基于目標導向的護理模式對糖尿病性骨質(zhì)疏松患者護理效果的影響

張露露，張海浩

廈門大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，福建廈門 361003

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會預測數(shù)據(jù)顯示[1]，2045 年全球2 型糖尿病發(fā)病人數(shù)將達到7 億以上。骨質(zhì)疏松為糖尿病常見并發(fā)癥之一，主要是因為糖尿病患者胰島素相對缺乏，會導致機體蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂，引起骨質(zhì)疏松，若未及時得到有效干預，極易引發(fā)骨折，嚴重降低患者生活質(zhì)量[2]。常規(guī)護理對于穩(wěn)定患者血糖水平、改善不良癥狀具有一定效果，但對糖尿病性骨質(zhì)疏松作用不明顯?；谀繕藢虻淖o理模式主要針對患者疾病特點，以改變不良行為為目標，給予目標設(shè)定策略以提高自我管理能力，促進病情改善。但目前，臨床關(guān)于基于目標導向的護理模式對糖尿病性骨質(zhì)疏松患者護理效果報道鮮見，鑒于此，本文選取2020 年3 月—2021 年3月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的80 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，展開以下探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，抽簽法分為對照組、觀察組，每組40 例，對照組：男22 例、女18 例；年齡41～64 歲，平均（52.50±8.43）歲；糖尿病病程2～10 年，平均（6.00±1.77）年。觀察組：男23 例、女17 例；年齡42～64 歲，平均（53.00±8.40）歲；糖尿病病程3～9 年，平均（6.00±1.70）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

參照《美國糖尿病協(xié)會2020 年《糖尿病診療指南》更新內(nèi)容介紹》[3]，符合糖尿病診斷標準，且經(jīng)雙能X 線檢查確診為骨質(zhì)疏松。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準患者；②具有多飲、多食、多尿、疼痛乏力、脊柱變形等癥狀患者；③患者或家屬遵循知情同意原則。

排除標準：①有心、腦、血管疾病者；②肝、腎功能不全者；③并甲狀腺等內(nèi)分泌疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者；④有感染性疾病者；⑤近期服用糖皮質(zhì)激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物者；⑥有精神類疾病或病史者；⑦資料缺失者；⑧依從性差者。

1.4 方法

對照組實施常規(guī)護理：告知患者高血糖狀態(tài)對骨質(zhì)疏松癥的影響及控制血糖的重要性，叮囑健康、正確飲食，加強對血糖水平的監(jiān)測，遵醫(yī)囑用藥。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上，采用基于目標導向的護理模式：（1）設(shè)定血糖控制目標。調(diào)查統(tǒng)計患者基本信息，即血糖水平、性格特征、飲食習慣等，制訂控制血糖目標，F(xiàn)PG 控制在3.9～6.1 mmol/L，2 hPG控制在7.8～11.1 mmol，每周體質(zhì)量增長不可超過0.5 kg。具體血糖控制方案：①控糖知識宣教。以PPT 宣講、視頻播放、發(fā)放宣傳冊等形式，加強對患者關(guān)于糖尿病、骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的宣教。耐心指導進行血糖監(jiān)測，告知血糖監(jiān)測的時間、頻率、目標等，若血糖控制不理想，每日監(jiān)測4～7 次，血糖水平達標后，每日監(jiān)測2～4 次，若有藥物治療，每周監(jiān)測3 次左右。②心理疏導。情緒波動會影響患者血糖水平，護理人員應注重對患者不良情緒的疏導，指導其進行情緒的自我調(diào)節(jié)，還可播放視頻、音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕心理應激。③飲食護理?；诨颊卟∏椤嬍沉晳T，參考權(quán)威文獻、膳食營養(yǎng)指南，制訂針對性飲食方案?？刹捎谩安捅P固定法”，教會患者正確識別碳水、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等，每日合理分配三餐，制訂三餐標準飲食結(jié)構(gòu)，即早餐：主食50～80 g，蛋白質(zhì)50～80 g，蔬菜100～200 g，豆?jié){200 mL；午餐：主食60～120 g，蛋白質(zhì)50～100 g，蔬菜200～300 g；晚餐：主食60～100 g，蛋白質(zhì)50～80 g，蔬菜200～300 g；睡前200 mL 牛奶。對于血糖波動大、易出現(xiàn)低血糖的患者，可適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，將餐次改為5 次/d。（2）以改善骨質(zhì)疏松為目標。①加強營養(yǎng)：飲食方面應多食含鈣食物，如海帶、魚蝦、乳制品等，每日蛋白質(zhì)最佳攝入量為0.8～1.0 g/kg，每日還可攝入300 mL 牛奶或相應奶制品。②運動干預：統(tǒng)計患者運動習慣、機體耐受程度，制訂運動計劃，以慢節(jié)奏有氧運動為主，如散步、慢跑、打太極、騎車、舞蹈等，每次運動時間以患者耐受力為主，堅持循序漸進原則，逐漸增加運動量。

1.5 觀察指標

血糖水平：采用血糖監(jiān)測儀測定空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose, 2 hPG）。抽取患者清晨、空腹靜脈血3 mL，以高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。

疾病知識認知、自護能力、應對方式：①疾病知識認知水平。自制疾病知識調(diào)查統(tǒng)計表，包括糖尿病、骨質(zhì)疏松疾病相關(guān)知識及兩者關(guān)系、治療方法、日常護理等，依據(jù)患者回答結(jié)果評分，分值范圍0～100 分，分值高低與認知水平正相關(guān)。②自護能力。采用自我護理能力評定量表，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測3 個維度，每個維度0～10 分，總分0～30 分，分值高低與自護能力正相關(guān)[4]。③應對方式。采用簡易應對方式問卷（Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ），主要包括積極應對、消極應對兩個分量表，分值越高相應應對方式越強[5]。

心理應激：①采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS），＜50 分為無焦慮，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale, SDS）＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁[6]。②生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表，包括軀體運動、活動能力、物質(zhì)生活3 個維度，每個項目0～3 分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)[7]。

遵醫(yī)行為：自制遵醫(yī)行為調(diào)查量表，主要包括控糖知識宣教、飲食、運動方案依從性、醫(yī)囑實施情況等10 個項目，每項分值0～10 分，總分0～100 分，0～60 分為不依從，61～89 分為一般依從，90～100 分為依從性良好?？傄缽男?1-不依從。

骨代謝指標：持續(xù)對患者隨訪1 年，抽取兩組5 mL 空腹靜脈血，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理，取血清，以電化學發(fā)光法檢測血清骨鈣素（osteocalcin, BGP）、骨源性堿性磷酸酶（bone-derived alkaline phosphatase, BAP）水平。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

護理前，兩組血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較(±s)

表1 兩組患者血糖水平比較(±s)

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2.2 兩組患者疾病知識認知、自護能力、應對方式評分比較

護理前，兩組疾病知識水平、自護能力、應對方式評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組疾病知識、自護能力、積極應對評分高于對照組，消極應對評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疾病知識認知、自護能力、應對方式評分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者疾病知識認知、自護能力、應對方式評分比較［(±s)，分］

2.3 兩組患者心理應激評分比較

護理前，兩組SAS、SDS、生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理應激評分比較［(±s)，分］

表3 兩組患者心理應激評分比較［(±s)，分］

images/BZ_14_271_3004_2275_3104.png對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值 49.75±5.65 48.95±5.80 0.625 0.534 44.52±5.98 35.65±4.95 7.227＜0.05 50.20±5.68 51.02±5.70 0.644 0.521 46.85±6.52 36.85±5.05 7.669＜0.05 125.30±9.52 126.02±10.10 0.328 0.744 150.52±11.24 169.85±10.30 8.019＜0.05

2.4 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組較對照組依從性更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者遵醫(yī)行為比較［n（%）］

2.5 兩組患者骨代謝指標水平比較

護理前，兩組骨代謝指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后1 年，觀察組BGP、BAP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者骨代謝指標水平比較［(±s)，ρB/（μg·L）］

表5 兩組患者骨代謝指標水平比較［(±s)，ρB/（μg·L）］

images/BZ_14_271_1645_1229_1750.png對照組（n=40）觀察組（n=40）χ2值P 值6.30±1.31 6.28±1.30 0.069 0.946 7.98±1.25 9.68±1.20 6.205＜0.05 13.21±2.02 13.23±1.98 0.045 0.964 16.20±2.30 19.50±2.65 5.948＜0.05

3 討論

近年來，生活習慣及飲食習慣的不斷變化，糖尿病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。糖尿病為骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，主要是因為高糖狀態(tài)會影響腸道內(nèi)鈣質(zhì)的吸收，且若高糖大量從尿中排出不加以控制，會導致鈣從尿中流失，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風險，威脅患者身體健康[8]。此外，糖尿病患者需長期用藥、控制飲食，多會伴有不同程度的焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，對病情有不良影響。因此，在注重治療該疾病的同時，加強護理干預具有必要性。

洪珍珍[9]研究發(fā)現(xiàn)，基于目標導向的護理可促使患者更好地掌握健康知識，提高自我管理能力，還有助于控制血糖。本文結(jié)果表明，護理后，相較于對照組，觀察組血糖水平更低，疾病知識、自護能力、積極應對評分更高，消極應對評分更低（P＜0.05）。這與洪珍珍學者研究結(jié)論有一致性，但本研究內(nèi)容更豐富。認為基于目標導向的護理可控制血糖，增強疾病知識，提高自護能力，改善應對方式。高血糖為骨質(zhì)疏松的危險因素，若未有效控制血糖水平，會加重骨質(zhì)疏松病情[10-11]。本研究中以控制血糖為目標，可為血糖知識宣教、血糖監(jiān)測、控制措施等指明方向，以多種形式進行控糖知識宣教，可增強患者對疾病認知水平[12]。于飲食方面加強護理，可合理控制血糖水平，還可使患者掌握疾病相關(guān)知識，提高自我護理能力，有效的血糖控制有助于增強患者信心，促使其積極應對[13-14]。

情緒波動會影響神經(jīng)內(nèi)分泌，造成交感神經(jīng)髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸的變化，促進分解代謝的激素增加，對血糖水平產(chǎn)生一定影響。本文數(shù)據(jù)顯示，護理后，觀察組相較于對照組SAS、SDS 評分更低（P＜0.05）。提示基于目標導向的護理模式可減輕患者心理應激，主要是因為通過指導患者進行情緒自我調(diào)節(jié)，有助于及時調(diào)整不良心理狀態(tài)，并采用播放視頻、音樂轉(zhuǎn)移注意力等方法，有助于減輕焦慮、抑郁等不良情緒，改善心理應激[15-16]。本研究結(jié)果顯示觀察組生活質(zhì)量較對照組更高（P＜0.05）。可能是因為，研究中設(shè)定具體明確的控糖、改善骨質(zhì)疏松護理目標，使護理方法更具有針對性，可保證良好的控糖效果。且通過加強營養(yǎng)干預可補充充足的鈣劑，對于改善骨質(zhì)疏松有良好作用。規(guī)律、適宜的運動可改善機體敏捷性，還可增加骨密度，促進骨質(zhì)疏松的盡快改善，提高患者生活質(zhì)量[15-16]。

BGP 為成骨細胞分泌的γ-羧谷氨酸包含蛋白質(zhì)類物質(zhì)，具有維生素K 依賴性；BAP 主要于骨質(zhì)中分泌，隨骨頭中鈣鹽沉淀情況而變化。BGP、BAP可反映成骨細胞活性及骨形成特異性。本研究發(fā)現(xiàn)，護理后1 年，觀察組BGP、BAP 水平高于對照組（P＜0.05）。提示基于目標導向的護理模式可顯示改善患者骨代謝指標。該護理模式為一種新型管理理論，可通過設(shè)立目標、實施管理、自我控制，以達到預設(shè)目標，研究中飲食護理、加強營養(yǎng)干預可使患者補充充足的鈣質(zhì)，增強成骨細胞活性，增加BGP、BAP 水平。

綜上所述，對糖尿病性骨質(zhì)疏松患者采用基于目標導向的護理模式，可控制血糖、增強疾病知識水平、提高自護能力、改善應對方式、減輕心理應激、提高生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。