基于紐曼系統(tǒng)理論與中醫(yī)治未病思想對特應性皮炎的防護

張鑫，付蓮英，張艷暉，彭夏紅

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種遺傳與過敏因素有關的皮膚疾病，也稱異位性皮炎與特應性濕疹[1]。皮損以肘窩、窩、小腿伸側多見，多表現(xiàn)為濕疹樣皮損，皮膚干燥并伴有瘙癢。本病具有明顯的年齡階段特征，好發(fā)于嬰兒和兒童，也可發(fā)于成年人，部分患者延續(xù)終生[2]。AD引起的搔抓循環(huán)，睡眠問題，嚴重影響患者的成長及生活質量，同時給家庭造成一定的焦慮困擾和經(jīng)濟負擔。長期的皮膚護理是AD治療的基礎，也是緩解瘙癢和控制皮損的關鍵[3]。紐曼系統(tǒng)理論誕生于20世紀西方現(xiàn)代醫(yī)學模式之下，中醫(yī)治未病思想傳承千年，二者以整體觀念為基礎，從防到治到恢復對疾病的發(fā)展過程有著獨特的預見作用，筆者以兩者不同的中西方思想，從不同的方面對特應性皮炎提出防治原則。

1 紐曼系統(tǒng)模式的概述

紐曼系統(tǒng)模式以格式塔心理學為基礎，認為整體大于部分之和，包含四個方面：人、健康、環(huán)境、護理[4]。即人在多元素內(nèi)外環(huán)境的刺激下，通過有效的護理干預，減少壓力源的不良后果，從而維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和平衡，在與環(huán)境長期相互作用的開放系統(tǒng)中保持健康的狀態(tài)[5]。其主要通過三級預防調控正常防御線的彈性空間，從而保持整體人的健康[6]。

2 中醫(yī)治未病思想的概述

“治未病”思想最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎[7]。”在疾病發(fā)生之前，通過各種養(yǎng)生保健方式，防止疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變，以維持機體一個正氣內(nèi)存，邪不可干的狀態(tài)。上工治未病，治未病主要包含無疾之身，伏邪未發(fā)，發(fā)而未傳，其方向分為未病先防、已病防變、瘥后防復[8]。通過自我調節(jié)，預防，從而順應自然、生命的規(guī)律，達到健康人的狀態(tài)，整體人的和諧。

3 紐曼系統(tǒng)理論與中醫(yī)治未病思想的比較及在AD中的應用

3.1 一級預防——未病先防 紐曼系統(tǒng)理論強調機體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一，一級預防的目標是減少應激源侵入正常防御線的概率以及加強個體的防御線從而減輕或降低應激反應的程度[9]。

①評估危險因素：過敏史及家族史，AD是一種遺傳與免疫因素有關的疾病，常合并過敏性鼻炎、哮喘等多種特應性共病，臨床調查43%～83%患兒有家族遺傳史[10]，如父母有過敏性疾病病史，患兒AD的發(fā)病率則較高。其特殊的體質情況，要求患者盡早明確診斷和發(fā)生可能性，當發(fā)生過敏或者皮膚瘙癢等癥狀時，即應該評估相關的危險因素，降低危險因素，從而強化皮膚的防御彈性，降低疾病發(fā)生的概率；過敏史，患者既往食物和藥物過敏史，包括海鮮類或異種蛋白過敏等；接觸過敏史，如衣物等。②明確可控危險因素：評估患者的日常飲食、穿著、居住環(huán)境、皮膚護理情況、生活習慣方面，進行正確的健康宣教。③家庭評估：對AD患者的家庭文化程度及和諧情況進行評估。AD病情反復，長期的疾病管理需要從醫(yī)護—家庭—個人多方進行，良好的教育背景有利于健康宣教的理解及執(zhí)行，長期的疾病護理、引導式自我照拂與主要照顧者密不可分，由疾病帶來的經(jīng)濟負擔和生活質量下降也值得關注。④精神因素評估：伴隨著瘙癢、搔抓循環(huán)導致的皮膚功能障礙，睡眠不足及飲食限制，AD及其家屬的生活質量嚴重下降，面對外源性壓力，精神刺激，社交活動時，病情會進一步加重，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，缺乏治療信心[11]。⑤加強引導：皮膚作為人體最大的免疫器官，也是最大的防御系統(tǒng)，AD皮膚屏障功能受損，誘發(fā)炎癥反應，進而加重變機體態(tài)反應，彈性防御收縮，對外界的致敏因素增加。因此，當懷疑或發(fā)現(xiàn)外界刺激或者尚未發(fā)生時，一級預防就可以啟動，減少內(nèi)源性因素，如運動出汗，情緒因素；外源性刺激，如洗漱用品，貼身衣物等，包括塵螨、毛發(fā)等變應源，同時，足量多次使用保濕劑，加強皮膚屏障功能的修復，強化防御機制，提高自身機體素質。

中國文化強調未雨綢繆，未病先防即在疾病發(fā)生之前，通過自身調護，養(yǎng)生保健，達到營衛(wèi)和諧，正氣充盈的狀態(tài)?！锻饪普凇つ贪_》提到“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙博，遺熱小兒，生后頭面遍身發(fā)為奶痞[12]?！盇D的發(fā)生與遺傳有密切關系，先天稟賦不足致素體偏熱，加之后天失養(yǎng)，脾胃虛弱致脾失健運，濕熱內(nèi)生。《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑”。除先天因素外，后天飲食失調致脾虛濕滯，外感風、濕、熱邪，浸淫肌膚而發(fā)病，日久氣血生化匱乏，以致全身肌肉消瘦，膚失血養(yǎng)。耗傷陰液，營血虧損而血虛風燥。疾病的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結果，正氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，包括機體陰陽失衡，營衛(wèi)不和；而邪氣侵襲是發(fā)病的外因，六淫疫癘之邪氣、情志刺激、飲食不節(jié)等外部致病因素，皆屬邪氣。正氣不足是決定性因素，通過一系列的預防調護，增強體內(nèi)正氣，提高機體的抗病力。夫百病者，皆始于風者，衛(wèi)氣衰弱，衛(wèi)外不顧，肺主皮毛，外邪侵襲，肌膚毛竅受邪即癢。脾之運化失常，血虛生風而發(fā)病[13]。因此，AD患者平時更應預防感冒等疾病的發(fā)生，補脾益肺，養(yǎng)血潤膚。

3.2 二級預防——已病防變 紐曼的二級預防即對癥預防，應激原穿過機體正常防御線引起癥狀后，采取的早期診斷、護理干預和治療措施，以及在治療時患者個體因素的考慮。①提高認識，完善方案：對于AD，應增強患者對它的認識與了解，早期明確病因及診斷。此時，最重要的就是通過對評估其嚴重程度，優(yōu)化治療方案，具體用藥，提高患者的依從性。②治療計劃：選擇藥物治療或非藥物治療，病情一般時，外用抗炎藥物、糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑，配合濕包裹療法，病情較重時，采取系統(tǒng)用藥：免疫制劑或糖皮質激素如硫唑嘌呤、甲氦蝶呤環(huán)孢素A(CyA)、霉酚酸酯(MMF)等[14]。③心理-社會治療：在治療時AD患者應注意個體內(nèi)外、人際間的和諧問題，由瘙癢和皮膚組織損傷造成的生活障礙、人際交往連鎖反應，針對AD的主要病情影響，從內(nèi)外環(huán)境治療外，更多關注到自身的穩(wěn)定性[15]，制定適合自己的皮膚管理日志，通過主要照顧者進行引導式自我照護，減輕瘙癢，修復皮膚。

已病防變即在疾病初期，一般病位較淺病情較輕，對正氣的損害也不甚嚴重，故早期治療可達到易治的目的。在診治疾病時，僅對已發(fā)生病變的部位進行治療是不夠的，還必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準確預測病邪傳變趨勢，對可能被影響的部位采取預防措施，阻止疾病傳至該終止其發(fā)展、傳變。在對AD明確診斷后，根據(jù)其中醫(yī)分型，從而辨證論治。①心脾積熱型以嬰兒為主，《諸病源候論·瘡病諸候·浸淫瘡候》云：“小兒五臟有熱，熏發(fā)皮膚……故謂之浸淫瘡也”，認為浸淫瘡系五臟熱毒所致。主要表現(xiàn)為面部紅斑，丘疹，脫屑結痂，患者哭鬧不寧，大便干結，小便短赤，應清心導赤，涼血止癢。②心火脾虛型以兒童期急性發(fā)作為主，《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”。小兒由于“心常有余”或“胎熱遺毒”而致火熱內(nèi)生，摶結于膚，則發(fā)為瘡痍[16]。心火擾神，脾失健運，脾陰不足，除皮損外瘙癢明顯，還表現(xiàn)為煩躁不安，舌紅脈數(shù)，治以應清心培土。③脾虛濕蘊型常見于兒童反復發(fā)作的穩(wěn)定期。小兒肝常有余，脾常不足。脾胃不足，復從肌表與胃腸感受風寒濕邪，蘊于二表，阻滯氣機，化熱化火，顯象于外而發(fā)病[17]。特有表現(xiàn)為倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏，舌白膩，脈緩，宜健脾滲濕。④血虛風燥型以成人期為主，久病心火耗傷元氣，煎灼津液，脾虛氣血生化無源，或濕熱傷津，血虛風燥，肌膚失于濡養(yǎng)[18]，表現(xiàn)為結節(jié)性癢疹或皮損，大便干結，舌淡，脈弦細，宜養(yǎng)血祛風，潤膚止癢。

3.3 三級預防——瘥后防復 三級預防：康復治療，當病情穩(wěn)定，采取預防措施，使系統(tǒng)恢復平衡，返回初級預防狀態(tài)。在AD的預后中，應防止因搔抓循環(huán)引起的皮膚感染等問題，保持皮膚屏障的持續(xù)修復過程，維系系統(tǒng)的穩(wěn)定性，恢復機體的平衡態(tài)。因此，疾病的健康宣教尤為重要。

瘥后防復即在疾病痊愈后通過病后調護，采取各種有效措施，防治疾病的復發(fā)?！氨練獬錆M，邪不易入。本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘入，感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得漲溢[19]?！盇D經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，此時體內(nèi)正氣不足，氣血未定，營衛(wèi)不和，體質尚虛，陰陽沒有達到平衡，邪氣未完全散去，調護不當可能會再次引起復發(fā)，當顧護脾胃，以增正氣。

AD病情反復與患者搔抓循環(huán)有關，包括肢體自覺搔抓引起循環(huán)，導致病情反復，因此，病后護理尤為重要，在用藥的同時還需加強基礎治療[20]。①飲食干預，禁止食用辛辣等刺激性食物，慎食牛奶、咖啡、魚、蝦等易致敏的食物，食物以新鮮蔬菜、水果為宜。②生活習慣改善，沐浴應淋浴為主，使用低敏無刺激的潔膚用品，pH值為中性或弱酸性，水溫不宜燙，不宜頻繁洗澡，規(guī)律作息，早睡早起，保證睡眠，避免過度運動。③貼身衣物以純棉、淺色為宜，保持環(huán)境溫度、濕度適宜，勤換衣物、床單、被套，不養(yǎng)寵物、不玩毛絨玩具、少養(yǎng)花草等。④每日足量頻繁使用保濕霜，均勻涂抹于皮膚[21]。⑤注重健康宣教，AD病程較長，反復發(fā)作，纏綿難愈，應從患者的角度進行AD管理，采取包括心理建議在內(nèi)的多學科方法來克服痛苦、瘙癢和污名化發(fā)作及其對生活質量的影響。AD的最佳治療方案是讓患者自己學會皮膚管理，進行自護，通過對相關知識的普及，讓患者了解皮膚屏障的結構，減少搔抓，同時明白潤膚劑的作用。對于AD青少年患者，應注意心理健康教育，告知家長，合理引導，幫助患兒擺脫由AD引起的污名化和不良情緒[22]。

4 小結

AD的發(fā)病機制復雜，兒童期發(fā)病率逐年上升，由于患兒意識淺薄，配合度不高，照護難度增大，多方位預防及護理顯得尤為重要。紐曼系統(tǒng)理論在現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式逐漸完善的背景下，指導著西方兒童AD的防護與治療，其三級預防的整個開放系統(tǒng)，從預防到診斷到階梯治療有著詳細的步驟，更多融入了家庭自護與自我管理，中醫(yī)治未病思想與之相較，在融合預防與調攝中，更注重于對其病因病機的探討，在配合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治，彌補了西方現(xiàn)代醫(yī)學治療手段下的空缺。二者相互統(tǒng)一，都旨在對AD的發(fā)生發(fā)展到達下一個階段時有效做出控制，以達到人與環(huán)境、社會的和諧，有效的減少AD患者的痛苦，對于AD整個預后及延續(xù)自我管理提供了思路，同時提高患者生活質量，降低醫(yī)療支出。