淺析職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整對職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的影響

文/烏云嘎（鄂爾多斯市醫(yī)療保障服務中心）

職工醫(yī)保即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，是我國社會保障體系的重要組成部分，醫(yī)保體系建立于1998 年，設立的初衷是醫(yī)療互助。職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，其中統(tǒng)籌基金由用人單位繳納，個人賬戶由個人繳納和統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)兩部分構(gòu)成。統(tǒng)籌基金保障的是住院和門診大病，個人賬戶保障的是門診小病和藥品的費用支出。

職工醫(yī)保制度運行20 多年來，總體運行平穩(wěn)，但基金收支，尤其醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)性矛盾逐步凸顯，主要表現(xiàn)在個人賬戶資金大量結(jié)余，門診保障功能不足，互助共濟性低。因此實施醫(yī)保個人賬戶改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌共濟功能，勢在必行。2021年4 月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》），由此推開了全國范圍內(nèi)的門診共濟保障制度改革，也拉開了職工醫(yī)保改革的序幕，此項改革涉及三億多參保職工的上萬億個人賬戶資金，對個人影響巨大。

在這種情況下，對職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的影響進行深入細致的探討與分析。

一、職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整與職工醫(yī)?；鸶攀?/h2>

（一）職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整概述

職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整的基本含義主要是指將個人的醫(yī)保額度集中在一起，供發(fā)生疾病或突發(fā)風險的人員使用，以便于使醫(yī)保在疾病治療方面的作用充分發(fā)揮。該項改革的核心內(nèi)容主要表現(xiàn)在共濟方面，即將資金統(tǒng)籌的作用在參保人員中充分發(fā)揮，以降低醫(yī)療資金沉淀，充分發(fā)揮該項改革應有的作用。此外，還能實現(xiàn)家庭范圍內(nèi)的共濟，使參保人員的家庭成員也能享受到醫(yī)保待遇。根據(jù)《意見》合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，以筆者所在地區(qū)內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市為例，自2023 年1 月起，以上年度全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照2%比例定額劃入個人賬戶。單位繳納基本醫(yī)療保險費全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金當中，其結(jié)果就是個人賬戶現(xiàn)金縮水。但是客觀上卻帶來全部參保職工醫(yī)保門診待遇的提升。這就是職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整的基本內(nèi)容。

（二）醫(yī)?；疬\行概述

國家醫(yī)?；鹗窃趪裔t(yī)療保險的制度的基礎上，根據(jù)國家有關規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工醫(yī)療保險的專項資金，其目的就是為了更好的保障廣大職工的基本醫(yī)療需要。其中，國家醫(yī)?；鸬膩碓窗毠€人、單位和國家。職工醫(yī)保基金的賬戶分為兩類，也就是個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，其中個人賬戶由職工個人自己支配和使用，統(tǒng)籌賬戶由國家醫(yī)保管理部門統(tǒng)籌管理使用。職工醫(yī)?；鹱詮慕⒁院笤诮鉀Q職工醫(yī)療保障等方面發(fā)揮了非常重要的作用，有效地解決了職工看病難、看病貴等一系列的問題。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》中公布的內(nèi)容，2022 年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入為30,697.72 億元，總支出約為24,431.72 億元，支出保持基本平衡，但略有結(jié)余，年末累計結(jié)存42,540.73 億元。

二、職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整對職工醫(yī)保基金可持續(xù)運行的影響

（一）積極影響

1.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?/p>

醫(yī)保基金的使用效率直接決定了醫(yī)?；鹪诼毠せ踞t(yī)療保障工作中的作用。職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整之前，我國的職工醫(yī)?；鹗杖牒椭С霰３种鄬Ρ容^平衡的態(tài)勢，但是每年都會略有結(jié)余，經(jīng)過長期的積累以后，從上面的數(shù)據(jù)可以看出，2022年累計結(jié)存已經(jīng)達到21470.04 億元，個人賬戶累計結(jié)存13533.79 億元，比例已經(jīng)超過整體結(jié)余規(guī)模的60%以上，這說明大量的資金結(jié)余沒有發(fā)揮出其應有的醫(yī)療保障的作用。同時，大部分地區(qū)普通門診的保障能力卻存在一定的不足。此次改革，將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌資金，即把原計入個人賬戶的部分也計入統(tǒng)籌金進行統(tǒng)一使用，可以有效地解決個人賬戶結(jié)余過大而無法發(fā)揮其作用的問題，進一步提高普通門診的保障能力與水平，以權(quán)益置換的方式解決了醫(yī)?；鹗褂眯瘦^低的問題，對提高醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔浅Ｖ匾淖饔?。個人賬戶對整個醫(yī)?；疬\行的制約和影響明顯下降，雖然個人賬戶可支配額度有所減少，但是整體醫(yī)療保障水平不降反增。從整體上來看醫(yī)?；鸬氖褂眯矢?，客觀上提升了門診的保障能力與水平，職工可以通過門診獲得更好的基本醫(yī)療保障。

2.優(yōu)化醫(yī)療服務資源的配置

醫(yī)療服務資源的優(yōu)化配置是我國醫(yī)療系統(tǒng)改革的一個非常重要的問題，雖然應對這些問題的改革方法措施比較多，但是從目前來看實際效果卻不盡如人意，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源比較集中的問題仍然比較突出，基層醫(yī)療服務資源配置情況不容樂觀。之所以出現(xiàn)這樣的問題，與我國醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂么嬖诿芮械年P系。

通俗來說，原來的統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致本可以在門診就醫(yī)的直接轉(zhuǎn)為住院治療，導致小病大治、住院率居高不下。如此不僅對醫(yī)?；鹪斐闪藟毫?，也對醫(yī)療資源形成了擠壓，尤其是住院持續(xù)向三級醫(yī)院集中。

政策調(diào)整后，普通門診不予報銷的地區(qū)，改革后可以報銷，原來可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升；通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置在一定程度上緩解“住院難”問題。

此次個人賬戶改革，通過制度將家庭共濟賬戶打通，將住院與門診打通，將城鄉(xiāng)醫(yī)療體系打通，有助于全社會醫(yī)療資源的均衡配置。

3.充分發(fā)揮門診報銷濟病濟困作用

由于參保職工在日常醫(yī)療當中主要是以門診醫(yī)療為主，住院治療相對比較少，這導致個人賬戶資金使用較少，在醫(yī)?；甬斨行纬闪舜罅康馁Y金沉淀。但是，對患病的職工來說，個人賬戶多數(shù)情況下不能滿足他們的就醫(yī)需要。醫(yī)?；饌€人賬戶政策調(diào)整以后，出現(xiàn)問題可以得到有效的解決，以此為基礎建立門診統(tǒng)籌報銷制度，可以釋放個人賬戶的資金，促使醫(yī)?；鹂梢愿玫貪M足患有疾病的職工。另外，退休人員患有疾病的比例相對比較高，所以針對退休人員的報銷起付線相對來說更低，報銷比例卻比在職職工更高，報銷的封頂線比在職職工也相對較高，這樣可以更好的滿足退休人員的醫(yī)療保障需求。除此之外，在改革當中根據(jù)退休人員就醫(yī)需要的實際情況，對符合條件的定點零售藥店提供用藥納入了相應的報銷保障的范圍，退休職工可以根據(jù)自身的需要選擇定點零售藥店買藥或者是到社區(qū)衛(wèi)生服務中心等一級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診購藥，以鄂爾多斯為例，后者的報銷比例要比三級定點醫(yī)療機構(gòu)高出20%。

（二）負面影響

1.可能會影響醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率

我國的醫(yī)保基金不僅在職工基本醫(yī)療工作中發(fā)揮了非常重要的作用，也是穩(wěn)定社會秩序、保證社會和諧發(fā)展的一個有利條件，所以醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運行事關國民經(jīng)濟和社會發(fā)展，更關系到每一個職工的切身利益。盡管此項政策改革，進一步提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩菨撛诘目赡軙绊戓t(yī)?；鸬慕Y(jié)余率，對醫(yī)保基金的安全運行也會產(chǎn)生一定的負面影響。在醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整之前，不管是個人賬戶的資金使用，還是統(tǒng)籌賬戶的資金使用，其過程相對比較復雜繁瑣，尤其是統(tǒng)籌賬戶的資金使用，一般情況下只有在規(guī)定的較大的疾病醫(yī)療當中才能使用，而此項政策改革無疑降低了統(tǒng)籌賬戶基金的使用門檻，將其降低到社區(qū)門診上。此項改革制度一旦實施以后，是否會發(fā)生統(tǒng)籌賬戶基金的資金快速使用等問題是很多管理者和學者擔心的一個問題，雖然此項改革提高了醫(yī)保基金的使用效率，但是客觀上可能會導致醫(yī)?；鹬С隹焖僭黾?，一旦這種增加的數(shù)額超出了醫(yī)保收入，可能會影響醫(yī)保基金的結(jié)余率。一旦醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率下降，或者是支出明顯高于收入，這種情況會對整個醫(yī)?；鸬倪\行，甚至對整個職工醫(yī)療保險制度產(chǎn)生巨大的負面影響。

2.潛在的資金風險比較多

在醫(yī)?；鸢踩\行的過程中，如何解決騙保等問題，是醫(yī)保基金管理的核心問題。盡管針對這一問題，國家采取了一些行之有效的方法和策略，建立了科學完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機制。但是，為了追求自身的經(jīng)濟利益，仍然存在醫(yī)?；鸬尿_取、套現(xiàn)等行為，一些定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在醫(yī)患合謀的行為，造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?，影響各項醫(yī)療設備的使用效率。在門診賬戶共濟和門診統(tǒng)籌的情況下，門診環(huán)節(jié)的風險管理控制難度非常大。一方面門診人員數(shù)量相對比較多，無法對每個人的真實性進行核對，很可能出現(xiàn)冒用他人醫(yī)保賬戶進行就診情況。同時，在現(xiàn)有的改革方案當中，如果基層門診與職工個人通過偽造醫(yī)療記錄的方式來騙取保險，識別管理控制的難度也非常大，醫(yī)保監(jiān)管部門也無法對每一筆門診支出的真實性進行一一核對，客觀上帶來的騙保風險相對于改革前要大得多。所以，在職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整的前提之下，如何解決潛在的資金風險，是政策改革當中需要解決的一個重要問題。并且從目前的情況來看，相關的配套監(jiān)管措施并不是很完善，尤其是職工醫(yī)保個人賬戶調(diào)整政策實施以后，有關門診醫(yī)療報銷過程中的監(jiān)督管理制度依然比較單一，沒有形成一套科學完善的監(jiān)管體系，客觀上進一步增加了潛在的資金風險，也對騙保等行為的控制增加了難度。如何在職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整的同時，進一步加強職工醫(yī)?；疬\行管理監(jiān)督機制，最大限度地確保職工醫(yī)?；鸬陌踩?，這是未來醫(yī)保基金管理工作中需要解決的一個主要問題。

三、職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整下對職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行建議

（一）逐步取消個人賬戶，推行家庭聯(lián)保

站在支出風險的角度分析，當參保人員發(fā)生疾病時，醫(yī)療支出通常是由家庭共同承擔的，家庭之間的互助共濟是必然的，而職工參加醫(yī)保是法律要求的，因此家庭聯(lián)保制度的開展應當將其家人納入保障范圍內(nèi)，并享受與參保人員同等的醫(yī)保待遇。這項政策的實施有效推進了醫(yī)保制度運行成本的降低，提高了我國社會整體的醫(yī)療待遇水平，推動了醫(yī)保政策的多元化發(fā)展。同時，還能有效擴大統(tǒng)籌資金量，降低籌資難度。由此，家庭聯(lián)保制度的實施能夠有效盤活個人的醫(yī)保賬戶，推動醫(yī)保的多元化發(fā)展，且不存在政府部門、企業(yè)以及參保人員增加額外支出的問題，具備較高的可行性。

在推動家庭聯(lián)保制度改革的過程中，考慮到參保人員通常不愿意接受自身待遇降低的問題，在個人賬戶改革時應當采取漸進式改革的策略，對于參保人員的個人意愿充分考慮，以實現(xiàn)制度改革過程中的平穩(wěn)過渡。此處的漸進式改革主要是指逐步減少個人賬戶的資金，最終達到取消個人賬戶的目的，并將職工家屬共同納入醫(yī)療保障的范圍內(nèi)，形成以家庭為單位的參保模式。在過渡期內(nèi)，可以通過提高參保人員家庭成員的門診待遇的方式，促進參保人員盡快接受個人賬戶的取消，進而擴大整體的統(tǒng)籌資金總量，使整個家庭的住院待遇得到提升，更好地發(fā)揮互助共濟的作用，使醫(yī)保的醫(yī)療保障作用得到充分的發(fā)揮。

（二）完善政策執(zhí)行監(jiān)管機制

完善政策執(zhí)行監(jiān)管機制是解決職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整對整個醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行帶來的負面影響的有效方法和手段。在這一過程中，既要嚴格落實職工醫(yī)保改革政策的各項要求，強化政策落實能力與水平，又要重視政策執(zhí)行監(jiān)管機制的構(gòu)建，針對政策實施過程中可能存在的潛在風險加以控制，并對醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)進行改進和優(yōu)化，強化對門診賬戶共濟和門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理，重點防范冒用他人身份套用他人醫(yī)?；?，或者是門診與個人勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬惹闆r的出現(xiàn)。具體來說需要注意以下幾點：第一，各地區(qū)在落實醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整要求的前提之下，需要根據(jù)本地區(qū)的實際情況制定詳細的落實方案，明確個人賬戶政策調(diào)整的基本要求，以及與之對應的配套管理改革措施。第二，重點監(jiān)控醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行狀況，尤其是政策實施以后，醫(yī)?；鹗杖牒椭С龅淖兓?，在此基礎上適時對醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整進行進一步的優(yōu)化，減少新政策實施以后可能會出現(xiàn)的醫(yī)?；鹬С龃罅吭黾樱纱藢е箩t(yī)?；鸾Y(jié)余率下降等情況出現(xiàn)。第三，進一步增強政策的靈活性，不同地區(qū)的醫(yī)?；馉顩r存在一定的差異，在這種情況下，在執(zhí)行此項政策的過程中，也應該具有一定的靈活性，不能簡單地采用一刀切的模式，以便于降低政策開展實施過程中對醫(yī)?；鸬某掷m(xù)穩(wěn)定運行所帶來的負面影響。

（三）做好新的醫(yī)保資金風險的管理控制

針對職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整可能帶來的潛在風險，在相關的配套管理控制措施當中，應該重點防范各種騙保和套用他人身份騙取醫(yī)?；鸬那闆r出現(xiàn)。在這一過程中，要對醫(yī)?；鸸芾眢w系進行優(yōu)化調(diào)整，尤其是在風險管理工作中，要從傳統(tǒng)的主要覆蓋大中型醫(yī)院，逐漸轉(zhuǎn)向門診醫(yī)療服務，尤其是要專門針對門診醫(yī)療服務建立與之對應的風險管理控制體系，識別門診醫(yī)療服務過程中潛在的各種風險并加以控制，有效監(jiān)督醫(yī)保參保人員與門診醫(yī)療機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保基金的各項管理規(guī)定，不斷增強他們的守法意識。為了達到這一目的，可以利用大數(shù)據(jù)管理技術建立一個新的醫(yī)保資金風險管理控制模型，針對門診醫(yī)療服務過程中可能會出現(xiàn)的套用他人身份騙取醫(yī)?；鸹蛘呤莾?nèi)外勾結(jié)騙保等行為，建立一個與之對應的風險評價指標體系，利用大數(shù)據(jù)分析對每一個參保用戶的職工醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)控，如果符合模型規(guī)定的條件，提示存在潛在風險，就需要醫(yī)保管理部門對個人用戶的相關醫(yī)?；鹗褂们闆r及醫(yī)療服務的客觀事實進行認真的核對、查證，如確實存在上述行為，應該及時追究他們的違法責任。

四、結(jié)論

職工醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整適應了醫(yī)保基金運行的現(xiàn)實需求，有利于提高醫(yī)保基金的運行效率，使醫(yī)?；鹂梢愿玫乇ＷC廣大職工的基本醫(yī)療需求。但是在改革當中潛在的風險也不容忽視，各地區(qū)在積極落實政策的同時，也應該重視和加強潛在風險管理控制，對現(xiàn)有的醫(yī)保基金管理體系進行調(diào)整和優(yōu)化，使之能夠與新政策有效結(jié)合起來，從而最大限度地保持醫(yī)?；疬\行的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。