尿素/肌酐比值對胃癌患者營養(yǎng)狀況的預(yù)測價值及其影響因素△

黎文明，黎佩君，毛漢，張偉明

江門市中心醫(yī)院1營養(yǎng)科，2放射科，3病案科，廣東 江門 529030

營養(yǎng)不良是腫瘤患者預(yù)后的獨立危險因素，可導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延遲、感染增加、住院時間延長等不良結(jié)局。早期合理的營養(yǎng)干預(yù)可不同程度地改善患者預(yù)后，但營養(yǎng)干預(yù)的前提是對患者可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行正確評估。目前常見的營養(yǎng)篩查/評估工具有營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主觀全面評價（subjective global assessment，SGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）等量表[1]，但大多包含近期飲食、體重變化調(diào)查或涉及生活方式、疾病應(yīng)激、精神狀態(tài)、活動能力評估等諸多主觀評價因素，容易產(chǎn)生回憶偏倚以及調(diào)查者偏倚，影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。營養(yǎng)評估的客觀指標(biāo)包括三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌肉周徑、血清白蛋白等，這些單一指標(biāo)能在某個維度反映患者的營養(yǎng)狀況，但也存在明顯不足。如三頭肌皮褶厚度能在一定程度上反映人體脂肪儲備，上臂中部肌肉周徑可評估人體蛋白儲存情況，但其測量精度與操作者的操作是否規(guī)范密切相關(guān)，且對短期營養(yǎng)變化靈敏度較差，無法評估表面上營養(yǎng)良好但存在內(nèi)臟蛋白質(zhì)缺乏患者的營養(yǎng)問題[2]。相對以上傳統(tǒng)量表及單一客觀指標(biāo)，比值型客觀指標(biāo)尿素/肌酐比值（urea/creatinine ratio，UCR）是住院患者常規(guī)生化檢查項目，可及性及簡便性更高。Gunst 等[3]闡述了UCR 是評價住院患者持續(xù)性代謝分解狀態(tài)以及瘦體組織流失的重要生化指標(biāo)，可作為評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的新指標(biāo)。本研究探討UCR 對胃癌患者營養(yǎng)狀況的預(yù)測價值及其影響因素，為制訂個體化營養(yǎng)治療方案提供具體客觀的量化參數(shù)，可減少主觀因素導(dǎo)致的偏倚，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020—2021 年江門市中心醫(yī)院收治的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能嚴(yán)重受損[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）大于正常值3 倍以上]；②腎功能受損[估計腎小球濾過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]；③急性消化道出血。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入248例胃癌患者，其中，女90 例，男158 例；中位年齡62.5 歲；中位病程3.0 個月；吸煙49 例，不吸煙199例；飲酒21 例，不飲酒227 例；中位體重指數(shù)（body mass index，BMI）20.0 kg/m2；中位住院費用54 695.0 元；中位住院時間13.0 天；中位尿素水平5.5 mmol/L；平均肌酐（creatinine，Cr）水平67.9 μmol/L；中位UCR 20.0；中位白蛋白（albumin，ALB）水平37.4 g/L；中位前白蛋白（prealbumin，PA）水平180.1 mg/L；中位總膽固醇（total cholesterol，TC）水平4.3 mmol/L；中位甘油三酯（triglyceride，TG）水平1.0 mmol/L；平均高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平1.1 mmol/L；中位低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平2.7 mmol/L；中位淋巴細(xì)胞計數(shù)1.3×109/L；中位血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平113.0 g/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集

收集患者性別、年齡、病程、BMI、住院時間、住院費用、吸煙情況、飲酒情況、生化指標(biāo)等資料。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

NRS2002 從疾病、營養(yǎng)、年齡3 個方面進(jìn)行評分，篩查患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。NRS2002總分≥3分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合臨床給予針對性營養(yǎng)干預(yù)，若總分＜3分，認(rèn)為無營養(yǎng)風(fēng)險，每周復(fù)查1次。

收集患者生化指標(biāo)，包括尿素、Cr、UCR、ALB、PA、TG、HDL、LDL、淋巴細(xì)胞、HGB、TC等。將UCR≥24 設(shè)置為有營養(yǎng)風(fēng)險，UCR＜24 設(shè)置為無營養(yǎng)風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示；計數(shù)資料以例數(shù)表示；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析；采用Kappa 檢驗進(jìn)行一致性檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002 評分與各指標(biāo)的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，NRS2002 評分與年齡、住院費用、住院時間、尿素、UCR 均呈正相關(guān)（P＜0.05），與BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。（表1）

表1 NRS2002 評分與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.2 UCR 與NRS2002 評分的一致性檢驗

UCR 預(yù)測有營養(yǎng)風(fēng)險患者79 例，無營養(yǎng)風(fēng)險患者169 例；NRS2002 評分評價有營養(yǎng)風(fēng)險患者80例，無營養(yǎng)風(fēng)險患者168 例；UCR 與NRS2002 評分對胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果的一致性檢驗Kappa值為0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。

2.3 UCR 影響因素的多因素分析

以UCR（UCR＜24=0，UCR≥24=1）作為因變量，以NRS2002 評分、性別、年齡、病程、吸煙、飲酒、BMI、住院費用、住院時間、ALB、PA、TC、TG、HDL、LDL、淋巴細(xì)胞、HGB 作為自變量建立Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，NRS2002 評分、性別、年齡、HDL 均為UCR 的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 UCR 影響因素的多因素分析

3 討論

NRS2002是目前住院患者應(yīng)用最為普遍的營養(yǎng)篩查工具，經(jīng)過了128 個隨機(jī)對照研究循證驗證[4]。從表1 可以看出，NRS2002 評分與年齡、住院費用、住院時間、尿素、UCR 均呈正相關(guān)，與BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈負(fù)相關(guān)，這與既往的研究結(jié)論相符。其中NRS2002 評分與尿素、UCR 呈正相關(guān)，與Cr 呈負(fù)相關(guān)，提示UCR 可能是反映患者營養(yǎng)狀況的潛在指標(biāo)。

尿素以及Cr 都能在一定程度反映人體蛋白質(zhì)類食物的攝入情況，但干擾因素較多，單獨衡量患者營養(yǎng)狀況準(zhǔn)確度低，相比之下比值型指標(biāo)UCR更為穩(wěn)定[5-6]。有研究報道，UCR 是用于預(yù)測重大創(chuàng)傷后持續(xù)危重癥患者分解代謝以及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，1173 例重癥患者經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室住院時間大于10 天的患者在第10 天時UCR增長率是133%，比重癥監(jiān)護(hù)室住院時間小于10 天的患者在第10 天時UCR 的增長率（59%）高了近1倍。肌肉的消耗在持續(xù)重癥患者中比較普遍，這導(dǎo)致Cr 減少及尿素增高，該研究中患者使用CT 定量的L3、L4腰大肌肌肉量與UCR 呈顯著負(fù)相關(guān)[7]。Puthucheary 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)室住院的前期，在肌肉量未下降前Cr 就已出現(xiàn)下降，但1 周后Cr 和肌肉均出現(xiàn)下降。一開始的Cr 下降可能與代謝狀態(tài)的改變以及能量的消耗殆盡相關(guān)，后期的Cr 下降與骨骼肌的消耗密切相關(guān)。與此相反，尿素在第3～4 天增高，可能與肌肉的分解代謝、氨基酸釋放相關(guān)。由此可見，UCR 升高可能反映肌肉生物能量衰竭、分解代謝、體內(nèi)蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)改變以及持續(xù)的肌肉萎縮[9]。

肌肉減少與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，肌肉數(shù)量的定量檢查常用MRI、CT、X 線、雙能射線，耗時費力，且有一定輻射[10]。目前國內(nèi)外暫無UCR 直接用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的研究。有部分研究報道采用UCR 評估住院患者的營養(yǎng)狀況，如Flower等[11]對隨機(jī)分配到間歇或連續(xù)喂養(yǎng)的英國重癥監(jiān)護(hù)患者的多中心試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次分析，采用UCR 對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)間歇喂養(yǎng)患者UCR 軌跡更平坦，UCR 與肌肉分解代謝相關(guān)性更大，相比連續(xù)喂養(yǎng)，間歇喂養(yǎng)更能減緩UCR 的上升。Funayama 等[12]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征時出現(xiàn)的低磷血癥與升高的UCR 以及低BMI 密切相關(guān)，其原因可能是嚴(yán)重的營養(yǎng)不良常與脫水同時出現(xiàn)，認(rèn)為UCR 是預(yù)測患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

本研究中，UCR 與NRS2002 評分對胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果的一致性檢驗Kappa 值為0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。驗證了UCR 可能是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個較可靠指標(biāo)。本研究中患者為胃癌患者，中位住院時間為13.0 天，79 例患者（32%）UCR≥24，211 例患者（85%）住院期間接受手術(shù)，在接受手術(shù)患者中，148 例患者（70%）接受了3 級以上手術(shù)。因此，胃癌患者由于手術(shù)、炎癥等氧化應(yīng)激，身體長期處于分解代謝的狀態(tài)，肌肉組織減少，加之食欲減退，普遍能量蛋白攝入減少，導(dǎo)致尿素增高，Cr 減少，致使UCR 升高。

UCR 受外源性因素的干擾較少，但會受急性消化道出血[13]以及腎功能衰竭影響。Moretti 等[14]研究表明，危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險評估表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）以及NRS2002 均不能反映蛋白分解代謝，而UCR 可以，此報道就排除了腎功能衰竭的患者。本研究為提高特異度，排除了急性消化道出血以及腎功能異常患者。

除了以上因素，本研究還對UCR 的影響因素進(jìn)行了Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)NRS2002、性別、年齡以及HDL 均是UCR 的獨立影響因素。HDL 與UCR 的相關(guān)性未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報道，可能與營養(yǎng)不良間接影響體內(nèi)脂蛋白代謝有關(guān)。年齡與UCR的關(guān)系在Matsue 等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)類似結(jié)論，無心血管風(fēng)險的健康人群中，UCR 隨著年齡的增長而增加，可能原因是隨著年齡增長，尿素生成幅度較小，但其清除小于生成，導(dǎo)致尿素總體升高；而Cr 方面，肌肉的丟失可能抵消隨年齡增長的肌酐清除率下降導(dǎo)致的總體血Cr 上升；尿素與Cr 的此消彼長，導(dǎo)致UCR 隨著年齡增長而升高。有研究表明，性別是老年人衰弱及營養(yǎng)不良的獨立危險因素[16]，原因除飲食習(xí)慣的差異外（女性普遍飲食更為精細(xì)），也可能是因為男性體內(nèi)的瘦素以及雌二醇水平普遍低于女性，從而影響機(jī)體肌肉和脂肪的合成代謝[17]。UCR 與肌肉合成密切相關(guān)，Matsue 等[15]發(fā)現(xiàn)在高齡人群中女性的UCR 增幅大于男性，而本研究中，相對于男性，UCR＜24 的女性比例更低，導(dǎo)致這一差異可能是由于隨著年齡增長，女性的肌肉分解低于男性，但男性的總體肌肉量仍大于女性，導(dǎo)致女性UCR 比男性低的概率高，UCR 隨年齡增加的幅度卻大于男性。

綜上所述，UCR 能較好地反映胃癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，其增高與體內(nèi)肌肉組織分解代謝密切相關(guān)，NRS2002 評分、年齡、性別和HDL 均是UCR 的重要影響因素。