侵襲性垂體腺瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

程菊云 蘇曉娟 陳大瑜

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，其中侵襲性垂體腺瘤占15%～20%[1～3]，與周?chē)M織粘連、界限不清，手術(shù)完全切除困難，術(shù)后并發(fā)癥多。科學(xué)的護(hù)理是保證侵襲性垂體腺瘤安全度過(guò)圍手術(shù)期的前提。2017年1月至2022年1月手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤20例，現(xiàn)就其圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

20例中，男11例，女9例；年齡25～65歲，平均45歲。術(shù)前行垂體MRI 平掃及增強(qiáng)掃描、頭顱CTA 檢查了解腫瘤和周?chē)荜P(guān)系，顯示腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)、侵犯海綿竇。19例采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，1例采用經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)。出院時(shí)，19例恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥；1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生腦脊液鼻漏，保守治療痊愈。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前專(zhuān)科評(píng)估 包括視力視野、生長(zhǎng)發(fā)育狀況、頭痛頭昏的評(píng)估。①評(píng)估視力、視野，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，視力障礙病人告知家屬24 h留陪，睡覺(jué)時(shí)拉起床欄，日?；顒?dòng)時(shí)由家屬全程看護(hù)，防止跌倒/墜床的發(fā)生。②觀(guān)察生長(zhǎng)發(fā)育情況，觀(guān)察面容、毛發(fā)等，查看內(nèi)分泌檢驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)正確用藥，發(fā)放口服藥時(shí)看服到口；詢(xún)問(wèn)尿量，是否有多尿等情況，觀(guān)察有無(wú)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。③頭痛、頭昏的護(hù)理，選擇合適的評(píng)分量表評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度，給予合理的護(hù)理措施；保持病室環(huán)境安靜，空氣流通，避免不必要的刺激，治療護(hù)理集中進(jìn)行；分散病人的注意力，播放其喜歡的音樂(lè)、電影，閱讀其感興趣的書(shū)籍等；疼痛難忍者，遵醫(yī)囑用藥并觀(guān)察用藥后反應(yīng)。

2.1.2 心理護(hù)理 由于激素分泌異常而引起的外貌改變，生長(zhǎng)激素腺瘤病人可出現(xiàn)鼻大唇厚、眉弓突出、面容丑陋等，導(dǎo)致其自我形象紊亂[4]。因腫瘤壓迫或侵犯周?chē)M織，引起頭痛、內(nèi)分泌失調(diào)或視力、視野障礙，加之對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮情緒，易引發(fā)不良心理。責(zé)任護(hù)士及時(shí)向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和各種癥狀，術(shù)后可能引起的并發(fā)癥，介紹病房?jī)?nèi)同種疾病的成功案例，消除緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 垂體功能低下者，術(shù)前3 d 補(bǔ)充激素；泌乳素腺瘤口服溴隱亭，告知按時(shí)按量服藥，不能漏服或多服。完善視力及視野相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予雙側(cè)鼻腔備皮，抗生素過(guò)敏試驗(yàn)等，預(yù)防感冒，有假牙者及時(shí)取出。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀(guān)察 嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，觀(guān)察肢體活動(dòng)等，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙的主要原因?yàn)橄虑鹉X受損或顱內(nèi)壓增高，警惕腦疝的發(fā)生，術(shù)后詢(xún)問(wèn)視力、視野是否改善。

2.2.2 鼻部護(hù)理 經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后的病人，保持鼻腔清潔、鼻部紗條干燥、避免鼻腔紗條移位；不能經(jīng)鼻吸痰、插胃管、氣管插管等操作導(dǎo)致逆行性感染。

2.2.3 放療的護(hù)理 腫瘤未全切除的病人，術(shù)后可進(jìn)行放療。護(hù)理上，注意放療處的皮膚有無(wú)破潰，保持放射處皮膚的清潔，禁止用肥皂水等堿性制劑清洗，以免刺激皮膚，加重破潰及感染，預(yù)防感冒，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，定期復(fù)查血常規(guī)等。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.4.1 腦脊液鼻漏 是經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后的并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)中鞍膈破壞的病人，術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液鼻漏，診斷和治療不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。注意觀(guān)察鼻部敷料有無(wú)滲液，有滲液及時(shí)通知醫(yī)生更換；詢(xún)問(wèn)咽部有無(wú)不適，警惕鼻腔填塞物移位掉入氣管引起窒息；注意預(yù)防感冒，勿擤鼻涕、用力排便等以免引起顱內(nèi)壓增高；禁止經(jīng)鼻腔內(nèi)吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)逆行性感染；勿自行拔出紗條，術(shù)中存在腦脊液漏并已行修補(bǔ)的病人，術(shù)后7～14 d 根據(jù)實(shí)際情況由醫(yī)生拔出，必要時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡下更換鼻腔填塞物。部分質(zhì)地較韌及突入鞍上的垂體腺瘤，腦脊液鼻漏一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d，坐起或垂頭時(shí)漏液增加，平臥時(shí)減輕，斜坡臥位可降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)漏口愈合，必要時(shí)行腰大池置管引流術(shù)。

2.2.4.2 尿崩癥 手術(shù)牽拉、術(shù)中觸碰垂體柄和垂體后葉等可導(dǎo)致抗利尿激素分泌減少，引起尿崩癥，導(dǎo)致水電解質(zhì)代謝紊亂，加重病情，主要表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。術(shù)后準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，給予飲食指導(dǎo)和應(yīng)用藥物，不要進(jìn)食引起利尿的水果及飲品，如西瓜、甜味飲料等；觀(guān)察精神狀況及肌張力，警惕低鈉血癥、低鉀血癥。

2.2.4.3 中樞性高熱 下丘腦病變或受損可引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂而導(dǎo)致中樞性高熱[6，7]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)發(fā)熱的程度及時(shí)給予物理或藥物降溫，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液；觀(guān)察胃腸消化情況；應(yīng)用冰毯、冰帽，降低腦細(xì)胞代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫[8]；應(yīng)用冰毯期間觀(guān)察生命體征，注意血壓、脈搏情況，觀(guān)察全身皮膚顏色、溫度，注意有無(wú)凍瘡；臥床可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施營(yíng)養(yǎng)供給，循序漸進(jìn)。

2.2.4.4 垂體功能低下 術(shù)后激素水平降低是影響病人生活質(zhì)量的重要因素之一，甚至因垂體功能危象而導(dǎo)致血壓降低。其中以皮質(zhì)醇激素水平和甲狀腺素水平低下較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為淡漠、乏力等。本文1例經(jīng)激素替代治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.4.5 應(yīng)激性潰瘍 術(shù)后機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)及激素水平不平衡可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，重在預(yù)防，圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物；觀(guān)察有無(wú)惡心、嘔吐、呃逆等，觀(guān)察大便顏色、大便次數(shù)等，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后進(jìn)食宜清淡易消化的飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時(shí)，及時(shí)用藥，觀(guān)察血壓、脈搏等，警惕失血性休克。

2.2.4.6 特殊危象的觀(guān)察及護(hù)理 主要包括垂體危象及下丘腦危象，臨床表現(xiàn)為高熱、循環(huán)障礙、意識(shí)障礙及電解質(zhì)紊亂等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，有助于提高病人的生存率[1]。

總之，垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤，其中侵襲性垂體腺瘤手術(shù)難度較大，一次手術(shù)往往不能全切除，圍手術(shù)期病情較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，如果觀(guān)察處置不及時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及病人的生命?？茖W(xué)地做好圍手術(shù)期的觀(guān)察和護(hù)理，有助于減少并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日康復(fù)。