低分子肝素鈉不同給藥方式在老年多器官功能衰竭患者連續(xù)腎臟替代治療中的抗凝效果比較

方克勤，陸曉艷，雷興平，駱?lè)蚁?，談婷?/p>

作者單位： 310007 杭州，杭州市中醫(yī)院

老年多器官功能衰竭（MOFE）是指老年人在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒或大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，由某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2 個(gè)或2個(gè)以上器官衰竭[1]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)，治療時(shí)間為每天24小時(shí)或接近24 小時(shí)[2]。CRRT 為MOFE 的常用治療方式，能有效改善患者的預(yù)后。而合理應(yīng)用抗凝技術(shù)維持體外循環(huán)的通暢，預(yù)防出血、血栓及栓塞性合并癥的發(fā)生是CRRT 連續(xù)、長(zhǎng)程治療的重要保障[3]。MOFE 常伴有多系統(tǒng)疾病，影響藥物吸收與代謝，有研究發(fā)現(xiàn)年齡≥75 歲更是抗凝過(guò)程中發(fā)生出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本文回顧性分析2 種不同低分子肝素鈉抗凝給藥方式（間斷靜脈給藥和持續(xù)靜脈給藥）在CRRT 治療MOFE 患者中的抗凝效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2018 年1 月至2020 年12 月杭州市中醫(yī)院收治的41 例接受CRRT 治療的MOFE患者，其中男37 例，女4 例；平均年齡（90±5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住重癥醫(yī)學(xué)科需行CRRT 治療的MOFE 患者[5-6]；（2）采用CRRT 進(jìn)行連續(xù)24 h 治療；（3）治療過(guò)程中無(wú)輸血；（4）使用低分子肝素鈉抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前凝血功能異?；虬橛谢顒?dòng)性出血；（2）伴有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。唬?）治療過(guò)程血流量＜180 ml/min；（4）因非管路凝血原因中斷或結(jié)束治療。按照不同給藥方式將患者分為追加組（17 例）和維持組（24 例）。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 兩組均予MOFE常規(guī)治療與護(hù)理，并行CRRT 治療。以中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或者股靜脈）留置雙腔導(dǎo)管建立靜脈通路，血液凈化儀使用金寶Prismaflex 機(jī)型，血濾器型號(hào)為M150。治療模式為連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVHF）。血流量180 ～200 ml/min，置換液為成都青山利康的成品血液凈化基礎(chǔ)液，電解質(zhì)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果直接加入該基礎(chǔ)液中。5%碳酸氫鈉從血濾器前端輸入。置換速度為1 500 ～2 500 ml/h，前后置換比為4∶1。追加組患者治療開(kāi)始前使用低分子肝素鈉30 ～40 IU/kg靜脈端快速注射給藥，給藥后30 min 內(nèi)開(kāi)始治療，此后每8 小時(shí)低分子肝素鈉20 ～30 IU/kg 靜脈給藥一次。維持組患者治療開(kāi)始前使用低分子肝素鈉20 ～30 IU/kg 靜脈端快速注射給藥，給藥后30 min內(nèi)開(kāi)始治療，此后以每小時(shí)2 ～3 IU/kg的劑量注射，用微量泵持續(xù)靜脈給藥[7]。兩組低分子肝素鈉24 h給藥總劑量一致。治療過(guò)程中跨膜壓（TMP）短時(shí)間內(nèi)突然升高，同時(shí)機(jī)器提示過(guò)濾器凝血，即為管路凝血，予以更換體外循環(huán)管路。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察CRRT 治療前及治療24 h 后血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血濾器跨膜壓及單套體外循環(huán)管路使用時(shí)長(zhǎng)。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，方差不齊則采用t’檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組在行CRRT 治療前及治療24 h 后Hb、PLT 及APTT 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組治療過(guò)程中TMP比較 維持組在治療進(jìn)行6、12、18h的TMP均低于追加組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療過(guò)程中TMP 比較 mmHg

2.3 兩組體外循環(huán)管路使用時(shí)長(zhǎng)比較 維持組體外循環(huán)管路使用時(shí)間長(zhǎng)于追加組[（47.29±20.06）h vs（33.53±13.12）h，t=2.474，P ＜0.05]。

3 討論

在MOFE患者治療中，CRRT可以及時(shí)將水分、毒素、代謝廢物及部分炎癥介質(zhì)排出體外，減輕患者的臟器負(fù)擔(dān)，為后續(xù)治療提供機(jī)會(huì)。積極有效地抗凝是保證CRRT 順利進(jìn)行的必要條件。低分子肝素鈉是由普通肝素降解所得，是CRRT治療常用的抗凝劑之一，其具有生物利用度高，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，可被CRRT 部分清除，不易蓄積，同時(shí)具有抗凝作用強(qiáng)和持續(xù)抗血栓作用[8]。臨床上老年患者身體各器官功能逐漸減退，特別是肝腎功能的減退，對(duì)藥物的代謝，排泄及耐受性相比年輕患者明顯低下。低分子肝素鈉的藥代動(dòng)力學(xué)顯示其血漿清除率隨著年齡增長(zhǎng)和肌酐清除率的降低而降低，藥物半衰期延長(zhǎng)，使藥物滯留在血液中，因此在MOFE 患者CRRT 治療時(shí)，臨床醫(yī)生常需根據(jù)患者實(shí)際情況考慮降低低分子肝素劑量[9]，為CRRT 中的抗凝問(wèn)題帶來(lái)挑戰(zhàn)。

TMP 是血濾器膜兩側(cè)即血液與透析液之間的壓力差，通常計(jì)算方法是用靜脈壓減去透析液的壓力，其會(huì)隨著血濾器內(nèi)血液凝固的程度而變化。有研究發(fā)現(xiàn)最易出現(xiàn)血液凝固及血栓形成的部位是透析器[10]。本研究結(jié)果顯示，在采用微泵維持方式給予低分子肝素鈉抗凝時(shí)，血液凈化儀顯示的TMP低于間隔8 h追加給藥的方式，且維持組單副體外循環(huán)管路可使用時(shí)間長(zhǎng)于追加給藥組（均P ＜0.05）。

低分子肝素鈉為普通肝素鈉經(jīng)酶解后純化得到，相對(duì)分子質(zhì)量為4 ～6 kD，而CRRT 時(shí)，血濾器膜孔徑大，對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效率高，可允許最大分子質(zhì)量為30 ～50 kD的分子通過(guò)，采用追加給藥的方式時(shí)患者的血藥濃度會(huì)隨著治療清除而呈現(xiàn)上下波動(dòng)，維持給藥的方式因藥物持續(xù)進(jìn)入體循環(huán)，血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定。因此在使用較低的低分子肝素鈉劑量，且在治療過(guò)程面臨被部分清除時(shí)，維持給藥的方式有更好的抗凝作用。由于兩組24 h 低分子肝素鈉使用總量相同，雖然兩組PLT、Hb在治療24h后均有所下降，APTT 較治療前均上升（均P ＜0.05），但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），且本組病例中單次CRRT 治療過(guò)程中兩組均無(wú)出血情況發(fā)生。

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