從碎片化到多元協(xié)同:福利多元主義理論視域下農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)供給主體責(zé)任探析

安 爽

(河南大學(xué) 哲學(xué)與公共管理學(xué)院,河南 開封 475001)

一、學(xué)術(shù)界探討:如何定義長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

目前我國(guó)每6個(gè)人中有1名老年人,據(jù)預(yù)測(cè),到2050年,我國(guó)老年人的數(shù)量接近5億,約占世界老年人口的1/4[1]。我國(guó)發(fā)布的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》顯示,我國(guó)有將近1.8億老年人患有慢性疾病,老年人慢性病的發(fā)病率是社會(huì)平均水平的2到3倍,老年人整體健康狀況很不樂觀[2]。再者,隨著經(jīng)濟(jì)和城鎮(zhèn)化的發(fā)展,越來(lái)越多的農(nóng)村年輕人選擇外出務(wù)工,傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能日漸式微。為緩解養(yǎng)老壓力,國(guó)家2016年發(fā)布的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》確定了15個(gè)試點(diǎn)城市,2020年又增加到29個(gè),我國(guó)由此進(jìn)入了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的探索階段。

長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式,可以有效緩解老年人醫(yī)療服務(wù)緊缺的問(wèn)題。陳娜等[3]認(rèn)為,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)在提供基本生活照料基礎(chǔ)上,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注檢查、護(hù)理、康復(fù)及臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)。劉華[4]認(rèn)為,長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不應(yīng)該僅局限在醫(yī)療機(jī)構(gòu),而應(yīng)該面對(duì)全體老人構(gòu)建整合性的醫(yī)療服務(wù),把醫(yī)療衛(wèi)生資源引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭,滿足不同健康狀況老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。劉洪銀[5]認(rèn)為,從功能定位來(lái)講,長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽離出來(lái),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)功能的互補(bǔ),達(dá)到醫(yī)療資源合理配置。由此可見,長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)這一政策的落地實(shí)施不僅滿足了老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)多元化的需求,而且在緩解醫(yī)療資源壓力等方面提供了一條可行化的途徑。王培安[6]、王雯[7]的研究表明,推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)是國(guó)家層面的創(chuàng)新舉措,對(duì)全面建成小康社會(huì)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義,也是提高老年人生活質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)的必然舉措。

目前,我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)仍處于初步發(fā)展階段,不可避免地遇到一些困難。首先,長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)缺乏區(qū)域之間、部門之間、政社之間的聯(lián)動(dòng),各供給主體之間的管理責(zé)任界限不清,服務(wù)供給流于表面,往往“各自為政”,影響農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的供給效率與質(zhì)量。其次,長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的供給主體所提供的服務(wù)內(nèi)容同化嚴(yán)重,出現(xiàn)重復(fù)供給的局面,因缺乏對(duì)農(nóng)村老年人各種需求的評(píng)估,服務(wù)內(nèi)容精準(zhǔn)度不夠,與老年人真正所需要的長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容相差甚遠(yuǎn)。最后,各供給主體所擁有的養(yǎng)老資源差異懸殊,對(duì)資源的整合和利用不足。我國(guó)大城市擁有豐富的養(yǎng)老資源,醫(yī)療水平高的二、三級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往人滿為患,而基層農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于資源有限,難以真正滿足農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求。

綜上所述,當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究較少涉及長(zhǎng)期照護(hù)如何提供整體服務(wù),尤其是長(zhǎng)期照護(hù)背景下醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)聯(lián)動(dòng),對(duì)共同實(shí)現(xiàn)老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)的研究更是少之又少。面對(duì)快速激增的老齡人口,當(dāng)前迫切需要厘清長(zhǎng)期照護(hù)各主體之間的責(zé)任邊界,深入剖析現(xiàn)有權(quán)責(zé)不清的問(wèn)題并提出優(yōu)化策略,為促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供參考。

二、福利多元主義理論:長(zhǎng)期照護(hù)供給主體定位的理論框架

(一)福利多元主義理論的演進(jìn)

福利多元主義理論是在20世紀(jì)70年代西方國(guó)家遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)背景下產(chǎn)生的。凱恩斯主義式宏觀調(diào)控?zé)o法解決福利國(guó)家的危機(jī),為減輕財(cái)政的壓力,福利國(guó)家開始反思,政府縮減福利開支,并尋求多元化的福利供給主體,把福利供給的責(zé)任轉(zhuǎn)移給社會(huì)和民間組織,由此福利國(guó)家的供給主體不再是只有政府,而是朝多元化的方向發(fā)展,福利多元主義理論應(yīng)運(yùn)而生。

福利三分法。福利多元主義理論的奠基者羅斯系統(tǒng)分析了福利國(guó)家的概念,指出福利國(guó)家的兩個(gè)核心內(nèi)涵:多元化和分散化,即福利供給主體的多元化和福利資源配置的分散化,意味著要打破以往福利國(guó)家中政府壟斷的局面,由國(guó)家、市場(chǎng)和家庭三部門共同承擔(dān)多元福利的供給[8]。伊瓦斯將福利多元主義嵌入社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)及文化的背景下去分析,提出社會(huì)福利應(yīng)該由正式組織、非正式組織和公共組織三個(gè)主體去承擔(dān)。其中,正式組織指代的是市場(chǎng),非正式組織指代的是家庭及其他的志愿組織,公共組織即強(qiáng)調(diào)國(guó)家的作用。

福利四分法。Evers等[9]對(duì)福利三分法進(jìn)行了補(bǔ)充和完善,將原來(lái)的三分法中正式組織、非正式組織和公共組織更改為市場(chǎng)、國(guó)家、社區(qū)和民間組織等四個(gè)主體。Johnson[10]的福利四分法則在福利三分法的基礎(chǔ)上增加了志愿部門和非正式組織,福利供給的四個(gè)主體分別是政府部門、非正式部門、志愿部門和商業(yè)部門。

(二)國(guó)際視野:長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐

在發(fā)現(xiàn)由國(guó)家單獨(dú)提供福利出現(xiàn)弊端后,很多西方學(xué)者開始探索養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的多元供給機(jī)制,在福利多元主義理論框架下,逐漸形成了一套較為穩(wěn)定成熟的以政府為主導(dǎo),市場(chǎng)、家庭、社區(qū)等多個(gè)主體廣泛參與的養(yǎng)老體系。

美國(guó)實(shí)行高度市場(chǎng)化商業(yè)保險(xiǎn),鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。美國(guó)的福利多元長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)提供方式有:以社區(qū)服務(wù)為主的全包服務(wù)項(xiàng)目,資金來(lái)源于社區(qū)募集和社會(huì)捐贈(zèng);以政府服務(wù)為主的集中養(yǎng)老居所服務(wù)項(xiàng)目,服務(wù)對(duì)象是收入低且身患?xì)埣驳睦夏耆?以家庭服務(wù)為主的居家養(yǎng)老長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目,服務(wù)對(duì)象主要是健康老年人。

英國(guó)實(shí)行國(guó)家責(zé)任型的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,其實(shí)質(zhì)是按照收入和資產(chǎn)審查的結(jié)果,由地方政府、社會(huì)組織、家庭、志愿組織為不同身份人群提供差異化服務(wù)。

德國(guó)和日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度都屬于社會(huì)保險(xiǎn)模式。德國(guó)強(qiáng)調(diào)不同的角色相互合作協(xié)同提供社會(huì)福利產(chǎn)品,如國(guó)家、家庭、鄰里、社會(huì)組織、社區(qū)等都可提供照護(hù)服務(wù)。日本的介護(hù)保險(xiǎn)借鑒了德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,同樣強(qiáng)調(diào)供給主體的多元化,只不過(guò)在費(fèi)用分擔(dān)方面與德國(guó)有差異。

(三)中國(guó)方案:一個(gè)四維度的福利分析框架

農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作。從微觀層面看,涉及老年群體的吃、穿、住、行、娛;從中觀層面看,涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭等;從宏觀層面看,涉及主管單位,如民政局、衛(wèi)健委及社保部門等。因此,需要明確各供給主體之間的關(guān)系及責(zé)任的劃分。當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)供給主體定位的劃分有諸多關(guān)注,例如:鄭雄飛[11]基于長(zhǎng)期照護(hù)伙伴關(guān)系的構(gòu)建,明確家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)(衛(wèi)生健康、民政和其他)的主體角色;趙懷娟等[12]倡導(dǎo)建立家庭、社會(huì)、政府及市場(chǎng)責(zé)任共擔(dān)的合作伙伴關(guān)系,共同處理社會(huì)福利事務(wù);李明等[13]比較了不同供給模式,如家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)及機(jī)構(gòu)照護(hù)的優(yōu)缺點(diǎn),以期通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)建立整體的老年人長(zhǎng)期照護(hù)供給模式。

當(dāng)前我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)向福利多元化方向發(fā)展,我國(guó)政府非常重視培育多元的長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)主體。目前,在農(nóng)村,政府、家庭、社會(huì)組織和社區(qū)都參與長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的多元供給(見表1),并在一些地區(qū)取得了很好的實(shí)踐成果。多元服務(wù)形式能夠把政府、家庭、社會(huì)組織和社區(qū)的力量整合到一起,為農(nóng)村的老年人提供高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)。本研究從福利多元理論出發(fā)探索政府、家庭、社會(huì)組織、社區(qū)多元供給主體在長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老模式發(fā)展中存在的問(wèn)題,并結(jié)合相關(guān)問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施。

表1 我國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)多元養(yǎng)老服務(wù)模式

三、條塊分割碎片化:長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)供給主體多重困境

碎片化,通俗地解釋為完整的物品被分割成多個(gè)零碎的部分。所謂長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)供給碎片化,指長(zhǎng)期照護(hù)多元主體在服務(wù)供給過(guò)程中因缺乏協(xié)調(diào)、溝通、合作與團(tuán)結(jié),不同部門各自為政,無(wú)法有效共同處理難題,產(chǎn)生資源浪費(fèi),進(jìn)而導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)在供給中呈現(xiàn)碎片化的問(wèn)題。因此,以長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)供給過(guò)程中碎片化的問(wèn)題為切入點(diǎn),運(yùn)用協(xié)同治理的思想,以福利多元主義理論為分析框架來(lái)解決供給中浪費(fèi)資源的問(wèn)題,從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給的協(xié)同性,以期更好地服務(wù)于老年群體,滿足其養(yǎng)老需求。

(一)供給矛盾:不同層級(jí)政府責(zé)任視角

我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)起步較晚,目前還在試點(diǎn)階段,相關(guān)制度不完善,呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài),長(zhǎng)期照護(hù)的供給總量、結(jié)構(gòu)與需求之間有一定的差距。

首先,從中央政府責(zé)任視角來(lái)看,養(yǎng)老責(zé)任長(zhǎng)期缺位。農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)以內(nèi)生性的供給為主。長(zhǎng)期以來(lái),由于社會(huì)福利城鄉(xiāng)二元分化,我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的家庭養(yǎng)老和集體養(yǎng)老,以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期家庭養(yǎng)老和社會(huì)化養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老模式。從養(yǎng)老方式的變化可看出農(nóng)村主要的養(yǎng)老模式仍是內(nèi)生性的,政府的養(yǎng)老責(zé)任由不承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢蕹袚?dān),農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展存在政府政策支持不到位和基礎(chǔ)設(shè)施不完善等問(wèn)題。

其次,從地方政府責(zé)任視角來(lái)看,農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)政策執(zhí)行缺乏信息傳遞渠道等導(dǎo)致政策效能損耗。涂愛仙[14]指出,長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給存在著諸多問(wèn)題,如政策分割、養(yǎng)老保障制度碎片化、長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展涉及的多個(gè)部門職責(zé)劃分不清等。地方政府在長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老政策執(zhí)行方面缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、服務(wù)內(nèi)容劃定分類標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制,長(zhǎng)期照護(hù)政策缺少精細(xì)化的管理理念,降低了政府政策的執(zhí)行力。

最后,從中央政府和地方政府共同的責(zé)任視角來(lái)看,長(zhǎng)期照護(hù)政策部門分工已然明確,但是部門間有效的協(xié)同機(jī)制尚未建構(gòu)。陳思奇[15]指出,政府部門間供給主體碎片化指在為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中,各部門掌管不同的資源,政府在政策執(zhí)行過(guò)程中因多個(gè)職能部門之間缺乏溝通和協(xié)調(diào)而出現(xiàn)目標(biāo)主體關(guān)系碎片化的問(wèn)題。農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不僅需要提供最基本的養(yǎng)老照料服務(wù),而且需要提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù),而養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)分別隸屬于不同的政府部門,民政、衛(wèi)健委、人社、財(cái)政等部門多頭管理降低了管理的協(xié)同性,使得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的供給主體之間出現(xiàn)銜接縫隙,醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源難以整合,處于碎片化狀態(tài)。

(二)責(zé)任轉(zhuǎn)移:角色沖突下的家庭照護(hù)視角

首先,家庭內(nèi)的角色沖突與家庭外的角色沖突。一方面,之前的計(jì)劃生育政策使得家庭結(jié)構(gòu)小型化和簡(jiǎn)單化。農(nóng)村家庭照護(hù)者大多數(shù)是老年人的子女,他們同時(shí)扮演著孩子父母的角色。雙重的角色要求他們既要養(yǎng)育自己的兒女,又要贍養(yǎng)老人。另一方面,家庭照護(hù)者作為社會(huì)中的成員,需要在社會(huì)中承擔(dān)社會(huì)角色,為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。因此,家庭照護(hù)者面臨著社會(huì)角色和家庭角色的沖突。

其次,傳統(tǒng)型家庭責(zé)任觀與現(xiàn)代型家庭責(zé)任觀引發(fā)的角色沖突。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,人們開始認(rèn)同和接受社會(huì)養(yǎng)老。現(xiàn)階段我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程要快于很多發(fā)達(dá)國(guó)家,隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快,未富先老是我國(guó)老齡化的一個(gè)重要特征。一些農(nóng)村老年人的子女受利益觀念的影響,傳統(tǒng)的“孝”文化觀念淡薄,對(duì)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念帶來(lái)沖擊。家庭的照護(hù)能力逐漸衰減,農(nóng)村老人面臨著社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還是家庭養(yǎng)老的兩難選擇。

最后,家庭照顧者角色功能變遷,引發(fā)適應(yīng)性角色沖突。隨著社會(huì)的進(jìn)步,家庭照顧者的角色功能隨之發(fā)展,既要進(jìn)行日常的生活照料,又要注重醫(yī)療照料。但是,農(nóng)村家庭成員普遍沒有接受過(guò)專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)培訓(xùn),往往難以獨(dú)自承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)的責(zé)任,因而家庭照顧者面臨著專業(yè)照護(hù)和非專業(yè)照護(hù)的角色沖突。在家庭服務(wù)滿足程度方面,宋世斌[16]認(rèn)為,老年照護(hù)服務(wù)供給存在巨大缺口,僅靠親友提供的臨時(shí)性照護(hù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？梢?家庭成員難以承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)的養(yǎng)老責(zé)任。

(三)服務(wù)短缺:依附性下社區(qū)補(bǔ)充視角

王志華[17]指出,農(nóng)村社區(qū)是若干群體或者社會(huì)組織在一個(gè)劃定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行集體化的生活,社區(qū)養(yǎng)老是主要依附于基層組織,在個(gè)人、家庭和政府的共同參與下,以村莊為載體的養(yǎng)老方式。

首先,在農(nóng)村采用劃定區(qū)域的方式提供長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)容易出現(xiàn)“信息孤島”的問(wèn)題。在不同劃定區(qū)域,社區(qū)各個(gè)部門掌握著不同的信息資源,出于不同部門利益的考量,在實(shí)際的政策執(zhí)行過(guò)程中并未建立信息共享平臺(tái),從而出現(xiàn)信息壁壘現(xiàn)象。如何整合不同社區(qū)擁有的養(yǎng)老資源,調(diào)整社區(qū)服務(wù),及時(shí)了解老年人的養(yǎng)老需求,從而促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老的供需平衡,是當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)需要解決的問(wèn)題。

其次,農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老項(xiàng)目有限和內(nèi)容層次偏低等問(wèn)題很難滿足日益增強(qiáng)的多元化養(yǎng)老需求。多數(shù)社區(qū)仍未擺脫傳統(tǒng)家政服務(wù)的路徑束縛,產(chǎn)品服務(wù)主要集中在簡(jiǎn)單的助餐、保潔及休閑等領(lǐng)域。入戶為居家老人提供生活援助、健康管理、巡訪關(guān)愛等專業(yè)化、多類別的服務(wù)項(xiàng)目偏少,服務(wù)能力偏弱。大多數(shù)農(nóng)村社區(qū)僅為老人提供日間臨時(shí)照料服務(wù),而針對(duì)自理、半自理和高齡老人最為迫切需要的全托服務(wù)、短期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目卻付之闕如,供需關(guān)系錯(cuò)位情況明顯。

最后,農(nóng)村社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在人力資源不足、法律保障范圍不完善和缺少基礎(chǔ)設(shè)施等問(wèn)題。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:第一,社區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)管理機(jī)構(gòu)無(wú)專業(yè)人員負(fù)責(zé)管理;第二,社區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象主要是失能老年人,但是非老年群體也可能由于各種因素而失能,其照護(hù)權(quán)利在法律上存在空缺;第三,社區(qū)內(nèi)從事長(zhǎng)期照護(hù)的人員嚴(yán)重不足,醫(yī)護(hù)人才引進(jìn)不來(lái)、培養(yǎng)不到位、留不住等問(wèn)題制約長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展;第四,社區(qū)嚴(yán)重缺乏長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)及服務(wù)設(shè)施,大多數(shù)省份的農(nóng)村無(wú)政府層面的老年護(hù)理院、老年康復(fù)院和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。

(四)資源有限:分散性下社會(huì)力量視角

首先,社會(huì)力量發(fā)展不充分。蕭功秦[18]指出,“強(qiáng)政府、弱社會(huì)”是我國(guó)政府與社會(huì)關(guān)系的重要特征之一。從政社關(guān)系來(lái)看,改革開放以前是控制型政社關(guān)系,以政府一元獨(dú)大為主導(dǎo),社會(huì)力量缺乏;改革開放后,市場(chǎng)的力量不斷壯大但仍未受到重視,政社關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇?21世紀(jì)以來(lái),社會(huì)力量逐漸發(fā)展起來(lái),并有了一席之地,政社關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹卫硇?。總體來(lái)看,我國(guó)的社會(huì)力量是在政府的有意識(shí)培育下發(fā)展起來(lái)的,缺乏獨(dú)立自主性。

其次,基本養(yǎng)老服務(wù)供給能力弱,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)短缺失衡。農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)只有敬老院,其他形式的養(yǎng)老服務(wù)組織處于空缺狀態(tài)。究其原因在于在農(nóng)村創(chuàng)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在投資大、周期長(zhǎng)、回報(bào)低的缺點(diǎn),社會(huì)力量籌資水平有限。付誠(chéng)等[19]提出,不論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型還是擴(kuò)展業(yè)務(wù),初期固定資產(chǎn)的投入巨大,后續(xù)的運(yùn)行也需要大量的資金支持,而政策支持力度小,長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨融資難的問(wèn)題。另外,農(nóng)村的養(yǎng)老方式仍是以居家養(yǎng)老為主,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在入住率不高的情況。

最后,民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展水平低,“造血”功能弱。各類“自生性”的社會(huì)力量較多,不同的利益導(dǎo)向也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)力量難以凝集。社會(huì)組織能力有限,社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)籌資難度較大,能享受到的政府補(bǔ)貼也是微乎其微的,因而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢。

四、協(xié)同治理:實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)有效供給的路徑走向

趙懷娟等[12]指出,老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品,需要家庭、社會(huì)、政府及市場(chǎng)的合力。長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)天然地將醫(yī)療和養(yǎng)老資源進(jìn)行整合,形成了以居家為基礎(chǔ)、政府為主導(dǎo)、社區(qū)為依托、社會(huì)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

(一)家庭照護(hù)為基礎(chǔ):服務(wù)內(nèi)容日常化

首先,發(fā)揮家庭養(yǎng)老的“根基”作用。目前,我國(guó)農(nóng)村社會(huì)化的養(yǎng)老體系還未建立,家庭養(yǎng)老是農(nóng)村老年人重要的養(yǎng)老方式。老年人物質(zhì)生活的滿足、日常生活的照料和精神生活的慰藉都需要依靠家庭來(lái)滿足。家庭照護(hù)的作用不能忽視,必須增強(qiáng)家庭的照護(hù)功能。

其次,保護(hù)并激勵(lì)家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮。當(dāng)前,農(nóng)村大量的青壯年外出務(wù)工,老年人在家留守,而家庭養(yǎng)老仍然是目前大多數(shù)農(nóng)村老年人的選擇。因此,要鼓勵(lì)家庭成員參與長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)。

最后,強(qiáng)化家庭情感支持功能。農(nóng)村是基于血緣、親緣、地緣關(guān)系構(gòu)建起來(lái)的熟人社會(huì),自古以來(lái)就有與鄰為善、守望相助的傳統(tǒng)美德。對(duì)于農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō),家庭可以滿足他們的精神需求。因此,要強(qiáng)化家庭養(yǎng)老的地位,利用好老人與其他家庭成員之間的情感紐帶,家庭要經(jīng)常組織成員情感交流活動(dòng)。

(二)政府照護(hù)為主導(dǎo):服務(wù)管理有序化

首先,政府是養(yǎng)老保障的“兜底者”。政府要合理制定政策和法規(guī),提供普惠性長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù),要明確和強(qiáng)化政策的“兜底”作用。無(wú)論是中央政府還是地方政府,都在長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)體系中起著重要的作用,政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用,以照護(hù)需求為出發(fā)點(diǎn),制定長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)入資格、評(píng)估程序和退出機(jī)制等。

其次,政府是服務(wù)品質(zhì)的“監(jiān)督者”。要建立長(zhǎng)期照護(hù)的第三方評(píng)估機(jī)制,進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督。政府承擔(dān)監(jiān)督管理的主要職責(zé),在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,可委托第三方執(zhí)行具體監(jiān)督管理相關(guān)工作。在服務(wù)提供環(huán)節(jié),要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)提供方準(zhǔn)入、運(yùn)行和服務(wù)的管理,確保服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。特別是要進(jìn)一步細(xì)化有關(guān)工作措施,在服務(wù)轉(zhuǎn)型標(biāo)準(zhǔn)的制定、市場(chǎng)主體的監(jiān)管、人才隊(duì)伍的建設(shè)、保險(xiǎn)制度的改革等方面加大工作推進(jìn)力度。黃健元等[20]指出,要引進(jìn)并完善相關(guān)服務(wù)規(guī)范,對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出進(jìn)行監(jiān)督,規(guī)范市場(chǎng)行為。通過(guò)明確服務(wù)規(guī)范,建立各部門分工明確、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的管理機(jī)制,保證市場(chǎng)的效率和有序化。

最后,政府是部門協(xié)調(diào)的“溝通者”。政府在擔(dān)負(fù)養(yǎng)老責(zé)任的同時(shí),要注重各部門之間的溝通協(xié)調(diào),使各部門優(yōu)化整合、各盡其責(zé)。另外,要加強(qiáng)各部門之間的橫向聯(lián)系與溝通,合力助推農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老的發(fā)展。

(三)社區(qū)照料為依托:服務(wù)形式多樣化

首先,建立高效率服務(wù)模式。社區(qū)要提高長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)供給效率,實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的精準(zhǔn)性。一方面,要充分考慮農(nóng)村老年人個(gè)體的異質(zhì)性和差異化需求,建立一人一檔的老年人病例檔案,針對(duì)不同失能老人的情況和需求,采取不同的照護(hù)服務(wù)方式,滿足不同老年人多層次的照護(hù)需求;另一方面,利用互聯(lián)網(wǎng)打造智慧型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),為老年人提供上門醫(yī)療服務(wù),通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行摸底和實(shí)時(shí)追蹤,提高照護(hù)服務(wù)的科學(xué)性。

其次,引入專業(yè)化機(jī)構(gòu)。當(dāng)前,我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老多依賴政府,村委會(huì)作為我國(guó)基層社會(huì)服務(wù)管理的行政組織往往身兼數(shù)職,既承擔(dān)社會(huì)服務(wù)職能,又承擔(dān)行政職能和本村的自治職能,還承擔(dān)著農(nóng)村老年人養(yǎng)老的社會(huì)責(zé)任。因此,有必要在農(nóng)村地區(qū)引入專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

最后,構(gòu)建信息化服務(wù)平臺(tái)。老年人的需求具有差異性和個(gè)性化的特點(diǎn),社區(qū)可進(jìn)行調(diào)查,以信息服務(wù)平臺(tái)為中心,精準(zhǔn)識(shí)別不同需求。

(四)社會(huì)力量為補(bǔ)充:服務(wù)整合項(xiàng)目化

首先,引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在福利多元主義理論分析框架下,社會(huì)是公認(rèn)的福利提供主體之一。韓央迪[21]認(rèn)為,以社會(huì)組織為代表的第三部門不僅在農(nóng)民福利傳遞過(guò)程中演繹了需求發(fā)現(xiàn)者的角色,而且在農(nóng)民福利治理過(guò)程中扮演了利益代表者和資源挖掘者的角色。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以使長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目化,提高農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效率,對(duì)解決農(nóng)村老年人養(yǎng)老問(wèn)題具有重要意義。

其次,構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)。建立農(nóng)村老年人照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò),搭建多元主體參與的網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái),吸引社會(huì)資本參與農(nóng)村養(yǎng)老。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享、人員共享、服務(wù)同享的互聯(lián)狀態(tài)。

最后,建立激勵(lì)機(jī)制。鼓勵(lì)更多的社會(huì)資本和社會(huì)力量進(jìn)入農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。一方面,鼓勵(lì)民間資本參與長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)化運(yùn)作;另一方面,鼓勵(lì)參加過(guò)專業(yè)養(yǎng)老培訓(xùn)的人員加入農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù),讓護(hù)理人員“引得進(jìn)、留得住、待得久、上得去”。積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量,既可減輕政府養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題,又可促進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。