PICC在顱腦術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人中的應用及護理

楊俊麗 馬宏文

重癥病人因需要快速大量補液、輸注血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定、長期靜脈營養(yǎng)支持及反復、多次監(jiān)測中心靜脈壓進行容量評估等原因，常需要準確、迅速地留置中心靜脈血管通路[1]。PICC 置管具有穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小、留置時間長等優(yōu)點，尤其適合長期輸液及輸液總量大的重癥病人[2，3]。顱內(nèi)出血是顱內(nèi)手術后常見并發(fā)癥之一，術后血壓保持正常水平并保持穩(wěn)定是預防術后顱內(nèi)出血的重要措施[4]。深靜脈置管會刺激病人，使病人更加躁動，引起血壓升高，增加再出血的風險。因此，神經(jīng)外科重癥病人如何選擇血管通路、置管時機尤為重要?，F(xiàn)將PICC 在顱腦術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人中的應用及護理經(jīng)驗總結如下。

1 病例資料

1.1 一般資料回顧性分析2020年11月至2022年11月行PICC置管的88例神經(jīng)重癥的臨床資料，其中男44 例，女44 例；年齡37～94 歲，平均（65.49±10.95）歲；腦出血56 例，顱腦損傷9 例，腦梗塞19 例，腦積水2例，顱內(nèi)腫瘤2例。

1.2 置管方法在病人術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，選用三向瓣膜式PICC 導管，型號4 Fr×60 cm；選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，嚴格按照PICC操作程序進行，置管后按照PICC集束化護理套餐進行維護。

1.3 結果88例均一次性置管成功，均順利留置PICC管，帶管時間15～104 d，平均（35.98±22.63）d。未發(fā)生導管相關并發(fā)癥。

2 護理方法

2.1 置管前護理充分評估病人的基本情況，包括出凝血情況、D-2聚體、血糖，以及周圍皮膚、肢體活動情況。右側置入PICC 比左側置管并發(fā)癥可降低40%[3]，因此首選右側上肢進行置管。操作前，保證最大化清潔環(huán)境。

2.2 置管中護理使用超聲評估血管情況，明確血管走向、位置、深度及直徑等參數(shù)，測量置管深度。在超聲引導下進行穿刺，以確保導管至頸內(nèi)靜脈。用親水性纖維輔料按壓穿刺點并覆蓋無菌透明敷料，使用心電定位法初步確定導管位置[5]，再應用X線檢查確認導管位置[6]。

2.3 置管后維護①使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點[7]；置管后24 h 內(nèi)更換敷料1 次，以后至少每7 d 更換1 次；敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、污染、脫落等情況及時更換。②減少三通管等附加裝置的使用，保持導管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，使用75%酒精棉片對橫截面及外圍進行消毒，待干后注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時，立即更換[7]。③輸液1 d或者停止輸液后，及時更換輸液管路；輸血時，完成每個單位輸血或每隔4 h更換給藥裝置和過濾器；單獨輸注靜脈內(nèi)脂肪劑時，每隔12 h更換輸液裝置[7]。④為減少手工配制，利于感染防控，用預充式導管沖洗器[8]進行脈沖式的正壓沖管。⑤每次交接班時，嚴密觀察導管的長度及外露長度，預防導管脫出；觀察導管是否存在扭曲、打結等，一旦發(fā)生，及時處理，以免導管出現(xiàn)堵塞情況；觀察皮膚溫度、顏色以及是否有腫脹情況，詢問病人是否疼痛等，一旦出現(xiàn)，立刻告知醫(yī)師處理。⑥置管24 h后指導清醒且置管側肢體肌力正常的病人開始使用握力球進行上肢運動，增加靜脈血液回流，降低靜脈血栓的發(fā)生率[9]。⑦置管期間，應用不同藥物間隔用生理鹽水沖洗導管，不可經(jīng)導管采血。⑧指導并教會病人和家屬對穿刺側肢體的局部的觀察，觀察導管有無打折、穿刺點有無滲血、滲液[10]；在沐浴或擦身時,注意保護導管，避免導管淋濕或浸入水中[7]。

2.4 拔管護理觀察導管穿刺點及全身有無感染征象；評估導管留置的必要性，盡早拔管；拔管時，取舒適體位，皮膚消毒，沿血管的方向拔出，并檢查導管的完整性。穿刺點貼無菌敷料，壓迫至不出血，保持穿刺點密閉24 h。

3 討論

目前，中心靜脈置管易引發(fā)導管相關性血流感染、深靜脈血栓、肺栓塞、氣胸等不良后果，且留置時間通常不建議超過兩周，不適用于需要長期輸液的重癥病人[11]。PICC 留置時間較長，成功率高，無氣胸、血胸、導管錯位及導管相關感染等并發(fā)癥[12，13]，更適用于需要長期輸液的重癥病人[11，14，15]。神經(jīng)外科重癥病人持續(xù)輸液時間長，因此神經(jīng)外科重癥病人更適合PICC置管。

顱腦術后病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，除提高病人舒適度、減輕應激反映、利于醫(yī)療護理操作外，更重要的是腦保護作用[16]。深靜脈置管會刺激病人，使病人更加躁動，引起血壓升高，增加再出血的風險。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間PICC 置管能迅速、安全的建立靜脈通路，不但減少額外鎮(zhèn)靜藥物使用，降低藥物不良事件、再出血風險，且能提高穿刺成功率。

總之，PICC 置管具有便捷性、安全性，顱內(nèi)術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間置入PICC導管，能減少額外鎮(zhèn)靜藥物使用，降低術后顱內(nèi)出血風險，提高置管成功率，保證治療效果。標準化導管穿刺流程和護理可延長導管的使用時間、降低帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生率。