臨床藥師對(duì)下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓預(yù)防用藥管理模式的建立及效果評(píng)價(jià)

劉菡菡，鐘勇

江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院，江西 南昌 330006

下肢骨折作為四肢骨折最常見類型，多因暴力因素導(dǎo)致，容易引發(fā)劇烈疼痛，影響髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等功能，降低患者生活質(zhì)量。目前，臨床多采用手術(shù)治療下肢骨折，以良好復(fù)位骨折斷端、促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)中機(jī)械性操作會(huì)損傷靜脈血管壁，加之術(shù)中麻醉會(huì)導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、肌肉麻痹等，從而影響術(shù)后靜脈血回流，增加下肢深靜脈血栓（DVT）形成風(fēng)險(xiǎn)［1］。有報(bào)道［2］指出，骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)5%～58%，若不及時(shí)辨識(shí)、處理，可能會(huì)引發(fā)肺栓塞，威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段，骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防主要以抗凝治療為主，以阻礙血小板聚集，預(yù)防血栓形成，但長(zhǎng)期服用抗凝藥物可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)不良事件［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)，藥師通過參與抗凝方案制定，實(shí)施系統(tǒng)性用藥宣教及用藥監(jiān)護(hù)，并指導(dǎo)患者合理用藥，可提升抗凝治療效果，減少相關(guān)不良事件發(fā)生。本研究探討臨床藥師對(duì)下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓預(yù)防用藥管理模式的建立及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。選取江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院2021 年4 月至2022 年6 月收治的98 例下肢骨折患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各組均49 例。兩組基線資料比較，有可對(duì)比性（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查證實(shí)為下肢骨折；新鮮單一骨折；年齡范圍18～80 歲；術(shù)前無下肢深靜脈血栓形成；精神、智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能異常者；病理性骨折者；合并其他部位骨折者；多發(fā)傷者；凝血功能障礙者；近期有活動(dòng)性出血或合并出血性疾病者；合并造血系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；哺乳或妊娠期患者；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施預(yù)防下肢深靜脈血栓常規(guī)治療，如對(duì)癥降血糖、調(diào)節(jié)血脂，囑患者戒煙、戒酒，并予足底靜脈泵、彈力襪促靜脈血回流，同時(shí)予抗凝藥阿司匹林腸溶片100 mg/次，1 次/天。觀察組基于常規(guī)治療實(shí)施臨床藥師干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括：（1）組建臨床藥師干預(yù)小組，由1 名臨床藥師、3 名?？谱o(hù)士組成干預(yù)小組，組內(nèi)成員均需接受預(yù)防下肢深靜脈血栓相關(guān)培訓(xùn)，且建立考核制度，考核通過后方可實(shí)施干預(yù)；干預(yù)期間，臨床藥師需動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者下肢深靜脈血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)調(diào)節(jié)干預(yù)策略等。（2）構(gòu)建預(yù)防下肢深靜脈血栓用藥管理模式（用藥管理流程見圖1）。

圖1 下肢深靜脈血栓用藥管理模式流程圖

1.4 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓發(fā)生率，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］，記錄兩組出院后1 個(gè)月至末次隨訪期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。（2）二聚體（D-D）與同型半胱氨酸（Hcy）水平，采集兩組干預(yù)前、干預(yù)后，晨8∶00空腹肘靜脈血3 mL，以4 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定D-D 水平，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Hcy 水平。（3）不良事件發(fā)生率，記錄兩組干預(yù)期間口服抗凝藥相關(guān)栓塞或出血等不良事件發(fā)生情況，如牙齦出血、門診治療、入院搶救、住院、死亡等。（4）用藥依從性，用Morisky 用藥依從性問卷［6］評(píng)價(jià)兩組用藥依從性，量表總分為8 分，分值越高則依從性越好；分值≥6 分為依從性好，即合格；分值＜6 分為依從性差，即不合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生率

觀察組無下肢深靜脈血栓發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生7 例下肢深靜脈血栓；組間下肢深靜脈血栓發(fā)生率（0/14.29%）對(duì)比，經(jīng)連續(xù)卡方校正檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.54，P=0.019）。

2.2 D-D 與Hcy 水平

兩組干預(yù)后D-D、Hcy 水平均較干預(yù)前降低，且觀察組各指標(biāo)水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組D-D與Hcy水平對(duì)比（）

表2 兩組D-D與Hcy水平對(duì)比（）

注：相比干預(yù)前，aP<0.05。

2.3 不良事件發(fā)生率及用藥依從性

觀察組不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組低，用藥依從性合格率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率與用藥依從性對(duì)比［例（%）］

3 討論

手術(shù)作為下肢骨折主要治療方案之一，其療效備受臨床認(rèn)可，但術(shù)中操作會(huì)損傷靜脈血管壁，加之術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)，容易影響靜脈血回流，同時(shí)手術(shù)刺激會(huì)導(dǎo)致血液高凝，從而可能會(huì)增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。而下肢深靜脈血栓發(fā)生后不僅會(huì)影響患者肢體功能，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重可能會(huì)誘發(fā)肺栓塞，危及患者生命［8］。

目前，下肢深靜脈血栓的預(yù)防主要以口服抗凝藥、應(yīng)用足底靜脈泵與彈力襪等，以阻止血小板聚集、加速靜脈血回流，從而避免下肢深靜脈血栓發(fā)生。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓預(yù)防抗凝方案不一，且不合理地使用抗凝藥物，可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)不良事件［9］。近年來，臨床藥師逐漸參加外科抗凝干預(yù)，通過協(xié)助醫(yī)師制定抗凝方案，監(jiān)督患者用藥并及時(shí)調(diào)整抗凝方案，可提高抗凝質(zhì)量，且可避免不良事件發(fā)生［10］。黃珈雯等［11］研究指出，臨床藥師參與抗凝監(jiān)護(hù)，可提高患者抗凝治療有效性及安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率較對(duì)照組低，說明臨床藥師建立的用藥管理模式可預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生。分析原因在于，臨床藥師干預(yù)期間通過建立干預(yù)小組，組內(nèi)成員進(jìn)行相關(guān)考核，可確保干預(yù)專業(yè)性，且在干預(yù)前動(dòng)態(tài)評(píng)估患者下肢深靜脈血栓形成與出血風(fēng)險(xiǎn)，利于制定個(gè)體化抗凝方案，同時(shí)根據(jù)患者手術(shù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行序貫抗凝治療，并在用藥前宣教相關(guān)知識(shí)，可提高抗凝效果，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生［12］。D-D、Hcy 與骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)，其中D-D為機(jī)體纖溶功能亢進(jìn)標(biāo)志物，水平升高提示血液高凝；Hcy 為血管損傷性氨基酸，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板功能，促使低密度脂蛋白氧化，加速血栓形成［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后D-D、Hcy 水平均較對(duì)照組低，說明臨床藥師建立的用藥管理模式利于降低下肢骨折患者D-D、Hcy 水平。分析原因在于，臨床藥師干預(yù)后，指導(dǎo)患者合理接受序貫抗凝治療，可保障抗凝治療有效性，從而改善血液高凝狀態(tài)，降低D-D、Hcy 水平。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組低，用藥依從性合格率較對(duì)照組高，說明臨床藥師建立的用藥管理模式可降低下肢骨折患者不良事件發(fā)生率，提高用藥依從性。分析原因在于，臨床藥師干預(yù)期間術(shù)前講解術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因及危害，可使患者有心理預(yù)期，提高其重視度，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)用藥重要性，囑家屬起到監(jiān)督作用等，可提升患者用藥依從性，同時(shí)出院后進(jìn)行電話隨訪，了解患者用藥情況，告知不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略，并及時(shí)調(diào)整用藥方案，囑患者積極就醫(yī)等，從而可減少相關(guān)不良事件發(fā)生［14］。

綜上所述，臨床藥師建立的用藥管理模式可預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，降低D-D、Hcy 水平，減少不良事件發(fā)生，提高用藥依從性。