氫嗎啡酮PCIA 聯(lián)合鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)治療難治性癌痛1 例*

鮑關(guān)愛 周琴飛 龔黎燕

（中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）疼痛康復(fù)科，中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，杭州 310022）

1.一般資料

病例：男性，61 歲，因“胰腺癌術(shù)后1 年余，左下腹刺痛1 月余”于2022-04-01 入院。病人2021-02-16 因“發(fā)現(xiàn)胰腺占位3 月，上腹部脹痛1 月”于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行PET-CT 提示“胰腺體尾部占位，考慮惡性病變可能性大”。2021-02-25 全身麻醉下行腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù) + 腸粘連松解術(shù)，術(shù)后病理示：胰腺低-中分化腺癌伴多灶胰腺上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后分期：pT2N0M0 IB 期，2021-04-13 起行5 周期AG 方案（吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇）輔助化療。2021-10-20 復(fù)查腹部及盆腔CT 見腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移提示疾病進(jìn)展，至2022-02 病人出現(xiàn)左下腹部脹痛，NRS 評分4 分，阿片類藥物滴定后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, q12 h，因疾病進(jìn)展逐步增加劑量至鹽酸羥考酮緩釋片50 mg, q12 h，并聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次，左下腹針刺痛NRS 評分8 分，要求入院控制疼痛。

2.體格檢查

神志清晰，精神偏軟，消瘦貌，自主體位，右胸壁可見植入型輸液港，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率每分鐘78 次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，可見術(shù)后瘢痕，左下腹壁可觸摸及包塊，大小約3 cm×6 cm，質(zhì)地硬，活動度差，輕壓痛(+)，移動性濁音(-)，全腹無反跳痛以及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音每分鐘5 次，雙下肢無浮腫。脊柱四肢無畸形，活動自如。

3.影像學(xué)檢查

2022-04-03 全腹部增強(qiáng)CT 示：左下腹不規(guī)則軟組織和腹壁肌肉粘連，結(jié)合病史考慮腹壁轉(zhuǎn)移。

4.病理學(xué)活檢

左下腹壁腫物活檢病理示：纖維組織內(nèi)見腺癌浸潤（左下腹壁腫塊）。

5.疼痛評估

入院時口服鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h，聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日1 次，左下腹刺痛NRS 評分5 分；爆發(fā)痛每日10 余次，體位變動（臥倒、起床）時加重，爆發(fā)痛時NRS 評分8 分；阿片類藥物不良反應(yīng)：嚴(yán)重便秘、輕度惡心、無嘔吐、胃納差、頭昏、無譫語、無呼吸減慢。因疼痛控制不佳睡眠差、情緒低落。根據(jù)2017 年《難治性癌痛專家共識》，考慮為難治性癌痛。病人已達(dá)阿片類藥物耐受，疼痛性質(zhì)：傷害感受性疼痛為主。

6.臨床診斷

難治性癌痛；胰惡性腫瘤cT2N0M1 IV 期；腹壁繼發(fā)惡性腫瘤。

7.鎮(zhèn)痛治療

根據(jù)2017 年《難治性癌痛專家共識》，增加阿片類藥物劑量未達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果或不能耐受阿片類藥物不良反應(yīng)時需要進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑，并提出爆發(fā)痛頻繁的癌痛病人，病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) 技術(shù)是解救爆發(fā)痛的“黃金通道”。

入院后鹽酸羥考酮緩釋片減量至50 mg, q12 h，聯(lián)合氫嗎啡酮PCIA：氫嗎啡酮40 mg + 0.9%氯化鈉注射液160 ml，參數(shù)設(shè)置：維持劑量：0.4 ml/h，單次劑量：每次4 ml (0.8 mg)，鎖定時間：10 min。治療24 h 病人睡眠改善，情緒好轉(zhuǎn)，左下腹刺痛NRS 評分3 分，繼續(xù)治療并予以止吐、通便以及支持治療。氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運(yùn)行3 天，病人精神明顯好轉(zhuǎn)，胃納、體力均有改善，左下腹刺痛NRS評分1 分，自控次數(shù)6～8 次/24 h，大便能解出，無惡心嘔吐，無頭暈，無嗜睡。

入院后第6 天，行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù)（鞘內(nèi)導(dǎo)管蛛網(wǎng)膜下腔置入 + 胸腹壁分流導(dǎo)管皮下隧道建立 + 鞘內(nèi)PORT 胸壁皮下埋植術(shù)），鞘內(nèi)藥物配置：嗎啡注射液20 mg 用0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml；維持劑量：0.1 ml/h，單次劑量：每次0.2 ml，鎖定時間：30 min。術(shù)后停鹽酸羥考酮緩釋片，氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運(yùn)行。

入院后第9 天，病人嗎啡鞘內(nèi)PORT 自控次數(shù)8～12 次/24 h，氫嗎啡酮PCIA 自控次數(shù)5～8 次/24 h，病人精神一般，左下腹刺痛NRS 評分3 分，無惡心嘔吐，無頭暈，大便偏干，胃納一般。根據(jù)自控次數(shù)情況鞘內(nèi)嗎啡PORT 參數(shù)調(diào)整：嗎啡注射液40 mg 加0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml，維持量：0.3 ml/h，單次劑量：每次0.9 ml，鎖定時間：30 min，并停氫嗎啡酮PCIA。經(jīng)上述調(diào)整后觀察24 h，嗎啡鞘內(nèi)PORT 自控次數(shù)4～6 次/24 h，病人左下腹刺痛NRS 評分2 分，無惡心嘔吐，胃納一般，無譫語，無頭暈，大便偏干，口服乳果糖后能解出，于入院后第11 天帶鞘內(nèi)嗎啡PORT 出院。

8.隨訪

經(jīng)出院后2 周電話隨訪，病人疼痛控制良好。后續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)鞘內(nèi)嗎啡PORT，生存時間7.5個月。

專 家 點(diǎn) 評

浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科外科 張沂平教授：該例病人診斷為晚期胰腺癌腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)左下腹部脹痛，阿片類藥物滴定后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, q12 h，因疾病進(jìn)展逐步增加劑量至鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h，并聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次。左下腹刺痛NRS 評分5 分，爆發(fā)痛每日10 余次，體位變動（臥倒、起床）時加重，爆發(fā)痛時NRS 評分8 分，爆發(fā)痛頻繁、重度疼痛，該例病人為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛，診斷為難治性癌痛。入院后選擇鹽酸羥考酮緩釋片減量，聯(lián)合氫嗎啡酮靜脈PCA 給藥，達(dá)到快速處理爆發(fā)痛的目的。氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運(yùn)行3 天，左下腹刺痛NRS 評分1分，自控次數(shù)6～8 次/24 h，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，生活質(zhì)量明顯改善，充分發(fā)揮了氫嗎啡酮靜脈PCA給藥的優(yōu)勢。病人入院后第6 天予行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù)，術(shù)后停鹽酸羥考酮緩釋片，氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運(yùn)行，后續(xù)根據(jù)氫嗎啡酮PCIA 及鞘內(nèi)嗎啡自控次數(shù)情況，進(jìn)行鞘內(nèi)嗎啡PORT 參數(shù)調(diào)整，并停氫嗎啡酮PCIA。該病例采用靜脈PCA 逐漸減藥，鞘內(nèi)嗎啡逐漸加量的方法，使病人靜脈給藥平穩(wěn)過渡到鞘內(nèi)給藥，達(dá)到了快速滴定、快速爆發(fā)痛處理、快速探索鎮(zhèn)痛維持劑量的目的。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院疼痛科 金毅教授：該例病人口服鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h，聯(lián)合0.2 g 塞來昔布每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次，仍有重度疼痛，且爆發(fā)痛頻繁。該病例選擇鹽酸氫嗎啡酮輪替，并同時改變給藥途徑靜脈PCA 給藥，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，病人疼痛顯著緩解，不良反應(yīng)少，充分發(fā)揮了氫嗎啡酮靜脈PCA給藥的優(yōu)勢。病人入院后第6 天予行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù)，采用鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效率高，不良反應(yīng)尤其是便秘很少發(fā)生，對消化系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致的癌痛具有一定優(yōu)勢，早期使用不失為一種較好地治療策略。該病例采用靜脈PCA 逐漸減藥，鞘內(nèi)嗎啡逐漸加量的方法，使病人靜脈給藥平穩(wěn)過渡到鞘內(nèi)給藥，避免了可能出現(xiàn)的阿片類藥物的戒斷反應(yīng)，此方法值得借鑒。