應(yīng)用二維超聲聯(lián)合三維超聲自由解剖成像技術(shù)診斷胎兒唇腭裂的體會(huì)

他林昆，李云燕，金有靚，徐 飛，陸永萍，黃燕玲

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650021）

阻礙球狀突、側(cè)腭突、上頜突等正常發(fā)育和相互融合的胚胎時(shí)期，受遺傳因素、環(huán)境因素或兩者相互作用的影響，會(huì)形成不同類型和程度的唇腭裂[1]。胚胎學(xué)將唇腭裂分為單純唇裂、唇裂并其他系統(tǒng)畸形、單純唇腭裂、唇腭裂并其他系統(tǒng)畸形4 種類型。唇腭裂患兒不僅影響面部美觀，容易并發(fā)呼吸道感染，同時(shí)吸吮困難易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，給患兒及家庭帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早發(fā)現(xiàn)、早確診、確定唇腭裂類型并在出生后制定相應(yīng)手術(shù)方案意義重大[2]。超聲是產(chǎn)前篩查胎兒唇腭裂的主要手段，具有無損傷，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。本組研究回顧性分析70 例胎兒唇腭裂的超聲影像學(xué)及臨床相關(guān)資料，探討2D 超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)在胎兒唇腭裂中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2018 年1 月至2022 年12 月在云南大學(xué)附屬醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查的37 434 名孕婦作為研究對(duì)象。孕婦平均年齡（25.54±8.67）歲；平均孕齡（22.78±2.23）周。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）超聲早孕期檢查與孕齡相符者；（2）接受2D、3D 超聲檢查者；（3）有正常分娩及引產(chǎn)后結(jié)果；（4）孕婦簽署知情同意書后再進(jìn)行超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠合并癥、并發(fā)癥者；（2）臨床資料不全者；（3）出生后失訪者。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE 公司Voluson E10 彩色多普勒超聲檢查儀，設(shè)置2D 探頭頻率為3.5～5.0 MHz，設(shè)置3D 容積探頭頻率為4.0～8.0 MHz。檢查時(shí)協(xié)助孕婦充分暴露腹部，取仰臥位或側(cè)臥位，先對(duì)胎兒生長(zhǎng)參數(shù)進(jìn)行常規(guī)測(cè)量，對(duì)胎兒各系統(tǒng)及其附屬物進(jìn)行檢查，并留存標(biāo)準(zhǔn)剖面圖像。當(dāng)胎兒面部可以顯示時(shí)，進(jìn)行常規(guī)的2D 三切面掃查，即上牙槽弓橫切面、鼻唇冠狀切面、面部正中縱切面。另增加以下特殊切面掃查，包括：經(jīng)口裂、頜下、梨狀孔的斜冠狀切面，可顯示上牙槽、硬腭、軟腭。2D 超聲發(fā)現(xiàn)疑似胎兒唇腭裂時(shí)，以矢狀面為起始平面，啟動(dòng)三維超聲自由解剖成像軟件，激活Omni View，層厚2～3 mm，選擇Line、Trace 等模式，經(jīng)口裂、頜下、梨狀孔畫直線或弧形曲線，對(duì)上唇、上牙槽突、硬腭、軟腭結(jié)構(gòu)行軸平面或冠狀面畫切割線，觀察胎兒上唇、上牙槽突、硬腭、軟腭聲像圖（圖1）并存儲(chǔ)圖像，以備日后查看及回顧性研究分析。如果胎兒位置不佳，無法顯示面部時(shí)，可囑咐孕婦活動(dòng)30 min后重復(fù)檢查以獲得滿意圖像。

圖1 正常腭部三維Omniview 技術(shù)成像Fig.1 3D Omni View imaging of normal palate

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，以（）表示計(jì)量資料，以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒唇腭裂的2D 超聲、三維Omniview 技術(shù)聲像圖特征

胎兒唇腭裂聲像圖特征：（1）唇裂：胎兒一側(cè)或兩側(cè)上唇皮膚連續(xù)性中斷，中斷處呈無回聲帶。唇紅部連續(xù)性中斷者，唇裂為Ⅰ度；如果鼻孔兩邊對(duì)稱、沒有變形、裂口沒有達(dá)到鼻孔，一般是唇裂Ⅱ度；連續(xù)性中斷延伸至鼻孔，鼻翼不對(duì)稱、塌陷常為唇裂Ⅲ度。（2）唇裂并上牙槽突裂：胎兒上唇及上牙槽突回聲連續(xù)性中斷，上牙槽突正常弧形結(jié)構(gòu)消失，存在不同程度錯(cuò)位，硬腭及軟腭完整。單側(cè)或不對(duì)稱唇腭裂以鼻翼塌陷為特征，嚴(yán)重的雙側(cè)唇腭裂畸形有向前突出的強(qiáng)回聲團(tuán)塊（頜骨前突）。（3）唇裂并不完全腭裂（圖2、圖3）：上唇皮膚連續(xù)性中斷，上牙槽突完整或不完整，軟腭和（或）部分硬腭回聲連續(xù)性中斷。（4）唇裂并完全腭裂（圖4）：上唇、上牙槽、硬腭、軟腭均出現(xiàn)回聲連續(xù)性中斷。

圖2 唇裂并硬腭裂Fig.2 Cleft lip and hard palate

圖3 唇裂并軟腭裂Fig.3 Cleft lip and soft palate

圖4 雙側(cè)唇裂并完全腭裂Fig.4 Bilateral cleft lip with complete cleft palate

2.2 2D 超聲、2D 超聲聯(lián)合三維Omniview 技術(shù)的診斷結(jié)果

37 434 名孕婦中，經(jīng)引產(chǎn)或自然分娩后證實(shí)唇腭裂胎兒共70 例。單純唇裂9 例（Ⅰ度唇裂4 例、Ⅱ度唇裂4 例、Ⅲ度唇裂1 例），唇裂并其他系統(tǒng)畸形未發(fā)現(xiàn)。唇腭裂61 例（左側(cè)唇腭裂26 例、右側(cè)唇腭裂21 例、雙側(cè)唇腭裂14 例），其中單純唇腭裂57 例（唇裂并上牙槽突裂7 例、唇裂并不完全腭裂3 例、唇裂并完全腭裂47 例），唇腭裂并其他系統(tǒng)畸形4 例。2D 超聲確診53 例，2D 超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)確診64 例，見表1，對(duì)2D 超聲、2D 超聲聯(lián)合三維Omni View技術(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，得出χ2=6.295，P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 超聲檢查結(jié)果比較（n）Tab.1 Comparison of ultrasound examination results（n）

2.3 胎兒唇腭裂畸形的妊娠結(jié)局

70 例胎兒唇腭裂中，單純唇裂9 例，唇裂并其他系統(tǒng)畸形未發(fā)現(xiàn)，單純唇腭裂57 例，唇腭裂并其他系統(tǒng)畸形4 例：1 例左側(cè)唇腭裂并雙上腔靜脈、主動(dòng)脈發(fā)育不良；1 例雙側(cè)唇腭裂并雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫、左手拇指掌骨缺失；2 例染色體核型為13 三體（1 例左側(cè)唇腭裂并腦膜膨出、心臟外翻；1 例右側(cè)唇腭裂并右手重疊指、左手少指、左足并趾、小下頜、單心室、單心房、雙上腔靜脈，肺動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管缺如）。20 例單純唇腭裂和4 例唇腭裂并其他系統(tǒng)畸形在云南大學(xué)附屬醫(yī)院征得醫(yī)院倫理委員會(huì)、孕婦及其家屬簽字同意后引產(chǎn)并證實(shí)。對(duì)于繼續(xù)妊娠的胎兒，出生后隨訪證實(shí)存在唇腭裂畸形，均行手術(shù)治療，截止目前電話追蹤隨訪預(yù)后良好，見表2。

表2 胎兒唇腭裂的妊娠結(jié)局Tab.2 Pregnancy outcomes of fetal cleft lip and palate

3 討論

3.1 胎兒唇腭裂的發(fā)病機(jī)理及臨床意義

唇腭裂在中國(guó)的發(fā)生率約0.18%，是頜面先天性畸形中最常見的一種[4]。胎兒唇腭裂是多因素疾病[5]，存在染色體數(shù)目異常和拷貝數(shù)異常[6]。與早期妊娠用藥、葉酸缺乏等因素有關(guān)，有唇腭裂家族遺傳史，有不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒等。唇腭裂患兒在吞咽、容貌、說話、吸吮等方面存在缺陷，需要多次手術(shù)矯正，同時(shí)需要進(jìn)行心理干預(yù)、語(yǔ)言治療，對(duì)患兒身心健康影響較大。高額治療費(fèi)用給患兒家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此孕婦盡早發(fā)現(xiàn)、明確診斷，對(duì)于降低出生缺陷率具有重大意義。

3.2 2D 超聲、2D 超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)在胎兒唇腭裂中的應(yīng)用及誤診、漏診病例分析

胎兒畸形多采用染色體核型分析、免疫組化法、基因檢測(cè)法，但檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，步驟復(fù)雜，費(fèi)用昂貴限制了在臨床的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。篩查胎兒唇腭裂首選超聲[7-9]。胎兒唇腭裂超聲篩查最常用的2D 切面，有上牙槽弓橫切面，鼻唇冠狀切面，面部正中縱切面。增加的特殊切面是經(jīng)口裂、頜下、梨孔狀的斜冠狀切面，動(dòng)態(tài)連續(xù)掃查能顯示上牙槽突、硬腭、軟腭結(jié)構(gòu)，可提高胎兒腭裂的檢出率[10-11]。不足之處是2D 超聲檢查不能在單切面上顯示整個(gè)腭部。三維超聲自由解剖成像技術(shù)可以脫機(jī)處理容積數(shù)據(jù)，多方位、多角度對(duì)感興趣的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行畫線成像，尤其是對(duì)不規(guī)則結(jié)構(gòu)能表面平鋪成像，常應(yīng)用于復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，如心臟、頭顱和腭部等[12]。在面部應(yīng)用三維Omni View 技術(shù)時(shí)，通過采集面部3D 容積數(shù)據(jù)，以矢狀面為起始切面，以直線、曲線或不規(guī)則線條，對(duì)有弧度的腭部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行畫線切割，使上牙槽突、硬腭、軟腭等部位的任意截面和曲面影像顯示在一幅聲像圖上[13]。通過三維Omni View技術(shù)獲得的腭部缺損切面圖像，可與出生或引產(chǎn)后的照片相媲美，對(duì)胎兒硬腭和軟腭的顯示明顯高于2D 超聲[14]。三維Omni View 技術(shù)對(duì)于胎兒唇腭裂篩查的準(zhǔn)確率較高，能夠提高唇腭裂檢出率，能準(zhǔn)確判斷唇腭裂嚴(yán)重程度，為產(chǎn)科圍產(chǎn)期管理及臨床咨詢提供準(zhǔn)確信息和寶貴意見。2D 超聲檢查時(shí)受牙槽突強(qiáng)回聲遮擋，肢體遮擋、羊水量、操作者經(jīng)驗(yàn)、孕周小等影響因素易造成漏診。三維Omni View 技術(shù)同樣會(huì)受到胎位、羊水、臍帶等因素的影響，導(dǎo)致成像困難，對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響。超聲專家一致認(rèn)為，胎兒唇腭裂超聲檢查以妊娠20～24 周為最佳時(shí)期。妊娠20 周后胎兒顏面部已經(jīng)發(fā)育完成，適當(dāng)?shù)难蛩?，沒有肢體遮擋的胎兒活動(dòng)空間充足，對(duì)觀察顏面部的情況是有利的。有學(xué)者研究認(rèn)為選擇合適的孕周，2D超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)對(duì)組織結(jié)構(gòu)和周圍組織的干擾能更好的甄別，兩者有機(jī)結(jié)合信息互補(bǔ)，能減少漏診和誤診，提高胎兒唇腭裂的檢出率[3]。本組研究中共檢查37 434 名孕婦，70 例胎兒有不同程度的唇裂或唇腭裂。＜20 周6 例，20～24 周50 例，＞24 周14 例。單純唇裂9 例，單純唇腭裂57 例，唇腭裂并其他系統(tǒng)畸形4 例，單純腭裂不包括在該研究中，沒發(fā)現(xiàn)單純唇裂并其他系統(tǒng)畸形的病例。2D 超聲確診53 例，誤診13 例，漏診4 例。11 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并上牙槽突裂；2 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并不完全腭裂，漏診的4 例中2 例為Ⅰ度唇裂，1 例為唇裂并上牙槽突裂，1 例為唇裂并不完全腭裂。2D 超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)確診64 例，誤診5 例，漏診1 例。5 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并上牙槽突裂，漏診的1 例為唇裂并不完全腭裂。本組研究顯示2D 超聲聯(lián)合三維Omni View 技術(shù)診斷唇腭裂準(zhǔn)確性高于2D 超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，2D 超聲聯(lián)合三維Omniview 技術(shù)在篩查胎兒唇腭裂時(shí)，操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、精確度高[15]，能準(zhǔn)確判斷唇腭裂畸形的嚴(yán)重程度，幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案，提供準(zhǔn)確的超聲影像依據(jù)，有效提高診斷準(zhǔn)確性。