系統(tǒng)性護(hù)理模式對造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜的影響

楊紅梅,姚寧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科,河南 鄭州 450052)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cells transplantation,HSCT)目前是治療惡性血液疾病的有效方案,是延長血液惡性腫瘤患者生存期的最佳治療選擇之一[1]。然而,由于患者接受HSCT前必須使用大劑量的化療藥物或免疫抑制劑藥物進(jìn)行預(yù)處理,易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。HSCT相關(guān)的毒副作用中,口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是最常見且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的不良反應(yīng)之一[2]。研究結(jié)果顯示80%～100%的患者接受HSCT過程中會發(fā)生OM,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至威脅生命安全[3]。目前臨床上傳統(tǒng)的治療OM的藥物為維生素B2和維生素 C,對口腔潰瘍具有一定的控制作用,但對于化療引起的較為嚴(yán)重的OM則作用有限[4]。除了臨床上的一些針對性的藥物治療,患者出現(xiàn)OM前后的專業(yè)化護(hù)理模式也很有必要[5]。因此,對計(jì)劃接受HSCT患者有必要實(shí)施有效的護(hù)理模式,以盡可能降低患者OM的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[6]。目前,綜合性護(hù)理干預(yù)等方法應(yīng)用于接受HSCT患者中,對減少OM的發(fā)生有一定效果。然而,當(dāng)前針對接受HSCT患者出現(xiàn)的OM,現(xiàn)有的護(hù)理措施及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對不足,而且護(hù)理方法也不夠全面和系統(tǒng)[7]。系統(tǒng)性護(hù)理模式是以患者為中心從患者入院治療結(jié)合病情診斷和治療過程采取針對性的護(hù)理方式并且考慮患者出院后依從性的一種系統(tǒng)性的護(hù)理方法,既往的研究提示其在血液腫瘤患者的護(hù)理中展示出了較好的臨床價(jià)值[8]。本研究旨在探討系統(tǒng)性護(hù)理模式對接受HSCT患者OM護(hù)理效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受HSCT的111例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲;(2)臨床診斷為血液系統(tǒng)疾病,擬接受HSCT治療;(3)入院治療前無OM;(4)對本研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書;(5)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患精神疾病,無法正常溝通;(2)合并其他嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤。最終符合研究采用SPSS 25.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列號,將111例患者按照1∶1比例隨機(jī)分組[9]。其中接受系統(tǒng)性護(hù)理模式的56例患者納入觀察組,接受常規(guī)護(hù)理模式的55例患者納入對照組。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理模式。移植前后接受臨床常規(guī)的移植預(yù)處理方案,移植后根據(jù)疾病類型接受不同的維持治療方案(包括不同作用靶點(diǎn)的靶向藥物)以及接受免疫抑制類藥物治療。此外,由于移植后患者免疫系統(tǒng)尚未健全,感染的風(fēng)險(xiǎn)也都較高,移植后接受抗感染治療。具體如下?；颊呷朐汉蟮?天起每日使用碳酸氫鈉溶液、 含氯漱口液交替漱口;進(jìn)食后及時(shí)漱口, 加強(qiáng)口腔觀察;保持房間清潔衛(wèi)生,及時(shí)通風(fēng);根據(jù)患者身體狀況進(jìn)行相應(yīng)藥物干預(yù); 給予飲食護(hù)理等,直至出院。

觀察組患者接受系統(tǒng)性護(hù)理模式。(1)為每個(gè)擬接受HSCT的患者建立個(gè)人檔案,通過和主治醫(yī)生的溝通了解患者的一般資料、治療過程和移植過程,結(jié)合患者實(shí)際病情制定系統(tǒng)性護(hù)理方案。(2)合適的營養(yǎng)支持,條件允許的患者需堅(jiān)持進(jìn)食,中和胃酸減少對胃黏膜及口腔黏膜刺激,進(jìn)食前15 min使用利多卡因漱口,提倡患者多食用高維生素和高蛋白的食物,避免粗糙及辛辣刺激性食物。(3)靜脈營養(yǎng)支持,結(jié)合醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑和維生素及100 g·L-1的葡萄糖輸注,若患者伴隨低蛋白血癥,遵醫(yī)囑加用人血白蛋白保證營養(yǎng)供給。(4)微生物檢測,一旦發(fā)現(xiàn)OM壞死組織或膿性分泌物立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)對癥處理。(5)口腔護(hù)理,每日使用1∶2 000的氯己定溶液和25 g·L-1碳酸氫鈉溶液交替漱口,含漱4～5 min,囑咐患者使藥液與頰部、咽部、舌下等部位充分接觸。(6)其他護(hù)理,患者血小板>20×109L-1時(shí),囑咐患者可以刷牙,但要使用軟毛牙刷,將牙刷用開水燙后再用,刷牙時(shí)不可用力。牙刷使用后置于清潔干燥環(huán)境,避免污染。對于出現(xiàn)OM的患者推薦使用蒲地藍(lán)消炎口服液漱口,每日3次,口含藥液5 min后咽下,用藥后30 min內(nèi)不漱口和進(jìn)食。另外,使用復(fù)合維生素B及葉酸研磨成粉涂抹出現(xiàn)炎癥部位,每日3次。疼痛不能進(jìn)食者給予生理鹽水500 mL和利多卡因溶液5 mL在進(jìn)食前含漱。(7)出院指導(dǎo)。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生及自我護(hù)理的必要性,促使患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣[10]。此外,觀察組患者出院后每周給患者打電話隨訪,囑患者注意自身口腔衛(wèi)生,患者出現(xiàn)口腔潰瘍后記錄愈合時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)依從性:根據(jù)患者對兩種護(hù)理模式的接受程度及配合程度分為完全依從、部分依從和拒絕依從。完全依從即為患者完全按照這些模式配合進(jìn)行;部分依從為患者僅僅可以完成部分護(hù)理方案;拒絕依從為患者雖然簽署了知情同意但是拒絕配合所有護(hù)理方案。(2)OM發(fā)生情況:患者接受HSCT治療10 d后,按照世界衛(wèi)生組織中OM的分級標(biāo)準(zhǔn)[11]將OM分為0～Ⅳ級,其中0級為黏膜正常,Ⅰ級為黏膜紅斑、疼痛,不影響進(jìn)食;Ⅱ級為黏膜紅斑明顯,疼痛加重,散在潰瘍,能進(jìn)食半流質(zhì)飲食;Ⅲ級為黏膜潰瘍疼痛比Ⅱ度明顯,只能進(jìn)食流質(zhì)飲食;Ⅳ級為疼痛加劇,潰瘍?nèi)诤铣善瑺?不能進(jìn)食。(3)疼痛程度。根據(jù)數(shù)字疼痛評分表(numeric rating scale,NRS)評估[12]:在1條10 cm的橫線一端記錄為0表示無痛,另一端標(biāo)注為10表示劇痛。為患者在橫線上標(biāo)注自身疼痛的感覺分值,記錄每個(gè)患者出現(xiàn)潰瘍后疼痛最大的分值。(4)潰瘍恢復(fù)時(shí)間:依據(jù)世界衛(wèi)生組織潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行評估,潰瘍愈合時(shí)間的定義為從潰瘍出現(xiàn)的時(shí)間到潰瘍愈合的時(shí)間,最后一次隨訪時(shí)潰瘍未愈合的患者或者后續(xù)電話聯(lián)系失訪的患者按照刪失數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組和對照組患者的年齡、性別、移植類型、疾病類型、預(yù)防OM的藥物處理等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HSCT患者的一般資料比較

2.2 患者依從性

觀察組完全依從21例(37.5%),部分依從31例(55.4%),不依從4例(7.1%)。對照組患者完全依從25例(45.5%),部分依從28例(50.9%),不依從2例(3.6%)。兩組患者的依從性比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.158,P=0.560)。

2.3 OM發(fā)生率

觀察組OM發(fā)生率[55.4%(31/56)]低于對照組[76.4%(42/55)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.438,P=0.020)。

2.4 疼痛評分

觀察組和對照組中分別有31例和42例患者出現(xiàn)了不同級別的OM,觀察組患者的平均疼痛得分為(1.80±0.55)分,低于對照組的(3.70±0.89)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.489,P<0.001)。

2.5 OM愈合時(shí)間

本研究最后隨訪時(shí)間為2022年8月25日。OM患者的潰瘍愈合時(shí)間的生存分析結(jié)果如圖2所示,觀察組患者的中位潰瘍愈合時(shí)間為6.5 d(95% CI:4.32～8.68)短于對照組的12.5 d(95% CI:6.68～18.32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。見圖1。

圖1 觀察組和對照組的潰瘍愈合時(shí)間比較

3 討論

本研究探討了系統(tǒng)性護(hù)理模式對接受HSCT治療的患者的口腔黏膜護(hù)理效果,結(jié)果顯示系統(tǒng)性護(hù)理模式可以降低患者的OM發(fā)生率,并對OM的護(hù)理效果具有積極的治療意義。本研究提供了系統(tǒng)性護(hù)理模式對行HSCT出現(xiàn)的OM的影響,為OM的康復(fù)提供了可參考的護(hù)理模式。

由于患者接受HSCT前預(yù)處理需要對患者進(jìn)行大劑量化療,加上移植后患者服用較多的免疫抑制藥物,這些措施均會對患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接的刺激和損傷,從而導(dǎo)致OM的發(fā)生[14]。既往研究結(jié)果提示由于口腔筋膜間隙為疏松結(jié)締組織,感染后未得到及時(shí)的處理從而導(dǎo)致患者全身性感染,甚至有可能誘發(fā)敗血癥,危及患者生命安全[15]。需要注意的是本研究的主要目的是對比兩種護(hù)理模式對接受HSCT治療的患者發(fā)生OM不良反應(yīng)的輔助效果,不能代替藥物治療?；颊咴诮邮鼙狙芯扛深A(yù)的護(hù)理模式之外,大部分患者仍然接受了預(yù)防OM的治療藥物,這些藥物配合本研究的護(hù)理模式在降低患者OM的發(fā)生率中發(fā)揮了重要作用[16-17]。本研究對照組患者接受的是常規(guī)護(hù)理模式,也是目前臨床上應(yīng)用較多的OM預(yù)防和護(hù)理方法[18]。系統(tǒng)性護(hù)理模式是本研究團(tuán)隊(duì)近年來根據(jù)國內(nèi)外OM護(hù)理研究進(jìn)展,結(jié)合患者的實(shí)際情況,綜合制定的一種全面考慮患者自身情況、綜合醫(yī)生主要治療路徑,并考慮患者出院后情況及隨訪的系統(tǒng)性護(hù)理模式。這種模式比較系統(tǒng)地考慮了患者OM的恢復(fù),同時(shí)充分體現(xiàn)了以患者為中心的診療理念[19]。

兩組患者的依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明系統(tǒng)性護(hù)理模式具備讓大部分患者接受的基礎(chǔ)[20]。觀察組OM發(fā)生率低于對照組,說明系統(tǒng)性護(hù)理模式對OM的發(fā)生有控制作用,這和李貴平等[10]的研究結(jié)果基本一致,分析原因,針對HSCT患者的OM問題,護(hù)理團(tuán)隊(duì)會根據(jù)患者的病情、免疫狀態(tài)和移植后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,并針對性地提供口腔護(hù)理、預(yù)防感染、疼痛管理等措施,以最大程度地控制OM的癥狀和并發(fā)癥。此外,觀察組患者的疼痛評分低于對照組,對患者生活質(zhì)量的提高具有積極的護(hù)理意義。系統(tǒng)性護(hù)理模式注重早期口腔炎的預(yù)防與干預(yù)措施,通過口腔衛(wèi)生教育、定期口腔檢查和清潔、牙齒刷洗技巧的指導(dǎo)等,幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔炎癥的早期跡象。在早期階段,護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以采取局部治療措施,如漱口、局部藥物應(yīng)用等,以減輕口腔炎癥和疼痛[11]。觀察組接受了出院后延續(xù)性護(hù)理,護(hù)士通過隨訪繼續(xù)囑咐患者按照在院時(shí)的習(xí)慣繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生,對口腔潰瘍的愈合時(shí)間進(jìn)行了觀察和記錄。本研究使用生存分析的處理方法處理了潰瘍愈合時(shí)間的數(shù)據(jù),觀察組的潰瘍愈合時(shí)間短于對照組,這和王景芳等[21]的研究結(jié)果基本一致。分析原因,系統(tǒng)性護(hù)理模式注重疼痛管理。護(hù)理團(tuán)隊(duì)會評估患者的疼痛程度,并根據(jù)個(gè)體差異制定相應(yīng)的疼痛管理方案,如口腔局部麻醉、口服鎮(zhèn)痛藥物等,以減輕疼痛感受,幫助患者維持正常飲食和口腔衛(wèi)生[22]。

4 小結(jié)

系統(tǒng)性護(hù)理通過以患者為中心的治療理念,通過個(gè)體化預(yù)防,對癥處理及出院后定期隨訪為患者制定了全程的護(hù)理干預(yù)模式,結(jié)果提示在臨床上患者依從性好,也對OM的發(fā)生和后續(xù)的潰瘍恢復(fù)都具有積極的護(hù)理意義[23]。本研究也有局限性。首先研究設(shè)計(jì)為開放標(biāo)簽的探索性臨床研究,納入的患者均是常規(guī)臨床治療路徑的患者,有一些偏倚無法避免。其次,研究納入的接受HSCT的患者只有111例,樣本量相對較少。不過本研究還是相對充分地評價(jià)了系統(tǒng)性護(hù)理模式對于接受HSCT患者出現(xiàn)OM的護(hù)理效果, 對于臨床上接受HSCT治療的患者后期OM的護(hù)理干預(yù)措施具有一定的借鑒意義。未來尚需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證系統(tǒng)性護(hù)理模式對OM護(hù)理效果的臨床價(jià)值。