數(shù)字乳腺體層合成對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價值

郭煒，張艷，王曉華，袁慧書

北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191

乳腺結(jié)構(gòu)扭曲指乳腺局部腺體結(jié)構(gòu)失?；虬l(fā)生變形，但乳腺X 線未見明確腫塊影[1]。乳腺X 線發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)構(gòu)扭曲多為良性病變，僅約4%為乳腺癌[2]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，早診斷、早治療可以取得很好的效果[3]。數(shù)字乳腺攝影（digital mammography，DM）是腺體重疊影像，對于乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出存在一定的漏診情況[2]。因此，準(zhǔn)確篩查出表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的乳腺病變顯得尤為重要，可以提醒臨床醫(yī)師重視，后續(xù)通過超聲或MRI 檢查證實為乳腺病變的乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，可及時進(jìn)行活檢，以免漏診，并避免給患者后期治療帶來不必要的負(fù)擔(dān)。數(shù)字乳腺體層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）可以減少或消除腺體重疊和背景噪聲的影響，提高了乳腺病變的檢出率[4]。本研究探討DBT 對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2022 年6 月在北京大學(xué)第三醫(yī)院同時行DM、DBT 檢查的可疑乳腺結(jié)構(gòu)扭曲患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的DM、DBT 影像資料；②DM 或DBT 顯示乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，24 個月內(nèi)超聲、MRI 或病理檢查證實為乳腺良惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DM 及DBT 投照體位不匹配；②乳腺手術(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入160 例可疑乳腺結(jié)構(gòu)扭曲患者，均為女性，年齡29～70 歲，平均（33.5±9.3）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

采用聯(lián)影公司uMammo 890i 乳腺機(jī)行DM 及DBT 檢查，常規(guī)行頭尾（craniocaudal，CC）位和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）投照。采用Combo U 模式采集圖像：即先行DM 成像，得到二維圖像；在患者保持相同體位的情況下，再行DBT 成像，得到多幅斷層圖像及1 張擬合2D 圖像（Uview）。DBT 檢查時球管依次從-7.5°到+7.5°順時針旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°行1 次低劑量曝光，共15 次曝光，多角度采集后數(shù)據(jù)經(jīng)算法處理得到層厚為1 mm 的薄層圖像。

1.3 圖像分析

將DM、DBT 圖像傳輸至PACS 系統(tǒng)。由兩位接受過專業(yè)乳腺攝影閱片培訓(xùn)的醫(yī)師，采用雙盲法閱片方式分別以DM、DBT 和DM+DBT 模式進(jìn)行診斷，診斷意見協(xié)商取得一致。為避免短時記憶干擾，首次評估DM 圖像后，間隔1 周再對患者DBT 圖像進(jìn)行診斷。對比24 個月內(nèi)超聲、MRI 影像學(xué)檢查或病理結(jié)果，評估DM、DBT、DM+DBT 對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，比較曲線下面積（area under the curve，AUC），評估DM、DBT 單獨及聯(lián)合成像對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

DM 和DBT 發(fā)現(xiàn)的160 例可疑乳腺結(jié)構(gòu)扭曲患者中，40 例影像學(xué)檢查證實為非乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變，120 例影像學(xué)檢查或病理檢查證實為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變，其中致密型乳腺55 例，非致密型乳腺65 例。120 例乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變中，10 例僅經(jīng)過24 個月內(nèi)超聲或MRI 檢查證實為良性病變，病理檢查證實浸潤性導(dǎo)管癌9 例，導(dǎo)管原位癌11 例，浸潤性小葉癌5 例，黏液癌3 例，乳腺炎癥27 例，硬化性腺病22 例，囊性增生癥28 例，瘢痕組織5 例。

2.2 DM、DBT 及DM+DBT 對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲檢出率的比較

DM、DBT 及DM+DBT 對非致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DM、DBT 及DM+DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中DM+DBT 成像模式檢出率最高。（表1）

表1 不同成像模式對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲檢出率的比較[n（%）]

2.3 DM、DBT 及DM+DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能分析

DM+DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能優(yōu)于DM 和DBT，DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能優(yōu)于DM（P＜0.05）。（表2、圖1）

圖1 不同成像模式診斷致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的ROC曲線

表2 不同成像模式對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能

3 討論

DBT 運用球管多角度投射，多次曝光采集數(shù)據(jù)，重建多幅薄層圖像，并可生成2D 擬合圖像，可以有效減少腺體組織重疊對病變的掩蓋[5]。既往臨床研究表明，DBT對乳腺病變的診斷效能優(yōu)于DM，但研究對象多為乳腺腫塊型病變或鈣化病變[6-9]，針對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率及診斷效能評價的研究較少[2,10-11]。目前在雙能量對比增強(qiáng)數(shù)字乳腺斷層掃描（dual-energy contrast-enhanced digital breast tomosynthesis，DECE-DBT）的可行性研究中，發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)能夠提供病變形態(tài)和血流動力學(xué)兩方面信息，尤其在顯示病變邊緣及內(nèi)部細(xì)節(jié)、微鈣化方面與DM—致[12-14]。與DBT 相比，DECE-DBT 成像時間仍偏長，成像角度有限，且該檢查使用碘對比劑，存在對比劑過敏風(fēng)險，其臨床應(yīng)用受到一定限制。

本研究中，160 例可疑乳腺結(jié)構(gòu)扭曲患者中，影像學(xué)檢查或病理檢查證實120 例為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變，其中28 例為乳腺癌，檢出率為23.3%，大大超過文獻(xiàn)報道的4%的檢出率。這種檢出率方面的差異顯著，原因不確定，回顧性分析入組病例，發(fā)病年齡較輕、致密型腺體居多以及都采用DBT 模式采集，臨床特征、腺體背景以及采集模式的不同，這些因素的疊加可能會導(dǎo)致這種檢出率的差異。

乳腺癌在DM 及DBT 圖像上均可以表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，既往對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的研究中，腺體實質(zhì)密度的影響容易被忽視。本研究將納入病例分為致密型和非致密型腺體，分別對DM 和DBT在兩種腺體分布背景下對乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出能力進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)，對于非致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷，DM、DBT 及DM+DBT 無顯著差異，DBT 并未顯示出優(yōu)勢。而對于致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，DM、DBT 及DM+DBT 間存在差異，尤以DM+DBT 檢出率最高。主要是由于DBT 可以薄層分層顯示，減少腺體結(jié)構(gòu)重疊導(dǎo)致的檢出率降低。同時結(jié)合常規(guī)DM 圖像觀察，可以有效識別DBT 的線狀或?qū)Ч軤罱Y(jié)構(gòu)偽影。DM 和DBT 兩者聯(lián)合可以更準(zhǔn)確地識別和判讀病灶，更益于臨床推廣運用。

本研究存在以下局限性，有10 例病例沒有得到病理證實，僅依靠24 個月內(nèi)超聲或MRI 檢查證實為穩(wěn)定，默認(rèn)為良性病變，有研究證實低級別導(dǎo)管原位癌可以保持很長時間穩(wěn)定[15]；本研究病例數(shù)偏少，研究結(jié)論基于有限的單中心數(shù)據(jù)，研究結(jié)果不具有普適性，需要大樣本、多中心數(shù)據(jù)驗證。

綜上所述，DM+DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能優(yōu)于DM 和DBT，DBT 對致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能優(yōu)于DM。