大承氣湯預(yù)康復(fù)對(duì)濕熱型急性闌尾炎手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響

王君，鄢霆

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年由KEHLET和WILMORE［1］提出的圍手術(shù)期管理新理念，常通過麻醉方式優(yōu)化、術(shù)中體溫和液體管理、多模式的鎮(zhèn)痛方案、減少留置導(dǎo)管、術(shù)后早期進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)、術(shù)后中藥干預(yù)等具體措施加速術(shù)后患者的康復(fù)［2］，這些康復(fù)措施中對(duì)患者在住院前和術(shù)前的干預(yù)較少。近期研究證實(shí)，患者術(shù)前人體儲(chǔ)備狀態(tài)與術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［3］。因此，“術(shù)前”干預(yù)應(yīng)是實(shí)施ERAS的最佳時(shí)間窗口。2002年TOPP等［4］將“預(yù)康復(fù)”運(yùn)用在ICU患者的功能性訓(xùn)練中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前執(zhí)行訓(xùn)練的患者術(shù)后康復(fù)更快。之后“預(yù)康復(fù)”被逐漸運(yùn)用于各手術(shù)領(lǐng)域?！邦A(yù)康復(fù)”作為ERAS理念下的新興圍手術(shù)期管理策略，在國內(nèi)臨床研究方面尚處于初步探索階段［5-6］。目前其主要干預(yù)措施包括術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)［7］等。營養(yǎng)干預(yù)在促進(jìn)腹部外科手術(shù)患者的恢復(fù)方面占有重要地位，其核心是促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。

急性闌尾炎是常見的腹部外科疾病，發(fā)病率10%～20%，常需手術(shù)治療，在普外科手術(shù)中約占10%～15%。濕熱型急性闌尾炎是急性闌尾炎最常見的中醫(yī)證型，故本研究選擇濕熱型急性闌尾炎患者進(jìn)行中藥圍手術(shù)期預(yù)康復(fù)研究。該類患者在炎癥和手術(shù)的雙重打擊下常存在胃腸功能障礙或腸麻痹。目前解決這一問題的常用手段是在術(shù)后早期進(jìn)食和早期運(yùn)動(dòng)［8-9］，雖然術(shù)后使用中藥促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用得到臨床證實(shí)［10］，但術(shù)后早期患者常因胃腸功能障礙而影響中藥的服用和療效。本研究采用術(shù)前服用中藥以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，達(dá)到術(shù)后胃腸功能快速康復(fù)目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科臨床診療指南》［11］有關(guān)急性闌尾炎（腸癰）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癰疽之發(fā)于腸部者，以右下腹疼痛拘急、發(fā)熱或右下腹觸及包塊為主要表現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科臨床診療指南》［11］有關(guān)濕熱型急性闌尾炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)，即腹痛加劇，右下腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；部分患者右下腹可捫及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合濕熱型急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；② 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，結(jié)合CT檢查確診；③ 發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；④ 腹腔鏡闌尾切除術(shù)指征明確；⑤ 患者及其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 中轉(zhuǎn)開腹者；② 合并闌尾周圍膿腫者；③ 術(shù)前并發(fā)全身感染性或自身免疫性疾病者；④ 嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；⑤ 臟器異常者；⑥ 哺乳期或妊娠期患者；⑦ 腹部手術(shù)史患者；⑧ 病歷資料不完整或依從性差者。

1.5 一般資料 選取2021年12月—2022年12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院普外科的濕熱型急性闌尾炎患者90例。入院后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)前糖水組、術(shù)前中藥組、術(shù)后中藥組各30例。3組性別和年齡分布對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

組別術(shù)前糖水組術(shù)前中藥組術(shù)后中藥組例數(shù)30 30 30性別男17 18 16女13 12 14年齡/歲46.77±12.71 41.17±14.29 41.57±11.16

2 方 法

2.1 治療方法 3組均由同一組具有豐富經(jīng)驗(yàn)的普外科臨床醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)后按照以下方法進(jìn)行常規(guī)處理：① 術(shù)后患者清醒后取半臥位，指導(dǎo)患者自行在床上活動(dòng)，術(shù)后12 h可下床活動(dòng)；② 無須常規(guī)留置腹腔引流管；③ 術(shù)后靜脈給予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛；④ 術(shù)后6 h可飲水，如無腹痛或腹脹不適，則予以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；⑤ 圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素。

2.1.1 術(shù)前糖水組 患者于術(shù)前4 h服用糖水200 mL。

2.1.2 術(shù)前中藥組 患者于術(shù)前4 h予以大承氣湯200 mL口服，方藥組成：大黃（后下）12 g，厚樸24 g，枳實(shí)12 g，芒硝9 g。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院藥劑科代煎。

2.1.3 術(shù)后中藥組 患者于術(shù)后6 h予以大承氣湯200 mL口服。組方同上。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 炎癥指標(biāo) 檢測(cè)3組患者術(shù)前6 h、術(shù)后24 h血清白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（GR#）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。

2.2.2 免疫學(xué)指標(biāo) 檢測(cè)3組患者術(shù)前6 h、術(shù)后24 h血清T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量。

2.2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo) 記錄3組患者術(shù)后的排氣排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，若3組方差齊則采用LSD-t，若3組方差不齊則采用Games-Howell；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位區(qū)間［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組術(shù)前、術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 見表2。

表2 3組術(shù)前、術(shù)后炎癥指標(biāo)比較［，M（P25，P75）］

表2 3組術(shù)前、術(shù)后炎癥指標(biāo)比較［，M（P25，P75）］

注：與術(shù)后中藥組比較，1） P＜0.05；與術(shù)前糖水組比較，2） P＜0.05。

組別術(shù)前糖水組術(shù)前中藥組30例數(shù)30術(shù)后中藥組TNF-α/（pg/mL）7.69±1.57 7.45±2.05 8.32±1.70 8.72±1.93 7.92±1.70 7.86±2.23 30時(shí)間術(shù)前6 h術(shù)后24 h術(shù)前6 h術(shù)后24 h術(shù)前6 h術(shù)后24 h WBC/（×109/L）12.36±3.41 8.70±1.84 12.91±3.10 7.90±1.621）12.18±3.18 9.56±2.50 GR#/（×109/L）11.14±4.00 6.69±1.67 10.54±2.64 6.04±1.711）11.74±3.06 8.92±2.322）CRP/（mg/L）46.67±24.69 26.50（21.85，63.18）51.17±23.66 47.85（26.00，66.85）47.00±30.38 35.95（22.18，69.40）IL-6/（pg/mL）24.39±12.89 18.92±9.57 22.71±13.08 22.54±15.63 20.57±12.07 22.89±12.13

3.2 3組術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)比較 見表3。

表3 3組術(shù)前、術(shù)后免疫指標(biāo)比較（） %

表3 3組術(shù)前、術(shù)后免疫指標(biāo)比較（） %

組別術(shù)前糖水組例數(shù)30術(shù)前中藥組30術(shù)后中藥組30時(shí)間術(shù)前6 h術(shù)后24 h術(shù)前6 h術(shù)后24 h術(shù)前6 h術(shù)后24 h CD3+67.30±9.44 67.00±9.48 66.93±10.85 69.10±9.73 68.67±9.24 71.40±8.28 CD4+39.87±7.66 39.83±6.19 40.50±8.74 39.47±9.05 39.77±6.23 41.30±7.54 CD8+26.17±5.38 26.67±6.28 26.70±4.88 25.83±4.51 28.87±4.27 25.77±7.39

3.3 3組術(shù)前、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較 見表4。

表4 3組術(shù)前、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較（） h

表4 3組術(shù)前、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較（） h

注：與術(shù)后中藥組比較，1） P＜0.05；與術(shù)前糖水組比較，2） P＜0.05。

組別術(shù)前糖水組術(shù)前中藥組術(shù)后中藥組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間9.23±2.24 6.77±1.811）2）10.90±2.832）例數(shù)30 30 30排氣排便時(shí)間15.33±3.82 10.97±3.831）2）16.07±3.35

4 討 論

急性闌尾炎屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，病位在腸腑，其發(fā)病多因飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)阻，致敗血濁氣壅遏于闌門而成［12］。腸屬六腑，以通為用，通里攻下是立方原則，故方選大承氣湯。方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助芒硝、大黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。本方因能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腹腔內(nèi)炎性滲出吸收，減輕腹腔感染粘連所導(dǎo)致的并發(fā)癥，故常在術(shù)后使用，以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后因炎癥加手術(shù)創(chuàng)傷，常伴隨不同程度的胃腸功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后早期難以進(jìn)食中藥或進(jìn)食后嘔吐，從而影響中藥發(fā)揮療效，因此嘗試術(shù)前使用大承氣湯。本研究結(jié)果顯示：3組患者手術(shù)前后各炎癥指標(biāo)差值、術(shù)后各組炎癥指標(biāo)分別比較，WBC、GR#2個(gè)指標(biāo)總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較，WBC指標(biāo)方面，僅術(shù)前中藥組與術(shù)后中藥組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GR#指標(biāo)方面，術(shù)前中藥組與術(shù)后中藥組、術(shù)后中藥組與術(shù)前糖水組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組手術(shù)前后各免疫指標(biāo)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者在術(shù)后排氣排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間方面總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后排氣排便時(shí)間方面，術(shù)前中藥組與術(shù)前糖水組、術(shù)前中藥組與術(shù)后中藥組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間方面，任意2組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)前中藥組患者術(shù)后24 h的WBC及GR#水平最低，術(shù)后排氣排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均最短，且免疫指標(biāo)與其他2組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即大承氣湯術(shù)前服用更有利于降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且不會(huì)降低患者免疫力。這與西醫(yī)“預(yù)康復(fù)”外科理念不謀而合，也符合祖國醫(yī)學(xué)治未病理念，提示術(shù)前干預(yù)對(duì)術(shù)后快速康復(fù)極為重要。

綜上，中醫(yī)藥在“手術(shù)預(yù)康復(fù)”方面的應(yīng)用值得深入探索，后續(xù)將繼續(xù)開展中醫(yī)藥預(yù)康復(fù)技術(shù)在術(shù)前應(yīng)用的大樣本、多病種觀察及比較研究。