丙種球蛋白治療重癥肺炎患兒期間應(yīng)用兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲的效果

劉璐，李蒙惠，韓虹，高磊

（1.南陽市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 南陽 473000；2.平頂山市第二人民醫(yī)院兒科，河南 平頂山 467000）

重癥肺炎是小兒常見的急危重癥，主要是因患兒在母體內(nèi)患有感染性肺炎、出生時吸入羊水胎糞、出生后感染等多種因素，導(dǎo)致其除了表現(xiàn)出呼吸功能衰竭的癥狀外，同時伴有多個臟器系統(tǒng)的功能紊亂，對其生命具有嚴(yán)重威脅[1]。靜脈滴注丙種球蛋白為重癥肺炎主要治療方案，可利用本身所具有的抗壓機(jī)制起到保護(hù)患兒免疫功能的作用，以在短時間內(nèi)緩解患兒異常癥狀，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。然而，考慮到重癥肺炎患兒年齡尚小、心智不健全，可能會對丙種球蛋白靜脈滴注治療產(chǎn)生抵觸心理，從而引發(fā)哭泣、拒醫(yī)等行為，導(dǎo)致治療依從性降低，影響最終治療效果[2]。因此，在丙種球蛋白治療過程中采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。其中兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲是臨床用于兒童護(hù)理干預(yù)的一種心理治療方法，該方法以游戲作為溝通媒介，主要專注于治療而不是游戲本身。有研究顯示[3]，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲主要根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)指導(dǎo)游戲項目設(shè)計，在緩解急性白血病患兒醫(yī)療相關(guān)負(fù)面情緒和提高醫(yī)療體驗方面有著重要作用。基于此，本研究旨在探討兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲應(yīng)用于丙種球蛋白佐治重癥肺炎患兒中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年2 月—2022 年7 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的106 例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②可進(jìn)行基本溝通交流；③體格發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙；②伴有癲癇、小兒麻痹癥、孤獨(dú)癥者；③存在其他肺部疾患。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組53 例。對照組：男25 例，女28 例；年齡4～12 歲，平均年齡（8.49±1.08）歲；病程1～7 d，平均病程（3.54±0.35）d；疾病類型：細(xì)菌性21 例，病毒性19 例，真菌感染性9 例，其他4 例；病變部位：單側(cè)34 例，雙側(cè)19 例。觀察組：男29 例，女24 例；年齡4～11 歲，平均年齡（8.27±1.14）歲；病程1～7 d，平均病程（3.45±0.41）d；疾病類型：細(xì)菌性16 例，病毒性25 例，真菌感染性7 例，其他5 例；病變部位：單側(cè)37 例，雙側(cè)16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理：①密切監(jiān)測患兒體溫、咳嗽、咳痰、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生采取必要措施；②遵醫(yī)囑給予抗病毒、維持水電解質(zhì)平衡、支氣管擴(kuò)張、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等常規(guī)治療，密切觀察是否有并發(fā)癥；③幫助患兒定制口味適宜的飲食，保持床單用品清潔，盡量滿足其合理需求；④護(hù)士應(yīng)使用輕柔和緩的語氣，并借助面部表情、身體觸碰動作、語言等安撫患兒緊張和恐懼情緒。

觀察組給予兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲干預(yù)：（1）組建團(tuán)隊：由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，選出一名?？漆t(yī)生、兩名護(hù)士和一名心理社會工作指導(dǎo)員作為成員。（2）培訓(xùn)：在計劃實(shí)施前一周，圍繞兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)開展理論教學(xué)和案例分析討論，之后以案例模擬的形式對團(tuán)隊成員進(jìn)行評估考核。（3）方案內(nèi)容：設(shè)置兒童游戲輔導(dǎo)室，以暖色為主色調(diào)，并在墻上粘貼卡通圖案。游戲包：①用撥浪鼓、木偶、熒光棒、玩具發(fā)出聲音、彩燈或搖動玩具來分散患兒注意力；②陪伴游戲包，配備故事機(jī)，內(nèi)設(shè)兒童喜歡的歌曲和故事；③使用3D 書籍和解剖動畫視頻播放設(shè)備作為通用游戲包，并配備治療相關(guān)動畫視頻（體檢、輸液、肌肉注射），幫助患兒深入了解身體部位和治療過程；④輔助游戲包：在表現(xiàn)良好時給予兒童貼紙、印章、獎狀等表揚(yáng)道具。（4）方案實(shí)施：在治療間歇期，由護(hù)理人員帶領(lǐng)患兒到兒童游戲輔導(dǎo)室，指導(dǎo)其觀看通用游戲包中的3D 解剖和治療相關(guān)動畫；在進(jìn)行侵入性治療期間使用游戲包分散注意力；輸液期間，使用故事機(jī)播放音樂故事；患兒配合治療后，使用表揚(yáng)玩具進(jìn)行獎勵。（5）共情干預(yù)：在查房、換班和巡視時，護(hù)士和心理社會工作者共同參與，鼓勵患兒積極表達(dá)其對就醫(yī)的真實(shí)想法，和患兒講述自己的經(jīng)歷和應(yīng)對方法，獲得信任；引導(dǎo)患兒回憶過去愉快的醫(yī)療經(jīng)歷，并用童趣化語言與其討論策略，每次持續(xù)5～10 min。兩組均持續(xù)干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①癥狀改善情況：干預(yù)期間統(tǒng)計兩組退熱、氣促消失及止咳時間。②服藥依從性：采用MMAS-8量表[5]進(jìn)行評價，該量表總分8 分，分3 個程度：8 分為依從性好，6～7 分為中等，0～6 分為差；總依從率=（中等+好）/總例數(shù)×100.00%。③肺功能：干預(yù)前、出院時，采用肺功能檢查儀（日本美能，型號AS-507）檢測觀察兩組VC、PEF、MVV。④創(chuàng)傷后成長狀況：干預(yù)前、出院時，采用PTGI量表[6]進(jìn)行評估，該量表包括他人關(guān)系（0～30 分）、精神變化（0～15 分）、個人力量（0～20 分）、對生活的欣賞（0～20 分），分越高創(chuàng)傷后成長越多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善情況比較

觀察組退熱、氣促消失、止咳時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組癥狀改善情況比較[（±s），d]

表1 兩組癥狀改善情況比較[（±s），d]

組別 n 退熱 氣促消失 止咳觀察組 53 2.89±0.65 2.19±0.53 3.54±0.74對照組 53 5.24±1.24 5.34±1.17 6.34±1.82 t 值 12.220 17.854 10.375 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組服藥依從性比較

觀察組服藥總依從率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組服藥依從性比較[n（%）]

2.3 兩組肺功能比較

出院時，觀察組VC、PEF、MVV 均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n VC（ml）PEF（L/min）MVV（%）干預(yù)前 出院時 干預(yù)前 出院時 干預(yù)前 出院時觀察組 53 49.54±7.32 72.48±8.63* 314.25±78.70 521.25±81.66* 53.61±7.94 71.52±9.35*對照組 53 49.68±7.42 67.59±8.76* 314.68±78.54 482.34±81.75* 53.75±7.86 66.87±9.52*t 值 0.098 2.895 0.028 2.452 0.091 2.537 P 值 0.922 0.005 0.978 0.016 0.927 0.013

2.4 兩組創(chuàng)傷后成長狀況比較

出院時，觀察組PTGI 各維度得分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組創(chuàng)傷后成長狀況比較[（±s），分]

表4 兩組創(chuàng)傷后成長狀況比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n 他人關(guān)系 個人力量 精神變化 對生活的欣賞干預(yù)前 出院時 干預(yù)前 出院時 干預(yù)前 出院時 干預(yù)前 出院時觀察組 53 13.07±2.65 23.48±2.39* 12.26±1.31 15.82±1.46* 8.45±1.07 12.19±1.26* 10.66±1.25 16.13±1.34*對照組 53 13.12±2.54 21.86±2.41* 12.51±1.16 14.78±1.37* 8.52±1.14 11.45±1.34* 10.52±1.18 15.25±1.26*t 值 0.099 3.475 1.040 3.782 0.326 2.929 0.593 3.483 P 值 0.921 0.001 0.301 ＜0.001 0.745 0.004 0.555 0.001

3 討論

3.1 臨床癥狀改善效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組退熱、氣促消失、止咳時間均短于對照組（P＜0.05），說明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲能夠減輕患兒異常臨床癥狀。分析原因可能是兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲?qū)赢嬇c游戲相結(jié)合，一方面利用3D 動畫視頻增強(qiáng)患兒知識儲備，提高其康復(fù)知識水平，另一方面通過游戲增強(qiáng)其參與性，使其能夠短暫地忘記治療所帶來的生理痛苦，并以興趣為出發(fā)點(diǎn)，通過搖晃玩具所發(fā)出的聲響來分散患兒注意力，減少相關(guān)治療操作帶來的痛苦體驗，從而減少治療恐懼，有效防止壓力源的產(chǎn)生，進(jìn)而使得患兒能夠積極遵守丙種球蛋白治療管理[7，8]。同時，護(hù)理人員在查房期間結(jié)合共情干預(yù)激勵患兒，充分調(diào)動其治療熱情，使其能夠在就醫(yī)過程中盡情抒發(fā)心中所想，以及時進(jìn)行疾病治療，加快癥狀改善。

3.2 服藥依從性改善效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥總依從率高于對照組（P＜0.05），說明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲能夠提高患兒服藥依從性。游戲是一種能夠激發(fā)人類精神、情感本能需求的世界性兒童語言[9，10]。孟祥云等[11]研究證實(shí)，游戲治療干預(yù)可以促進(jìn)兒童的自我修復(fù)創(chuàng)傷體驗，使其產(chǎn)生積極的心理變化，逐步消除自己的情緒困擾和恐懼，以維持情緒穩(wěn)定，從而主動接受藥物治療。而本方案所采用的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲中，責(zé)任護(hù)士先抓住動畫對患兒的特殊性，用視覺效果為患兒營造舒適、快樂、安寧的醫(yī)療環(huán)境，解決不良情緒，并借助激勵教育讓患兒獲得生理、心理上的社會支持，以激發(fā)自我潛力，促使其能夠在自信心增強(qiáng)的情況下接受丙種球蛋白治療，提高依從性，促進(jìn)疾病恢復(fù)[12]。之后通過室內(nèi)暖色和童趣化環(huán)境設(shè)計，為患兒創(chuàng)造一個適合就醫(yī)的安全醫(yī)療環(huán)境，減少抵抗力，并使用游戲包分散其在醫(yī)療過程中的注意力，緩解治療恐懼。另本方案在治療間歇期，通過播放歌曲、故事，使其能夠在精神狀態(tài)穩(wěn)定的情況下以正性心態(tài)接受用藥指導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者自我效能感，提高用藥依從性。

3.3 肺功能改善效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后VC、PEF、MVV 高于對照組（P＜0.05），說明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲能夠改善患兒肺功能。分析原因可能是兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)借助游戲互動對患兒負(fù)性心理進(jìn)行安撫，抵消其抵觸心理，促使其能夠主動學(xué)習(xí)簡單的健康知識，配合丙種球蛋白治療，有效提高治療效果。與此同時，護(hù)士時刻關(guān)注患兒游戲表現(xiàn)，全面判斷其病情狀況，使得治療措施能夠更貼合患兒疾病，以快速控制臨床癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[9]。同時，通過制作醫(yī)療相關(guān)動畫視頻，使肺炎治療內(nèi)容更加生動化、形象化，使得患兒在自行接受的情況下接受丙種球蛋白治療，以最大限度地發(fā)揮藥物有效濃度，保證肺炎治療效果，進(jìn)一步改善肺功能。

3.4 創(chuàng)傷后成長效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組PTGI 各維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲能夠促進(jìn)患兒創(chuàng)傷后成長。分析原因可能是患兒因其年齡較小，神經(jīng)行為發(fā)育尚不健全，在此期間容易產(chǎn)生異常形象思維、注意力不集中、自我控制能力低下的情況，導(dǎo)致外部環(huán)境生存適應(yīng)能力降低，影響創(chuàng)傷后的生長發(fā)育[13]。而本方案所采用的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲從心理、認(rèn)知和行為干預(yù)出發(fā)，將各種有趣活動融入患兒的具體治療過程中，期間通過分散注意力游戲包轉(zhuǎn)移患兒在進(jìn)行侵入治療時對疼痛的注意力；通過陪伴游戲包為患兒提供情感支持；通過獎勵發(fā)放激發(fā)患兒正向積極感，使其轉(zhuǎn)變積極行為；通過共情干預(yù)為患兒提供安慰鼓勵，增強(qiáng)安全感，減輕其對環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的防備心理。各種游戲聯(lián)合應(yīng)用，可幫助減少患兒恐懼心理，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，并激發(fā)自我調(diào)適功能，提高適應(yīng)行為能力，促進(jìn)心理成長。

3.5 總結(jié)與展望

兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲用于丙種球蛋白佐治重癥肺炎患兒，有利于提高患兒服藥依從性，減輕其異常臨床癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，以促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。但因本研究研究時間短、樣本量少的不足，尚無法評價本研究的遠(yuǎn)期效果，今后還需對游戲干預(yù)的內(nèi)容、單元設(shè)計和療程進(jìn)行細(xì)化，以進(jìn)一步驗證兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲的應(yīng)用價值。