氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉治療對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者VAS評(píng)分及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

孫志紅

唐山市第二醫(yī)院骨科（河北唐山 063000）

股骨頸骨折是目前骨科最為常見(jiàn)的病癥之一［1-2］，隨著人口老齡化的加劇，老年人發(fā)生跌撞而導(dǎo)致骨折的情況也越來(lái)越多，老年人骨質(zhì)逐漸疏松，骨密度流失，發(fā)生髖部骨折往往就需要進(jìn)行手術(shù)治療，且治療難度也較普通骨折人群要困難，同時(shí)老年人往往伴有很多慢性疾病，因此手術(shù)過(guò)程中很容易因?yàn)檫^(guò)度的疼痛而誘發(fā)慢性病的發(fā)生及加重而導(dǎo)致較多的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］，嚴(yán)重者直接威脅其生命安全［5］。所以往往要根據(jù)老年患者的體質(zhì)及病情嚴(yán)重程度來(lái)嚴(yán)格選擇最為適合的鎮(zhèn)痛藥物及手術(shù)方法，氟比洛芬酯作為脂微球非甾體類抗炎藥之一，具有較強(qiáng)的靶向性，可以高效地使藥物集中在手術(shù)部位和炎癥部位，從而發(fā)揮藥物的抗炎抗感染以及鎮(zhèn)痛的作用，以往低分子肝素鈉常用于下肢深靜脈血栓的形成，但有研究［6-7］表明，低分子肝素一定程度上能夠減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腎臟功能。因此，為了探討氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉治療對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者VAS 評(píng)分及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，本研究就我院2018 年6 月至2019 年6 月收治的204 例老年髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行回歸性分析，從而得出結(jié)論，現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)論報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年6月至2019年6月期間收治的204 例行老年（≥65 歲）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中男104 例，女100 例，年齡65～73 歲，平均（69.32 ± 2.98）歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均（66.18 ± 3.75）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 及X 線片輔助檢查結(jié)果顯示股骨頭壞死，或股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，并且同意采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。（2）年齡在58 歲以上的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有其他下肢骨骼疾病；（2）患有惡性腫瘤，嚴(yán)重慢性疾病，家族血液遺傳病史；（3）患有精神及心理疾病以及不愿配合本次研究的患者。本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并獲得所有患者及家屬自愿簽署知情同意書參與此次研究。

將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組102 例，其中男60 例，女42 例；年齡53～70 歲，平均（64.36 ± 3.12）歲；病程1～5 年，平均（3.21 ±2.37）年；左髖38 例，右髖64 例；手術(shù)時(shí)間85～131 min，平均（109.46 ± 15.35）min；住院時(shí)間3～10 d，平均（7.34 ± 1.36）d；換藥次數(shù)2～6 次，平均（3.85±1.47）次。觀察組102例，其中男57例，女45 例；年齡52～69 歲，平均（65.12 ± 2.47）歲；病程1～5 年，平均（3.21 ± 2.37）年；左髖26 例，右髖38 例；手術(shù)時(shí)間87～133 min，平均（103.64 ±13.54）min；住院時(shí)間3～9 d，平均（6.84 ± 1.31）d；換藥次數(shù)2～7 次，平均（3.57 ± 1.75）次。兩組患者一般臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，于術(shù)前禁食禁水，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，采用全身靜脈麻醉，給予丙泊酚+咪達(dá)唑侖+維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉的誘導(dǎo)，給予丙泊酚+芬太尼+七氟醚進(jìn)行麻醉的維持，手術(shù)期間根據(jù)患者的生命體征進(jìn)行追加維庫(kù)溴銨，調(diào)整七氟醚濃度，使患者保持呼吸、心率、血壓的相對(duì)穩(wěn)定切口和關(guān)節(jié)的顯露。充分顯露髖關(guān)節(jié)囊后，充分顯露髖關(guān)節(jié)及其周圍，然后切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，將股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。切除股骨頭后，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔、清理髖臼，用生理鹽水沖洗切口，清除雜質(zhì)，安放髖臼進(jìn)行股骨頭的置換。使用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，采用分層縫合進(jìn)行傷口縫合，然后加壓包扎。所有患者術(shù)后均給予新斯的明和阿托品拮抗肌松作用，以及術(shù)后1～5 d 給予200 U/kg 低分子肝素鈉皮下注射，期間監(jiān)測(cè)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)水平。對(duì)照組患者術(shù)后給予2 μg/kg 舒芬太尼與100 mL生理鹽水混合采用鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h 的速度鎮(zhèn)痛，觀察組患者給予100 mg 氟比洛芬酯+2 μg/kg 舒芬太尼溶于100 mL 生理鹽水以與對(duì)照組相同的方式進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。然后定期進(jìn)行X 線拍攝，實(shí)時(shí)觀察手術(shù)效果，便于術(shù)后復(fù)查。所有患者均術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前、術(shù)后12 h 和術(shù)后24 h觀察兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）［8］，VAS 評(píng)分總分為10 分。其中0 分表示沒(méi)有疼痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～9 分表示嚴(yán)重疼痛；10 分表示劇烈疼痛，此時(shí)疼痛患者無(wú)法忍受。（2）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，觀察兩組患者整個(gè)治療過(guò)程中氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平。（3）觀察兩組患者術(shù)后至出院前惡心嘔吐、頭目眩暈、心悸、嗜睡、下肢深靜脈血栓和下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率情況。（4）術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察兩組患者治療滿意度情況（采用本院自制滿意度自測(cè)量表，總分100 分，評(píng)分＞90 分為非常滿意，75～90分為滿意，60～74分為一般，＜60分為不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)此研究獲得的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料以 例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分比較兩組患者術(shù)前的VAS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)兩組患者術(shù)后12、24 h VAS 評(píng)分均較術(shù)前有所下降，但觀察組患者下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分VAS 評(píng)分指數(shù)比較Tab.1 Comparison of visual analogue VAS score index between the two groups ±s

表1 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分VAS 評(píng)分指數(shù)比較Tab.1 Comparison of visual analogue VAS score index between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)102 102術(shù)前1.0±0.4 1.1±0.3 2.020 0.730術(shù)后12 h 3.5±1.9 6.0±1.5 2.982 0.035術(shù)后24 h 1.2±1.1 3.9±1.6 4.547 0.017

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較兩組患者術(shù)前氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中及術(shù)后NE、AngⅡ值均有所上升，GSH-Px 值均有所下降，但觀察組患者術(shù)后NE、AngⅡ水平值上升均顯著低于對(duì)照組患者，GSH-Px 值下降顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較Tab.2 The levels of oxidative stress response indexes NE，GSH-Px and AngⅡin two groups at different time were compared ±s

表2 兩組患者不同時(shí)間氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較Tab.2 The levels of oxidative stress response indexes NE，GSH-Px and AngⅡin two groups at different time were compared ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)102 102 NE（ng/mL）GSH-Px（U/L）術(shù)前47.9±2.1 46.3±2.3 0.258 0.834術(shù)中52.7±2.2 93.2±5.3 6.585 0.018術(shù)后48.1±2.0 78.2±5.0 8.128＜0.001術(shù)前57.2±3.6 56.4±2.0 0.547 0.682術(shù)中55.2±5.2 41.1±5.9 6.027＜0.001術(shù)后53.9±4.8 32.5±4.5 4.258 0.024 AngⅡ（mmol/L）術(shù)前117.8±10.0 116.2±9.6 0.482 0.742術(shù)中156.3±9.1 271.5±12.3 9.286＜0.001術(shù)后124.1±8.3 195.4±8.9 6.257＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complication rate between the two groups 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況比較兩組患者滿意度比較中，觀察組患者各值水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，且總治療滿意度98.04%明顯高于對(duì)照組患者83.33%，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度情況比較Tab.4 Comparison of patient satisfaction between the two groups 例（%）

3 討論

股骨頸骨折作為目前常見(jiàn)威脅老年患者生命安全及影響生存質(zhì)量的疾病之一［9］，不僅發(fā)生率高，嚴(yán)重的意外傷害導(dǎo)致的病死率也極其高，相關(guān)研究［10-11］表明，髖部骨折對(duì)老年人生命的危害最大，且在受傷骨折前6 個(gè)月的病死率是相對(duì)較高的，其次1 年的病死率也達(dá)到12%～36%。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為目前臨床治療髖部骨折常見(jiàn)的手術(shù)方法之一，操作較為簡(jiǎn)便，并且可以有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間以及臥床時(shí)間，使患者能夠更早地康復(fù)，恢復(fù)正常活動(dòng)［12-13］。同時(shí)，麻醉用藥也是手術(shù)全程最為重要的一個(gè)過(guò)程，最為合適的麻醉藥劑的選擇，決定了手術(shù)的成功與否［14］，因此本次研究中選擇氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)觀察組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前的麻醉處理，來(lái)緩解患者術(shù)中的疼痛程度以及VAS 評(píng)分，使患者氧化應(yīng)激反應(yīng)保持較為正常的水平，同時(shí)有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

低分子肝素鈉能有效促進(jìn)患者下肢靜脈回流，消除腫脹；改善患者術(shù)后血液高凝、高粘狀態(tài)；可能會(huì)更有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率［15］。低分子肝素是從普通肝素通過(guò)相關(guān)化學(xué)方法分解而來(lái)，能夠明顯的增強(qiáng)血小板的功能，保持患者微血管通透性的良好，保證了患者手術(shù)過(guò)程中出血量，不會(huì)因?yàn)榇罅渴аl(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［16-17］。同時(shí)確保了因?yàn)樾g(shù)中大量出血又無(wú)法有效清除干凈而導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

氟比洛芬酯是氟比洛芬的前體藥物，用于手術(shù)后及各種癌癥的鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素的合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)。脂微球制劑藥效更強(qiáng)，起效更迅速，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，且不易引起胃黏膜損傷等不良反應(yīng)。其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒，可在術(shù)后立即使用［18-19］。相關(guān)研究［20］表明，氟比洛芬酯的使用較阿片類藥物的大量使用，明顯降低了術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，并且相類似的鎮(zhèn)痛麻醉藥液，往往會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，影響麻醉藥液發(fā)揮作用，而氟比洛芬酯可有效降低對(duì)患者胃腸道黏膜的刺激。并且氟比洛芬酯注射液能夠抑制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后的免疫損傷以及炎癥反應(yīng)，對(duì)于術(shù)后患者的康復(fù)都有明顯的作用。而本次研究也顯示，觀察組患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素后，明顯降低了患者的疼痛，VAS 評(píng)分在術(shù)后明顯降低，這也說(shuō)明了氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素可以更有效起到鎮(zhèn)痛的作用。并且觀察組患者術(shù)中、術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、GSH-Px、AngⅡ的水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，NE 的增高會(huì)直接影響患者，使患者出現(xiàn)心悸，面色蒼白，抽搐等不良反應(yīng)，GSH-Px 作為低分子氧自由基清除劑，如果大量減少，則會(huì)使機(jī)體更易受到炎癥細(xì)胞的侵襲，在術(shù)后引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，因此本次研究中觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭目眩暈、心悸、嗜睡、下肢深靜脈血栓、下肢水腫的并發(fā)癥發(fā)生率情況也明顯低于對(duì)照組患者，治療滿意度情況也優(yōu)于對(duì)照組患者。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉治療老年髖關(guān)節(jié)置換患者，可以明顯降低其VAS 評(píng)分指數(shù)，起到較好的鎮(zhèn)痛作用，維持機(jī)體正常氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，提高治療滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。