哪種貧血要更加關(guān)注

受訪專家

黃仲夏

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院血液與腫瘤科主任，京西院區(qū)血液科主任。主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。主要研究方向?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤的基礎(chǔ)與臨床。對(duì)多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴增殖性疾病（淋巴瘤或發(fā)熱待查或發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大）、貧血（骨髓增生異常綜合征或慢性貧血）、血小板或白細(xì)胞異常等血液病的常規(guī)治療、化療及疑難病例有一定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血液病的造血干細(xì)胞移植、靶向治療及新藥藥物臨床試驗(yàn)等新療法有一定的研究。

門診時(shí)間：周一、周三上午，周四下午。

貧血在我們的生活中比較常見，但是很多人覺得貧血是小毛病，并沒有引起重視，不需要太緊張。然而，由于貧血的出現(xiàn)，患者朋友會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈及耳鳴的發(fā)生，貧血比較嚴(yán)重的患者，還有可能會(huì)出現(xiàn)肝、脾腫大的癥狀，所以了解引起貧血的原因，積極進(jìn)行治療是關(guān)鍵。

貧血背后的病因很復(fù)雜，可能是良性貧血，也可能潛伏著嚴(yán)重疾病，這種嚴(yán)重疾病很會(huì)偽裝、很有迷惑性，有的患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院耗時(shí)多年才查出病因。

〇 老年人尤須警惕

貧血是一種很常見的病理狀態(tài)，在各個(gè)年齡段都有貧血的人群。但是這并不代表可以對(duì)貧血熟視無(wú)睹，尤其是老年人貧血要更加重視！

75歲的劉爺爺突發(fā)腦梗死入院，檢查之后發(fā)現(xiàn)血色素只有58克/升，這還是輸血后的數(shù)據(jù)，說(shuō)明劉爺爺已經(jīng)是重度貧血。進(jìn)一步檢查后才發(fā)現(xiàn)劉爺爺有消化道出血，這為后續(xù)治療劉爺爺?shù)哪X梗死加大了難度。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院血液與腫瘤科主任黃仲夏解釋，這是因?yàn)槟X梗死需要做溶栓且有時(shí)間限制，在溶栓過(guò)程中如果出血，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，加重貧血的嚴(yán)重程度，并且貧血嚴(yán)重的話無(wú)法進(jìn)行麻醉，會(huì)耽誤后續(xù)的手術(shù)治療。

所以，很多時(shí)候貧血是由某種疾病引起的，貧血只是表面上的癥狀，如果不加以重視，就會(huì)加大治療難度或者讓背后的病因隱藏得更深，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。

〇 復(fù)雜的貧血原因

什么情況或者什么樣的指標(biāo)意味著貧血呢？黃主任告訴我們，貧血是依據(jù)血液中的血紅蛋白濃度來(lái)看的，判斷標(biāo)準(zhǔn)為女性（非妊娠）＜110克/升、男性＜120克/升。

和心功能分級(jí)一樣，貧血程度也分等級(jí)，血紅蛋白濃度在90—120克/升屬于輕度貧血，在60—90克/升屬于中度貧血，在30—60克/升屬于重度貧血，小于30克/升屬于極重度貧血，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

貧血一般是因?yàn)楣撬柙煅倪^(guò)程出了問(wèn)題，假如把骨髓看作是造血機(jī)器的話，還需要血液中的造血原料來(lái)制造血液。如果這兩個(gè)步驟出現(xiàn)了問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白量下降。

除了上述出血導(dǎo)致的貧血， 缺少造血原料導(dǎo)致的貧血主要有三種，分別是缺鐵性貧血、缺乏葉酸導(dǎo)致貧血和缺乏維生素B12導(dǎo)致的貧血。人體的血紅細(xì)胞需要鐵元素，如果人體缺乏鐵元素的話，就有可能會(huì)影響血紅細(xì)胞運(yùn)輸氧，從而引起貧血的發(fā)生。缺鐵性貧血是貧血疾病中比較常見的一種，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，如果月經(jīng)量大、出血多，日常鐵的補(bǔ)充量又不足的話，很容易造成缺鐵性貧血。這也是很多女性絕經(jīng)后缺鐵性貧血會(huì)改善的原因。所以對(duì)于這種貧血，一般注意補(bǔ)充鐵元素，就可以慢慢恢復(fù)健康。葉酸則是在諸如綠葉蔬菜、酵母、肝、食用菌之類的食物中含量豐富，但長(zhǎng)時(shí)間的烹煮會(huì)使其受到破壞，在無(wú)葉酸攝入的情況下，肝臟的貯存僅能供2—4個(gè)月之需，再加上酒精可干擾葉酸的中間代謝，腸道會(huì)影響葉酸的吸收，因此進(jìn)食很少的人（如只進(jìn)茶與面包或長(zhǎng)期嗜酒）易因葉酸缺乏而發(fā)生大細(xì)胞性貧血。還需要注意的是，很多老年人的牙口不好可能會(huì)把菜做得比較軟、爛，這樣也會(huì)導(dǎo)致葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失。缺乏維生素B12導(dǎo)致的貧血大多與維生素B12的攝入和利用不足有關(guān)，由于維生素B12參與白細(xì)胞和血小板的DNA合成，當(dāng)維生素B12缺乏時(shí)，全血細(xì)胞可同時(shí)減少。維生素B12主要存在于肉類，所以日常飲食要注意葷素搭配，不能因?yàn)檠呔鸵稽c(diǎn)肉都不吃。即使發(fā)生了因缺乏維生素B12導(dǎo)致的貧血，大多數(shù)患者也可以通過(guò)口服維生素B12補(bǔ)充劑逐漸糾正貧血。

上述三種貧血都屬于營(yíng)養(yǎng)不良引起的貧血，屬于良性貧血，治療起來(lái)相對(duì)比較容易，而下面兩種情況的貧血?jiǎng)t比較棘手，屬于非良性貧血——再生障礙性貧血和多發(fā)性骨髓瘤。

〇 可怕的再生障礙性貧血

再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障，是一種由多種原因引起的骨髓衰竭綜合征，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。

依據(jù)發(fā)病原因，再生障礙性貧血可分為先天性再障與獲得性再障。引起再障的病因較多，臨床上常見的發(fā)病因素主要包括遺傳因素、電離輻射、藥物及化學(xué)因素，比如接觸苯、油漆、汽油、農(nóng)藥等化學(xué)因素，與再障發(fā)生均有關(guān)系。感染性因素包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染等，也與再障發(fā)生有關(guān)。

依據(jù)疾病癥狀，再生障礙性貧血也有急性和慢性之分。慢性再障患者一般不會(huì)出現(xiàn)特別嚴(yán)重的貧血，也沒有明顯感染和出血癥狀，但是慢性再障患者極易在勞累后發(fā)病，出現(xiàn)感染、出血等情況。急性再障發(fā)病較急，患者的貧血程度往往非常嚴(yán)重，并且會(huì)呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重的狀態(tài)，通常還會(huì)伴有嚴(yán)重的感染，表現(xiàn)為高熱，常出現(xiàn)肺部感染、肛周感染、口腔感染等。同時(shí)，急性再障患者發(fā)病時(shí)的出血癥狀也會(huì)非常明顯，皮膚、黏膜會(huì)呈現(xiàn)出大片的出血點(diǎn)、淤斑等。

再生障礙性貧血的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，且目前對(duì)各種類型再障的病因尚未完全闡明，可根據(jù)嚴(yán)重程度采取合適的治療方法，輕者可單純對(duì)癥治療，中、重度患者在進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，還需要及時(shí)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療，以達(dá)到根治的目的。急性再障發(fā)病急驟，如未及時(shí)進(jìn)行積極有效的治療，死亡率很高，慢性再障經(jīng)過(guò)治療后，多數(shù)患者能長(zhǎng)期存活，大約1/3的患者可以治愈，1/3患者明顯緩解，1/3患者仍遷延不愈，少數(shù)患者死亡。

〇 誤診率極高的骨髓瘤

今年63歲的張阿姨曾經(jīng)身強(qiáng)體健，到蔬菜批發(fā)市場(chǎng)能夠獨(dú)自把300斤菜裝到車上，但5年前，她慢慢感到力不從心，稍加勞作便全身乏力、臉色發(fā)黃。一開始張阿姨懷疑自己是貧血，因此沒有過(guò)于在意，直到2018年秋天，張阿姨不斷地咳嗽、感冒，半年多的時(shí)間里體重下降了20斤，去了呼吸科、心內(nèi)科治療也不見好。張阿姨只好輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院找病因，1年后才終于確診是骨髓瘤。

黃主任告訴我們，這種疾病隱匿性極強(qiáng)，還很善于偽裝，誤診率甚至可以達(dá)到50%以上。有很多患者可能晚期才會(huì)出現(xiàn)貧血，這個(gè)過(guò)程可以達(dá)到10年之久，國(guó)內(nèi)平均發(fā)病年齡在60歲左右。

骨髓瘤是起源于骨髓中漿細(xì)胞的惡性腫瘤，是一種較常見的惡性腫瘤。人體內(nèi)一旦造血干細(xì)胞出了問(wèn)題，不停地分裂增殖，就會(huì)產(chǎn)生了骨髓瘤細(xì)胞（也就是漿細(xì)胞）。正常人體內(nèi)只有小于10%的漿細(xì)胞，漿細(xì)胞會(huì)合成免疫球蛋白。而骨髓瘤患者體內(nèi)的漿細(xì)胞是原始狀態(tài)的漿細(xì)胞，產(chǎn)生的免疫球蛋白免疫力很差，張阿姨骨髓內(nèi)的漿細(xì)胞甚至達(dá)到了53.5%的比例。

黃主任說(shuō)，骨髓瘤的治療思路主要是針對(duì)漿細(xì)胞，比如張阿姨打了6個(gè)月左右的靶向藥，之后黃主任又根據(jù)張阿姨的具體情況增加了一種口服藥，現(xiàn)在張阿姨體內(nèi)的漿細(xì)胞已經(jīng)下降到了5%，恢復(fù)了正常水平。

當(dāng)然，多發(fā)性骨髓瘤引起貧血的原因也不止一個(gè)，這一般與腫瘤細(xì)胞、細(xì)胞因子和并發(fā)癥等因素有關(guān)。骨髓瘤患者在發(fā)病初期，骨髓中有大量腫瘤細(xì)胞，大量的腫瘤細(xì)胞會(huì)使正常造血細(xì)胞沒有生長(zhǎng)空間，沒有正常造血的微環(huán)境，影響紅細(xì)胞的正常造血，導(dǎo)致貧血。多發(fā)性骨髓瘤患者的腫瘤還會(huì)分泌細(xì)胞因子，對(duì)造血的調(diào)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響，也會(huì)出現(xiàn)所謂的腫瘤性貧血。除此之外，多發(fā)性骨髓瘤患者還患有多發(fā)性骨髓瘤的腎病、腎功能不全和腎性貧血，并且由于飲食不好，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入低，也會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血。因此，骨髓瘤患者要注意放松心情，保證營(yíng)養(yǎng)充足，可以多吃富含鐵的食物。

除了貧血，骨髓瘤還會(huì)引起多系統(tǒng)感染、骨病、腎病及全身長(zhǎng)包等“怪病”。包括呼吸道、泌尿系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)感染是由于免疫力下降引起的，一般泌尿系統(tǒng)感染女性更多。骨髓瘤這種血液疾病對(duì)骨骼破壞的發(fā)生率可以達(dá)到80%—90%，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、溶骨質(zhì)破壞，多發(fā)生在腦部、胸椎、腰椎，因此骨病也是常見表現(xiàn)之一。腎病的發(fā)生率則在50%左右，因?yàn)檫@種疾病會(huì)導(dǎo)致球蛋白升高，而免疫球蛋白中的一個(gè)成分會(huì)排泄在腎里，損傷、堵塞腎小管，導(dǎo)致尿液無(wú)法排出，最終造成腎衰。身上長(zhǎng)包是因?yàn)槊庖吡ο陆担眢w抵抗腫瘤能力變差了，在早期發(fā)生率為10%—20%，在中晚期發(fā)生率會(huì)達(dá)到30%—40%，這些包一種是骨性髓外病變（如下圖一），和骨頭相連；還有一種是在軟組織上長(zhǎng)包（如下圖二），這種類型的包預(yù)后會(huì)比較差，因?yàn)樗峭ㄟ^(guò)血液循環(huán)散播而來(lái)的，進(jìn)展較快。

骨髓瘤還可導(dǎo)致高鈣血癥，高鈣血癥是其典型表現(xiàn)之一。這是因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞可以像昆蟲一樣破壞全身骨骼，特別是頭骨、骨盆和肋骨等扁平骨骼，在成像上導(dǎo)致典型的昆蟲樣溶骨性骨質(zhì)破壞，這會(huì)將大量骨鈣釋放到血液中，并導(dǎo)致高鈣血癥。此外，大量異常的單克隆免疫球蛋白可沉積在腎小管中，損害腎小管的功能，導(dǎo)致鈣離子過(guò)濾和再吸收障礙，并導(dǎo)致高鈣血癥。

黃主任說(shuō)，總結(jié)起來(lái)骨髓瘤的四個(gè)主要癥狀是血鈣升高、腎損害、貧血及骨損害，簡(jiǎn)稱為CRAB癥狀（也稱為螃蟹樣癥狀）。

（編輯? ? 周逸寧）