神經(jīng)外科危重病人中心靜脈導(dǎo)管的使用經(jīng)驗(yàn)

焦 卉 田世偉 彭 娜

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的靜脈輸液只能用于一般病人的治療。神經(jīng)外科治療特點(diǎn)重大手術(shù)、危重、躁動(dòng)、昏迷病人多，病程較長，輸液量大，輸注藥物多，且需多通道給藥，作為搶救和支持治療的通道，中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）在整個(gè)救治過程中發(fā)揮重要作用，因此，在臨床工作中，應(yīng)合理使用CVC 進(jìn)行輸液，保證病人的安全性，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率，以延長置管時(shí)間，發(fā)揮最大作用，保障治療效果?，F(xiàn)將CVC 在神經(jīng)外科危重病人中的使用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料2022年1～12 月接受經(jīng)皮置入中心靜脈導(dǎo)管581 例，其中男325 例，女256 例；年齡5～89歲；急性顱腦損傷152 例，顱內(nèi)腫瘤173 例，腦出血109 例，腦血管病119 例，腦梗塞11 例，腦疝17 例；GCS評分3～14分。

1.2 置管方法均由麻醉科醫(yī)生穿刺置管，手術(shù)室置管489例，床邊置管92例；均采用德國貝朗公司生產(chǎn)720 雙腔CVC，管徑為16G；接頭采用貝朗正壓接頭，敷料為施樂輝Ⅳ3000 型透明敷料。

1.3 結(jié)果常規(guī)拔管397 例，帶管出院、死亡拔管45例，發(fā)生滲液、滲血10例，意外拔管5例，導(dǎo)管堵塞23例，形成導(dǎo)管相關(guān)血栓17 例，導(dǎo)管相關(guān)感染11 例。積極采取措施干預(yù)，達(dá)到治療目的。

2 護(hù)理方法

2.1 CVC置管后護(hù)理 評估CVC 導(dǎo)管的置入深度或外露長度；穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、壓痛。導(dǎo)管妥善固定，防止?fàn)坷?；交替使用雙腔管道單側(cè)通路，保持通暢；常規(guī)每周兩次更換正壓接頭，更換穿刺處敷料或貼膜，并用局部消毒，消毒范圍直徑≥10 cm，注意無菌操作，逆導(dǎo)管體外端方向揭、貼膜。貼膜時(shí)，注意貼膜邊緣四周與穿刺點(diǎn)距離最大化，建立最大無菌屏障。注意保持導(dǎo)管“U”形固定狀態(tài)；改變導(dǎo)管體外端的受力方向，增加病人的舒適度；每日更換輸液裝置、連接管路及三通等，三通連接處應(yīng)用無菌敷布覆蓋；沖、封管應(yīng)遵循生理鹽水、藥物注射、生理鹽水、肝素鹽水的順序原則；輸液結(jié)束，先用生理鹽水10～20 ml 沖管，再用5 ml 封管液進(jìn)行正壓封管，沖至剩余約1 ml時(shí)，夾閉導(dǎo)管體外端。

2.2 經(jīng)CVC行中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測的護(hù)理 臨床上，主要由護(hù)士測量CVP，推薦使用生理鹽水沖洗管路，病人采取平臥位進(jìn)行測量。因病情、體位限制等不能采取平臥位時(shí)，同一病人采取相同體位測量，并在測量平面做標(biāo)記，保證病人處于平靜狀態(tài)，以避免人為誤差。隨著床頭抬高，下腔靜脈受重力影響使病人回心血量減少，心臟射血能力增強(qiáng)，從而導(dǎo)致CVP下降。測量時(shí)，三通接頭數(shù)量應(yīng)≤1 個(gè)，經(jīng)多腔導(dǎo)管一腔輸注液體速度<300 ml/h，可經(jīng)主腔監(jiān)測CVP。機(jī)械通氣時(shí)，CVP 隨著呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平的升高而升高，保證病人安全的情況下，盡可能脫離呼吸機(jī)后測量。對于不能脫機(jī)的病人，應(yīng)將PEEP調(diào)節(jié)為0 后測量。根據(jù)病人病情決定測量時(shí)機(jī)，連續(xù)評估其變化情況，規(guī)范操作以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[1]。

2.3 經(jīng)CVC 行靜脈高營養(yǎng)治療的護(hù)理危急重癥昏迷臥床病人，處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況較差，腸外營養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)超過10～14 d，每日輸注常需12～18 h，屬于高張、高滲透的溶液，每6～8 h 使用生理鹽水脈沖沖管，防止藥物沉積于導(dǎo)管內(nèi)。嚴(yán)格控制輸液速度，速度過快易產(chǎn)生血糖過高、糖尿、滲透性利尿和脫水。嚴(yán)格遵醫(yī)囑將每日液體總量恒速輸入，均勻補(bǔ)充有利于機(jī)體充分吸收，以達(dá)到最佳效果。在進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療中，禁用該導(dǎo)管測CVP，不得通過該導(dǎo)管輸入抗生素、血液、血漿等。

2.4 特殊用藥的護(hù)理血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、尼莫同、鹽酸尼卡地平等藥物需持續(xù)泵入，微小劑量的改變均會引起病人心率、血壓發(fā)生變化，因此用藥要求微量、均勻，使用時(shí)應(yīng)在延長管做標(biāo)識，每24 小時(shí)更換延長管。正確處理回血，常采用生理鹽水或葡萄糖伴緩慢輸注維持，既不會引起不良反應(yīng)，又不會增加心臟負(fù)荷，還能有效阻止回血。不同藥物在經(jīng)過CVC時(shí)，可能會產(chǎn)生結(jié)晶、顆粒或其他沉淀物等。輸注白蛋白、脂肪乳或腸外營養(yǎng)液等較黏稠制劑時(shí)，中途應(yīng)進(jìn)行沖管。

2.5 CVC 相關(guān)性血栓的觀察及護(hù)理高齡、肥胖、開顱手術(shù)、外傷等可導(dǎo)致血液粘稠度增高及血流速度減慢，維持導(dǎo)管通暢，減少血液反流引起導(dǎo)管堵塞是護(hù)理的核心工作[2]。按堵塞物的性質(zhì)，CVC堵管分為血栓性堵管和非血栓性堵管，其中后者多由于沖管不到位、不充分導(dǎo)致藥物結(jié)晶沉淀、異物顆粒堵塞；前者可由于正壓封管不到位導(dǎo)致血液反流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓[3]。結(jié)合病人自身實(shí)際情況，盡量減少導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，每日對病人導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，封管受力緩慢、均勻，減少導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜引起血栓導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管。

2.6 CVC 相關(guān)性感染的觀察及處理CVC 置入是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，在置管、輸液、配液過程中任何一關(guān)有污染都會增加感染的發(fā)生率。手污染是重要的傳播途徑之一，嚴(yán)格無菌操作，保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用無菌紗布包裹導(dǎo)管與輸液裝置。輸液時(shí)，使用消毒劑多方位擦拭接頭的橫切面與外周。避免導(dǎo)管留置時(shí)間過長，每天評估導(dǎo)管保留的必要性，CVC通常不需常規(guī)更換[4]。當(dāng)無必要留管時(shí)，及時(shí)拔除導(dǎo)管。排除其它致熱因素，并從導(dǎo)管內(nèi)取血和外周靜脈血做血培養(yǎng)，培養(yǎng)出相同的微生物，以此識別是否為導(dǎo)管感染而考慮拔管。僅有發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭，可不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。若出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)全身抗生素治療無效或合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時(shí)，應(yīng)立即拔管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)[5]。

2.7 安全與宣教危重病人常伴有腸道功能紊亂、免疫功能紊亂、營養(yǎng)狀況差、呼吸衰竭及其他部位感染等，因此需要留置導(dǎo)管的時(shí)間也更長。加強(qiáng)對導(dǎo)管的安全管理，需提高護(hù)士對置管和維護(hù)知識的認(rèn)識，提高危重病人約束、管道安全，向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束病人知情同意書》。

總之，CVC 是廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重病人輸液、輸血的通路，可有效通過導(dǎo)管行急性期脫水、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持達(dá)到治療所需，避免了反復(fù)地進(jìn)行外周靜脈穿刺，減輕了病人痛苦及護(hù)理工作量，有效的護(hù)理干預(yù)可降低CVC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于延長靜脈治療的使用時(shí)間；同時(shí)，護(hù)理安全管理減少了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，有助于保證病人的安全。