分期序貫療法治療慢性血源性骨髓炎的臨床觀察*

畢軍偉 劉紅喜 周 君 楊文博 彭冉東 劉雯斕 岳海珠 趙 軍

1 甘肅省中醫(yī)院,甘肅省蘭州市 730000; 2 慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院; 3 張掖市山丹縣人民醫(yī)院

急性血源性骨髓炎好發(fā)于兒童,臨床誤診率及漏診率均較高,容易發(fā)展成為慢性血源性骨髓炎,甚至出現(xiàn)畸形殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來臨床觀察慢性血源性骨髓炎患者復(fù)發(fā)率逐漸增高,此類患者存在病程較長、反復(fù)發(fā)作及遷延不愈等特點(diǎn),臨床治療難度較大,困擾著臨床骨科醫(yī)師,尤其是基層醫(yī)師。筆者回顧性分析2017年10月—2020年2月采用分期序貫兩步法治療的14例慢性血源性骨髓炎患者,臨床療效良好,予以總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析甘肅省中醫(yī)院2017年10月—2020年2月收治的14例慢性血源性骨髓炎患者的臨床資料。其中男9例,女5例;年齡21～65歲,平均年齡(45±12)歲;發(fā)病部位:肱骨1例(中上段),股骨6例(中上段2例,中下段4例),脛骨7例(中上段5例,中下段2例)。14例患者均有急性血源性骨髓炎病史,初次發(fā)病年齡8～15歲,平均初次發(fā)病年齡(11.6±2.1)歲。竇道形成:有10例,無4例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、感染三項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查,X線片及MRI等放射學(xué)檢查。2例有糖尿病史。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查判斷入院情況:急性發(fā)作5例,慢性復(fù)發(fā)9例。采用Cierny-Mader分型:均為Ⅲ型局限型,其中A類7例,B類4例,C類3例,依據(jù)患者的病情均無須進(jìn)行外固定重建骨缺損。急性發(fā)作1例脛骨近端感染行腓腸肌內(nèi)側(cè)皮瓣覆蓋,1例脛骨遠(yuǎn)端感染行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋,其余均一期縫合。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌5例,MRSA 2例,表皮葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌2例,大腸埃希菌1例,細(xì)菌培養(yǎng)陰性2例;病檢結(jié)果提示:均符合慢性骨髓炎表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 第一步手術(shù):若為慢性復(fù)發(fā),直接采用開槽病灶清除,載萬古霉素硫酸鈣置入術(shù)。若為急性發(fā)作,采取分期治療,一期開槽病灶清除,滴注灌沖洗引流術(shù),2～3周后,二期行載萬古霉素硫酸鈣置入術(shù)。

開槽病灶清除沖洗:根據(jù)術(shù)前X線片及MRI判斷病灶部位,尤其是髓腔狹窄或閉塞處。根據(jù)竇道情況設(shè)計(jì)切口,先將竇道及軟組織炎性組織徹底清除,再充分顯露髓腔,使用各種刮勺充分清理髓腔內(nèi)炎性組織?？墒褂媚ャ@對(duì)髓腔內(nèi)及骨皮質(zhì)進(jìn)行打磨,至少磨去1～2mm,注意同時(shí)使用鹽水降溫。再用刮勺及咬骨鉗進(jìn)行髓腔內(nèi)外處理,直至有骨面新鮮化即“辣椒征”,即病灶清除滿意。用醫(yī)用沖洗器加大量鹽水進(jìn)行髓腔內(nèi)外的充分沖洗,尤其是竇道及髓腔內(nèi)碎骨屑,其間用碘伏進(jìn)行浸泡10min,不使用雙氧水。

灌注沖洗引流:根據(jù)病灶部位預(yù)先設(shè)計(jì)進(jìn)水口及出水口,于切口遠(yuǎn)近端并呈交叉放置,可放置1根高負(fù)壓引流管作為單獨(dú)出管。每天給予9 000～12 000ml鹽水進(jìn)行沖洗,需注意觀察引流管通暢情況,以免出現(xiàn)堵塞和漏水等情況。載萬古霉素硫酸鈣置入術(shù):選用術(shù)前敏感抗生素與硫酸鈣骨空腔填料,比例一般為1g∶5ml,加入滅菌用水調(diào)成合適的糊狀,待成牙膏狀放入模具中制作成3mm顆粒并均勻放置于髓腔的遠(yuǎn)近端,另一部分待成團(tuán)狀均勻填塞于開槽處,再放置1～2根高負(fù)壓引流管進(jìn)行充分引流。

1.2.2 第二步手術(shù):待感染控制穩(wěn)定6～12周后,序貫進(jìn)行第二步植骨修復(fù)骨缺損。術(shù)前根據(jù)開槽范圍預(yù)先估計(jì)需要的骨量,于髂前上棘或髂后上棘取髂骨,均不能破壞髂骨內(nèi)板,將髂骨塊處理為3mm×3mm×3mm大小顆粒。原切口切開顯露骨干開槽處,再次進(jìn)行髓腔內(nèi)外的充分清理,會(huì)有硫酸鈣顆粒未吸收的碎渣或殘?jiān)?用醫(yī)用沖洗器加9 000ml鹽水充分沖洗。繼續(xù)使用少量萬古霉素與硫酸鈣混合制成顆粒,先放置于髓腔的遠(yuǎn)近端,再將髂骨顆粒與硫酸鈣顆?；旌?若骨量不夠,可以混合同種異體骨顆粒,比例≥3∶1。先于髓腔內(nèi)放置明膠海綿,再將混合骨顆粒均勻放置于開槽周圍,放置1根高負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 每次術(shù)后常規(guī)使用敏感抗生素用藥2周,改成口服4周。關(guān)于第一、二步手術(shù)后的引流管放置,若連續(xù)1周內(nèi)觀察引流量均<10ml可考慮拔除。術(shù)后積極行肢體功能鍛煉,尤其是肌肉等張收縮、等長收縮及部分軸向定量負(fù)重訓(xùn)練,以更好地促進(jìn)骨修復(fù)。

1.4 療效評(píng)定 (1)愈合:無發(fā)熱,竇道愈合,復(fù)查X線片顯示局部骨質(zhì)愈合,隨訪1年內(nèi)無復(fù)發(fā)。(2)有效:無發(fā)熱及全身中毒癥狀,病灶局部皮膚偶有紅腫、疼痛,X線片顯示骨質(zhì)有愈合,隨訪1年內(nèi)上述癥狀無加重。(3)復(fù)發(fā):再次出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn),出現(xiàn)竇道和分泌物,X線片顯示骨質(zhì)無修復(fù)[2]。根據(jù)Paley感染性骨缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)一步評(píng)價(jià)。Paley感染性骨缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):骨端一期愈合,無感染及殘留畸形<7°和肢體不等長<2.5cm;良:骨端愈合,加上其他三項(xiàng)中的任意兩項(xiàng);可:骨端愈合,加上其他三項(xiàng)中的任意一項(xiàng);差:骨端不愈合或再骨折或其他三項(xiàng)均屬異常。

2 結(jié)果

所有患者均獲得8～26(19.4±5.0)個(gè)月的隨訪。第一步手術(shù)后的引流管放置時(shí)間2～12周,平均放置時(shí)間(6.3±3.3)周。硫酸鈣吸收時(shí)間4～12周,平均吸收時(shí)間(8.0±2.2)周。手術(shù)次數(shù)0～3次,平均手術(shù)次數(shù)(1.2±0.9)次。第一步1例股骨中下段及1例脛骨中上段出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā),再次開槽病灶清除沖洗,抗生素硫酸鈣置入術(shù)后感染控制。1例脛骨近端及1例脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮膚缺損,一期行肌瓣及局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋解決,其余均正?？p合,一期愈合。根據(jù)骨感染愈合標(biāo)準(zhǔn):愈合5例,有效7例,復(fù)發(fā)2例,治愈有效率85.7%。根據(jù)Paley感染性骨缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)4例,良7例,可2例,差1例,肢體功能相對(duì)恢復(fù)率78.6%。所有患者開槽處骨缺損修復(fù)經(jīng)X線評(píng)估滿意。

3 討論

急性血源性骨髓炎易伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染,容易誤漏診[4],治療不及時(shí)或診療不規(guī)范等現(xiàn)象較為突出,若宿主抵抗力或免疫力降低時(shí),容易出現(xiàn)急性或慢性復(fù)發(fā)[5],因此臨床精準(zhǔn)診斷與及時(shí)規(guī)范治療至關(guān)重要。目前慢性血源性骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法有開窗或開槽病灶清除、灌注沖洗引流術(shù)、改良植骨術(shù),新型治療方法有磷酸鈣或硫酸鈣置入、骨水泥珠鏈、膜誘導(dǎo)技術(shù)及Ilizarov技術(shù)等[6-7]。傳統(tǒng)治療方法存在病灶清除不徹底、治療周期長、容易復(fù)發(fā)及再骨折等缺點(diǎn)。新型治療方法有諸多優(yōu)點(diǎn),尤其是負(fù)載抗生素緩釋技術(shù)對(duì)Cierny-Mader分型Ⅰ～Ⅲ型的臨床使用,大大提高了局部使用抗生素的臨床效果,是全身使用抗生素的100倍[8],有利于更好地控制感染。

采用硫酸鈣為抗生素載體進(jìn)行治療,有以下特點(diǎn):(1)良好的生物相容性,可降解吸收;(2)有利于抗生素穩(wěn)定緩慢釋放;(3)不散熱而無熱損傷;(4)可促進(jìn)骨修復(fù)。也有吸收過程中產(chǎn)生滲液等缺點(diǎn),需要合理放置引流管,并且可能要留置較長時(shí)間[9-10]。

總體的手術(shù)操作體會(huì):(1)病灶清除采用開槽與開窗相結(jié)合,可遵循“寧多勿少”及“寧過勿欠”原則;(2)操作過程中需重視打通髓腔,可選擇磨鉆輔助去除病灶;(3)使用醫(yī)用沖洗槍充分清洗髓腔內(nèi)外;(4)引流管的放置及拔除尤為重要,可遵循“寧晚勿早”原則;(5)髂骨取骨根據(jù)情況選擇髂前或髂后,遵循“寧多無少”的原則;(6)植骨以自體髂骨為主,異體骨盡量少,自體髂骨與異體骨比例≥3∶1,可考慮加入含rhbmp-2材料以促進(jìn)骨修復(fù)。

綜上所述,慢性血源性骨髓炎復(fù)發(fā)中急性、慢性復(fù)發(fā)均可出現(xiàn),應(yīng)精準(zhǔn)診斷,并給予規(guī)范、合理及有效的治療。筆者采用分期序貫治療慢性血源性骨髓炎的急慢性復(fù)發(fā),既可以最大限度控制感染,又可以解決骨缺損問題,避免感染復(fù)發(fā)及出現(xiàn)病理性骨折,可以進(jìn)一步推廣使用。