鼓勵患者,降低其不安感,術(shù)后主動與患者交流,家屬的陪伴,安慰鼓勵有助于改善焦慮、抑郁的不良心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后4、12 h疼痛評分均低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者,提示一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估能減輕超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)患者術(shù)后疼痛程度,提高舒適度,促進(jìn)恢復(fù),本研究經(jīng)風(fēng)險評估后,術(shù)中醫(yī)師采用杠桿撬離法或水隔離法降低周圍組織熱損傷風(fēng)險,避免周圍組織損傷增加術(shù)后疼痛,同時術(shù)后對患者進(jìn)行臥位、飲食指導(dǎo)也可降低疼痛程度,術(shù)后冰敷是一種冷療法,低溫可促進(jìn)血管收縮,降低神經(jīng)傳導(dǎo)速率,破壞反射弧,減弱肌肉電興奮,減輕肌肉痙攣,麻痹局部神經(jīng)末梢,降低其敏感性,從而降低疼痛,縮短疼痛時間,與蘇春霞等[18]研究結(jié)果相符。此外,術(shù)后按摩、撫觸患者肩背部,按摩耳廓穴位,也可減輕疼痛。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)術(shù)后并發(fā)癥常見的有頸部腫脹、滲血、疼痛、損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致的聲音嘶啞等,本研究顯示,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)患者并發(fā)癥發(fā)生率低,提示一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估能降低超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,減輕患者痛苦,促進(jìn)其恢復(fù),主要原因?yàn)樾g(shù)前對結(jié)節(jié)鄰近組織發(fā)生熱損傷進(jìn)行風(fēng)險評估,術(shù)中配合醫(yī)生操作,降低熱損傷發(fā)生風(fēng)險,術(shù)后飲食指導(dǎo)、術(shù)區(qū)冰敷、預(yù)防感冒等能防止并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,術(shù)后溫涼飲食有助于緩解疼痛和腫脹,在頸部手術(shù)區(qū)冰敷能迅速降低結(jié)節(jié)組織溫度,抑制組胺炎癥遞質(zhì)釋放,降低血管通透性,能減少穿刺點(diǎn)滲血,減輕穿刺點(diǎn)局部腫脹,術(shù)后遵醫(yī)囑抗炎,避免感冒咳嗽增加出血、滲血發(fā)生風(fēng)險,聲帶訓(xùn)練、吞咽運(yùn)動有助于改善聲音嘶啞。一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估將心理疏導(dǎo)貫穿整個圍手術(shù)期護(hù)理,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)手術(shù)進(jìn)行,減輕不良心理狀態(tài),降低疼痛程度合并發(fā)生率,促進(jìn)患者盡早康復(fù)出院,減少住院經(jīng)濟(jì)消耗,因此,聯(lián)合護(hù)理干預(yù)患者護(hù)理滿意度較高,與丁丹等[19]研究結(jié)果相符。

4 結(jié)論

一病一優(yōu)干預(yù)路徑聯(lián)合風(fēng)險評估在超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)圍手術(shù)期中,能有效緩解患者不良心理狀態(tài),減輕術(shù)后疼痛,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)手術(shù)有效進(jìn)展,使患者術(shù)后快速恢復(fù),縮短住院時間,提高護(hù)理滿意度,值得在臨床中推廣應(yīng)用。