手工分層端端套入式吻合技術(shù)與器械吻合技術(shù)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的對比研究

耿玉涵 常瑞同 金剛 楊毅 劉佳偉 王文昊 孫敬陽，4 朱自江

1寧夏醫(yī)科大學(xué)（銀川 750000）；2甘肅省人民醫(yī)院胸外二科（蘭州 730000）；4甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（蘭州730000）；3甘肅省中心醫(yī)院（蘭州 730000）

食管癌（esophageal cancer，EC）是世界范圍內(nèi)最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一［1］。2020 年我國新發(fā)EC病例32.4萬，死亡EC例數(shù)30.1萬［2］，分別占癌癥發(fā)病率和病死率的第6 位、第4 位，均高于世界平均水平［3］。此外，我國的EC 是具有顯著的中國特色的癌種，與國外主要的病理學(xué)類型腺癌不同，食管鱗癌在我國的EC 患者中占比高達90%［4］，治療方式和經(jīng)驗有其特殊情況［5］。

食管癌切除術(shù)是目前治療食管癌的首選治療方式，也是具有治愈可能性的重要治療選擇［6］。其中根治性手術(shù)是早、中期及局部晚期的食管癌患者的首選手術(shù)治療方式［7］。隨著科技的進步和腔鏡設(shè)備器材的進一步完善，微創(chuàng)食管切除術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)成為主流［8］。手術(shù)中胃食管的吻合是最常見的消化道重建方式，這為患者的預(yù)后提供了充分的保障［9］。然而，但是無論何種吻合術(shù)式，食管癌患者的吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流這三大并發(fā)癥仍然是影響患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素［10］。

EC 患者手術(shù)吻合的效果受多種因素的影響，其中吻合技術(shù)是最重要的一個影響因素。目前臨床常見的吻合技術(shù)包括用管型吻合器的端端全器械吻合，側(cè)側(cè)器械吻合和全手工分層端端套入式吻合。從目前的研究結(jié)果來看，哪種吻合方式最符合臨床實踐尚無定論［11］。

理想的吻合方式不僅要具備吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低，還要具備一定的抗反流作用。同時，還應(yīng)該操作簡單重復(fù)性強，從而方便外科醫(yī)生掌握和操作［12］。因此，本研究旨在對比在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中應(yīng)用手工分層端端套入式吻合技術(shù)和器械吻合技術(shù)的術(shù)后特點及安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究設(shè)計為回顧性探索研究，自2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，甘肅省人民醫(yī)院胸外科共有142 例患者新確診為食管癌，根據(jù)患者在臨床實踐中接受的手術(shù)治療方式分為觀察組（手工分層端端套入式吻合術(shù)）和對照組（器械吻合術(shù)）。最終有123 例患者順利接受手術(shù)治療及術(shù)后隨訪。所有患者在術(shù)前確診為食管癌，一般情況可，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前一般資料及其術(shù)后隨訪資料完整。本課題通過甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會審查，批件編號為2021-229。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）所有患者均通過組織活檢明確診斷為食管癌；（2）術(shù)前通過心電圖、心臟彩超和肺功能等檢查明確無手術(shù)禁忌證；（3）所有患者采用胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)式；（4）所有患者均采用食管-管狀胃左頸部吻合；（5）術(shù)后隨訪資料完整。研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者心肺功能差，存在高危風(fēng)險者；（2）術(shù)中腫瘤不可切除或者不完全切除；（3）術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或開腹；（4）食管腫瘤位于食管下端（胃鏡回示腫瘤距門齒約30～40 cm）需胸內(nèi)吻合者；（5）術(shù)后隨訪資料不完整。

1.3 手術(shù)操作術(shù)前：所有患者予以相同的常規(guī)備皮、消化道等方面的準(zhǔn)備，對高血壓和糖尿病患者調(diào)控至適宜范圍內(nèi)，積極備術(shù)。

對照組（器械吻合組）：患者全麻成功后，采用腳高頭低位。腹部選擇五孔法游離胃：以臍上方偏左約2 cm 為觀察孔，主操作孔、副操作孔分別選擇于右側(cè)鎖骨中線及臍上3 cm、右腋前線靠前與肋弓交點下方，左側(cè)腋前線臍上3 cm 與劍突下為2 個輔助暴露孔。腹腔鏡輔助下利用超聲刀游離胃大彎側(cè)，分離胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈區(qū)及胃小網(wǎng)膜，清掃胃左動脈區(qū)淋巴結(jié)，最后游離腹段食管和膈肌食管裂孔區(qū)。延長劍突下小切口，直視下利用長血管鉗夾住食管，從中間剪斷，并進行兩端結(jié)扎。將胃拉出腹部，利用切割縫合器制作管狀胃，并進行加固處理（圖1a）。胸部采用前傾左側(cè)臥位，右腋前線第7 肋間為腔鏡孔，第4 肋間做切口，為主操作孔，置切口保護套，腋中線第8 肋間、腋前線第6 肋間為輔助操作孔。在助手輔助下，暴露后縱隔，進行食管游離和淋巴結(jié)的清掃，向上游離至胸廓入口。將管狀胃拉入胸腔，切除病變食管，從主操作孔將荷包鉗置入胸腔內(nèi)，鉗夾食管后行荷包縫合，切斷食管，置入吻合器抵釘座，然后予以打結(jié)固定。管狀胃頂端下方約3 cm 處造口，縫三針牽引線，置入吻合器器身，從管狀胃后上壁穿出對合抵釘座，緩慢旋緊，激發(fā)吻合器，完成胃食管吻合。利用切割縫合器切除剩余管狀胃殘端，間斷縫合進行包埋。

圖1 觀察組和對照組的手術(shù)示意圖Fig.1 Surgical schematics of the experimental group and control group

觀察組（手工分層端端套入式吻合術(shù)組）：患者的胸腔部分和腹腔部分與器械吻合組一致。頸部操作：（1）固定食管斷端和管狀胃：在左頸部切口將食管斷端與管狀胃利用三葉鉗進行固定，以防止肌層縮回（圖1b）；（2）剪刀緩慢剪開胃漿肌層與食管肌層，使肌層與黏膜層分離（圖1c）；（3）吻合口后壁外層采用間斷縫合，然后剪短食管黏膜殘端及胃黏膜吻合口，暴露黏膜層，使兩層的吻合口切緣錯位約2.0 cm（圖1d-e）；（4）吻合口內(nèi)層采用連續(xù)縫合食管及胃黏膜層（圖1f）；（5）間斷縫合吻合口前壁外層的食管及胃肌層（圖1g）；（6）套入吻合：將吻合部分緩慢推入管狀胃腔內(nèi)，形成端-端吻合口套入胃內(nèi)（圖1h）；正常情況下，吻合口活瓣處于閉合狀態(tài)，食物經(jīng)過時活瓣朝胃的方向打開；（7）確定吻合部分成功套入后，將胃漿膜層與食管肌層縫合1 周進行固定（圖1i）。

術(shù)后：患者術(shù)中放置小腸營養(yǎng)管和胃管，麻醉清醒后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后常規(guī)行胸部平片檢查，術(shù)后禁食并持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)，抗生素抗感染治療，鼓勵早期下地活動，積極咳痰，每天分時間段向胃管里注入5 mL 自配云南白藥溶液（云南白藥粉末+溫水）以加快胃引流液轉(zhuǎn)清速度，促進術(shù)后快速康復(fù)。于術(shù)后（9±1）d口服亞甲藍觀察引流管是否有藍染色物質(zhì)流出，若無異常給予少量流質(zhì)飲食，觀察（2 ± 1）d，若無不適，予以出院休養(yǎng)，出院囑3 周后復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)本研究的主要觀察指標(biāo)為吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流三大并發(fā)癥的發(fā)生率。吻合口瘺參照食管切除術(shù)并發(fā)癥共識組的定義：無論臨床表現(xiàn)或不同識別方法，涉及到食管、吻合口或管狀胃的全層胃腸道缺損，即為吻合口瘺。X 線造影檢查發(fā)現(xiàn)吻合口處對比劑滲出或者在內(nèi)鏡下直觀看到明確瘺口［13］。吻合口狹窄主要依據(jù)Mellow-Pinkas 評分：0 分表示沒有任何吞咽困難；2 分及2 分以上表示有明顯吞咽困吶。其中，2 分及其以上，需要胃鏡（檢查提示吻合口直徑＜10 mm）或食管鋇餐檢查，證實吻合口狹窄的診斷，并且排除腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄。胃食管反流的臨床診斷方法為目前國際慣用的評價食管動力障礙的方法，即基于高分辨率測壓技術(shù)的芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，通過采集患者臥位10 次5 mL 液體吞咽數(shù)據(jù)建立食管動力障礙的診斷與分類［14］。

本研究的次要結(jié)局指標(biāo)為圍術(shù)期安全性指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)治療費，術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，次要觀察指標(biāo)為預(yù)后指標(biāo)的無疾病生存期（diseasefree survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。DFS 和OS 的定義參考既往研究的標(biāo)準(zhǔn)［15］。

術(shù)后肺部感染通過CPIS 評分系統(tǒng)：通過體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)等7 項指標(biāo)來綜合評估患者肺部感染情況。

本研究還開展了定期的隨訪，在術(shù)后6、12、36 個月分別通過電話隨訪的方式和患者進行溝通，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的吻合口情況及胃食管反流情況也被本研究認(rèn)可，其中吻合口瘺，吻合口狹窄的評估均基于醫(yī)院的影像學(xué)檢查結(jié)果，胃食管反流基于患者的反饋來確定。對入組患者的吻合口瘺，吻合口狹窄以及胃食管反流情況進行隨訪統(tǒng)計，肺部感染情況在分別在術(shù)后3 d、10 d、1 個月進行訪問統(tǒng)計。而對于切口感染、胸腔積液、縱隔感染、短暫性聲音嘶啞的隨訪時間均為術(shù)后1～21 d；心律失常、低蛋白血癥、活動性出血隨訪時間均為術(shù)后1～10 d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。對于計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)的形式描述，使用χ2檢驗來檢驗；等級資料應(yīng)用秩和檢驗，不同組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。利用Stata 軟件（14.0 版本）繪制Kaplan-Meier 曲線展示觀察組和對照組患者的DFS 和OS 數(shù)據(jù)，用對數(shù)秩的方法評估觀察組和對照組的DFS和OS是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料觀察組和對照組兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中基礎(chǔ)疾病主要為高血壓、糖尿病或冠心病等，術(shù)前沒有或者只有1 種基礎(chǔ)疾病歸為一組，2～3 種基礎(chǔ)疾病歸為一組，4 種及以上歸為一組。見表1。

表1 觀察組和對照組的基線臨床資料對比Tab.1 Comparison of the baseline characteristics in theexperimental group and control group例

2.2 兩組患者術(shù)中資料及術(shù)后指標(biāo)比較觀察組和對照組在術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而，接受手工分層端端套入式吻合術(shù)的患者具有相對較長的手術(shù)時間（P=0.003），觀察組比對照組平均每臺手術(shù)多24.14 min。接受手工分層端端套入式吻合術(shù)患者的手術(shù)費用相對較低，比器械吻合患者少3 403 元（P=0.001）。見表2。

表2 觀察組和對照組術(shù)中指標(biāo)的分析對比Tab.2 Comparison of the intraoperative indicators between the experimental group and control group ±s

表2 觀察組和對照組術(shù)中指標(biāo)的分析對比Tab.2 Comparison of the intraoperative indicators between the experimental group and control group ±s

術(shù)中指標(biāo)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）手術(shù)費用（元）觀察組（n=63）127.35±16.41 291.19±51.34 12.21±3.85 11 190.71±1 697.98對照組（n=60）120.50±29.51 267.05±35.34 13.88±7.37 14 594.23±7 428.04 t值1.601 3.023-1.593-3.542 P值0.112 0.003 0.114 0.001

觀察組和對照組患者的術(shù)后指標(biāo)包括吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流，這些指標(biāo)的表現(xiàn)情況如表3 所示。觀察組患者在術(shù)后的6、12、36 個月的吻合口瘺發(fā)生率均低于對照組，整體對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.052，P=0.044）。此外，觀察組63 例患者在隨訪36 個月后的吻合口狹窄和胃食管反流發(fā)生率顯著低于對照組。兩組患者的切口感染、心律失常、胸腔積液、縱膈感染、低蛋白血癥、活動性出血和短暫性聲音嘶啞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組術(shù)后指標(biāo)的分析對比Tab.3 Comparison of the postoperative indicators between the experimental group and control group 例

2.3 兩組患者的預(yù)后情況研究數(shù)據(jù)截止日期為2022 年9 月1 日。觀察組和對照組患者的DFS 結(jié)果見圖2。觀察組和對照組的中位DFS 分別為47.1 個月（95%CI：NR～NR）和39.3 個月（95%CI：34.8～43.7，χ2=4.300，P=0.038）。此外，觀察組和對照組的OS 結(jié)果見圖3，觀察組和對照組的中位OS 分別為NR（95%CI：NR～NR）和44.1 個月（95%CI：40.0～48.2，χ2=5.733，P=0.017）。

圖2 觀察組和對照組的無疾病生存期對比Fig.2 Comparison of disease-free survival in the experimental group and control group

圖3 觀察組和對照組的總生存期對比Fig.3 Comparison of overall survival in the experimental group and control group

3 討論

我國胸外科醫(yī)生在食管癌的治療方面做了大量的研究與試驗，也取得了顯著的成績，特別是在外科手術(shù)領(lǐng)域［16］。食管癌切除術(shù)主要為切除病變食管，清掃相關(guān)淋巴結(jié)以及消化道重建，步驟繁瑣、困難，耗時較長，對機體創(chuàng)傷較大［17］。近年來隨著科技的進步，食管癌手術(shù)方式及胃食管吻合方式的選擇也是日益增多。

本研究納入的123 例食管癌患者均為臨床常見的早期食管癌患者。研究的結(jié)果提示觀察組（手工分層端端套入式吻合技術(shù)）與對照組（器械吻合技術(shù)）的吻合口瘺發(fā)生率分別為2%和10%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往的研究結(jié)果提示端端套入式吻合技術(shù)通過對漿肌層的游離使吻合口對合整齊，漿膜層經(jīng)過刺激可以產(chǎn)生相互粘連，胃壁的豐富血供有助于胃食管吻合口建立血液循環(huán)，從而促進吻合口的良好愈合［18］。此外，套入式吻合操作可使吻合口突入胃腔內(nèi)，保證了食管斷端與胃壁的緊密接觸，同時胃管的負(fù)壓吸引可以使食管斷端與管狀胃始終保持套入狀態(tài)，降低吻合口張力，避免因術(shù)后咳嗽咳痰等高壓沖擊導(dǎo)致吻合口撕裂［19］。此外，本研究中對照組的吻合口狹窄發(fā)生率為8%，明顯高于觀察組。其原因可能為手工分層端端套入式吻合的吻合口內(nèi)層和外層不在同一個平面，減少了吻合口狹窄的發(fā)生率，而器械吻合時，吻合釘比手工分層縫合更加密集，易引起吻合口周圍組織水腫血供不佳和對合不良，或者夾雜其他組織形成卡壓，釘合過深影響吻合口血供，以及吻合釘在吻合口愈合后期的影響［20］。這些因素都可以導(dǎo)致器械吻合組的吻合口狹窄率遠高于手工分層端端套入式吻合技術(shù)。對于發(fā)生吻合口瘺的患者，愈合時傾向于局部組織增生和瘢痕收縮，引起管腔變小，最終導(dǎo)致吻合口狹窄。此外，對照組的胃食管反流發(fā)生率為11.7%，顯著高于觀察組（0.0%）。眾所周知，食管癌根治術(shù)嚴(yán)重破壞了胃食管的抗反流機制，術(shù)后胃腸蠕動減弱以及吻合位置等都是影響胃食管反流的重要因素，吻合口的位置越低，胃食管反流越嚴(yán)重［21］。手工分層端端套入式吻合技術(shù)在抗反流功效方面效果顯著?？赡艿脑蛴校海?）端端套入式吻合口處形成“套筒樣”結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)本身具有抗反流作用，在吻合口愈合后期吻合口處組織充血、水腫、瘢痕形成后，突入胃腔，形成一個較為柔韌的黏膜瓣，可以起到“瓣膜”樣作用，有效地防止胃食管反流，瓣環(huán)一般處于閉合狀態(tài)，食物通過時向胃打開，發(fā)生胃食管反流時，可以起到阻擋的作用；（2）套入后形成的筒狀結(jié)構(gòu)在吻合口上方形成高壓區(qū)，具有一定的高壓抗反流作用。

國外報道的吻合口瘺的發(fā)生率為10.0%～15.5%左右［22］，而國內(nèi)關(guān)于該并發(fā)癥的報道因為術(shù)者選擇手術(shù)方式的不同，大約為3%～14%［23］。本研究中吻合口瘺發(fā)生率低于目前國內(nèi)外研究的原因除上述吻合技術(shù)的改進之外，還可能是因為術(shù)后每天分時間段向患者胃管中注入5 mL 自配云南白藥溶液，主要成分為三七。其具有消腫祛腐生肌的作用可降低患者吻合口瘺發(fā)生率。另一方面該藥物可以改善微循環(huán)、緩解胃黏膜缺血、促進潰瘍愈合而達到術(shù)后止血的目的，一定程度上降低了吻合口瘺的發(fā)生率［24］。

此外，本研究通過長期的隨訪進一步評估了觀察組和對照組的預(yù)后差異，結(jié)果提示手工分層端端套入式吻合技術(shù)對比器械吻合技術(shù)可以延長患者的DFS（中位DFS：47.1 個月vs.39.3 個月，P=0.038）和OS（中位OS：NRvs.44.1 個月，P=0.017），本研究的預(yù)后結(jié)果和既往楊宇揚團隊的結(jié)果基本一致［25］。他們也發(fā)現(xiàn)手工分層吻合的患者在術(shù)后總死亡率上顯著低于器械吻合組（0.85%vs.5.4%，P＜0.05）。研究結(jié)果也都提示了手工分層吻合技術(shù)不僅可以降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，也能給患者帶來長期的生存獲益。

綜上所述，在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治手術(shù)中應(yīng)用手工分層端端套入式吻合技術(shù)安全可行，大大降低了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是可以顯著降低吻合口瘺和胃食管反流的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量和總生存期。

然而，本研究也同樣具有一定的局限性，首先，手工分層吻合技術(shù)過程相對復(fù)雜，需進行一定時間的教學(xué)實踐學(xué)習(xí)，耗時較長。其次，本研究的樣本量較小，且為單中心研究結(jié)果，研究結(jié)論尚具有局限性。后續(xù)的研究中，需要進一步開展多中心大樣本前瞻性研究進一步證實胃食管手工分層端端套入式吻合技術(shù)的臨床優(yōu)勢以及應(yīng)用前景。