“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在外科住院患者VTE 防治工作中的應(yīng)用

楊 瑛，黎仁蘭，宋 磊，莊冬梅，范培宇，李 思

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650051）

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）是外科常見并發(fā)癥[1]。有研究[2]顯示，隨著發(fā)生率逐年增高，已成為患者術(shù)后快速康復(fù)的高危因素[3]。靜脈血栓可積極預(yù)防干預(yù)已經(jīng)多方論證[4-6]，因此有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE 預(yù)防，是遵循醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需求，也是滿足患者的治療需要。Donabedian 提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理[7]，該模式為質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了宏觀的理論框架，結(jié)構(gòu)即項(xiàng)目組成所需的組織框架、物力和人力資源配置，過程描述的是如何將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐中，結(jié)果即過程是否成功，為質(zhì)量的改進(jìn)和提升提供了明確的導(dǎo)向[8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)院內(nèi)VTE 防治工作逐步推進(jìn)，全國(guó)各大醫(yī)院積極建設(shè)VTE 防治和管理體系，但仍有VTE 的預(yù)防措施未得到充分的利用?；诖耍狙芯客ㄟ^將“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于院內(nèi)VTE 防治和管理體系，觀察其對(duì)患者院內(nèi)VTE 發(fā)生率的影響，為 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在臨床VTE 防治工作中的開展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象使用整群抽樣的方式選取昆明市延安醫(yī)院普外二科病房2020 年7 月至2021 年6 月入住普外二科的400 例Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估為中風(fēng)險(xiǎn)及以上的患者為研究對(duì)象。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）知情同意，配合研究；（2）溝通表達(dá)正常。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）意識(shí)溝通障礙不能配合者；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤者；（3）不配合研究拒絕參與者；（4）以血栓栓塞癥收入院的患者。

該研究方案已通過昆明市延安醫(yī)院臨床研究倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者總數(shù)400 例：將患者隨機(jī)分到對(duì)照組合實(shí)驗(yàn)組當(dāng)中，對(duì)照組200 例，實(shí)驗(yàn)組200 例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分組對(duì)比年齡、性別資料、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，2 組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 2 組基線資料比較（n=400）Tab.1 Comparison of the baseline data between experimental group and control group（n=400）

1.2 研究方法

對(duì)照組：根據(jù)醫(yī)院院內(nèi)VTE 預(yù)防管理方案進(jìn)行護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組：在院內(nèi)VTE 預(yù)防方案的基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，對(duì)結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果 3 個(gè)維度監(jiān)督管理。具體如下。

1.2.1 確定護(hù)理管理責(zé)任體系成立血栓防治管理小組，由5 名成員組成，包括：1 名副主任護(hù)師，2 名主治醫(yī)師，2 名主管護(hù)師組成，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論框架，以患者院內(nèi)VTE 發(fā)生率為觀察指標(biāo)，通過檢索、查閱和篩選國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)，參照2012 年《美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院抗栓治療和血栓預(yù)防指南》（ACCP 第9 版）[9-12]，制定普外二科院內(nèi)VTE 預(yù)防干預(yù)管理的實(shí)施方案。

1.2.2 結(jié)構(gòu)評(píng)估評(píng)估科室各項(xiàng)綜合能力及資源：（1）昆明市延安醫(yī)院于2018 啟動(dòng)全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目，圍繞VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施的實(shí)施、VTE 的診斷、VTE 的治療等重要節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量管理，具備完善的醫(yī)院內(nèi) VTE 防治管理體系；（2）科室配備充足的人力資源，能級(jí)層次配置科學(xué)合理，具備執(zhí)行條件；（3）科室預(yù)防VTE 發(fā)生的用物儲(chǔ)備包括：VTE 預(yù)防健康手冊(cè)、VTE 健康教育宣傳視頻、間歇充氣加壓裝置、下肢抬高墊、彈力襪、足底靜脈泵等，滿足項(xiàng)目需求；（4）由血栓防治管理小組在中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)內(nèi)外重要學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)學(xué)術(shù)資源數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“VTE防治”“三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式”“質(zhì)量控制”等關(guān)鍵詞，結(jié)合我院VTE 防治工作部署，通過文獻(xiàn)整理、會(huì)議討論、初期試用、再次討論、最終確定這幾個(gè)步驟總結(jié)出適合昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院普外二科實(shí)際情況的VTE 基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防措施和標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。

1.2.3 過程評(píng)估（1）人員管理。護(hù)士按能級(jí)搭配管理，以高能級(jí)的護(hù)士為主導(dǎo)，帶領(lǐng)低能級(jí)護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)，達(dá)到人力資源科學(xué)配置，每個(gè)月對(duì)護(hù)士組織專題培訓(xùn)，建立微信群保持良好的交流學(xué)習(xí)氛圍，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)使護(hù)士向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展[13]；（2）環(huán)境管理。根據(jù)2022 年版醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南建議使用2005 年版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[14]，不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別使用不同的標(biāo)識(shí)牌置于床頭一覽卡處，標(biāo)識(shí)明顯，病房發(fā)放VTE 預(yù)防健康手冊(cè)，每天早、中、晚三個(gè)時(shí)間段播放30 min VTE 健康教育宣傳視頻，營(yíng)造病房VTE 防治工作環(huán)境，調(diào)動(dòng)患者的積極性和參與感，責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)識(shí)牌對(duì)患者實(shí)施進(jìn)行不同級(jí)別的干預(yù)措施，使防治工作落到實(shí)際，有連續(xù)性的同時(shí)趨向個(gè)性化；（3）質(zhì)量控制。管理小組查閱相關(guān)資料[15]，依據(jù)詢證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行監(jiān)管和指導(dǎo)，通過對(duì)病人的病情觀察，訪談病人聽取訴求、對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行考核提問等方式尋找工作中薄弱環(huán)節(jié)，積極發(fā)現(xiàn)問題，管理小組查閱資料、會(huì)議討論、制定方案、改進(jìn)流程等方式對(duì)其進(jìn)行節(jié)點(diǎn)控制，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.4 結(jié)果評(píng)估評(píng)估由2 部分組成，對(duì)患者和護(hù)士分別進(jìn)行評(píng)估：（1）患者服務(wù)感知測(cè)評(píng)表：參考Servqual 中文版本，由Parasuramn 等[16]編制、鄧妍等翻譯修訂[17]，制定患者服務(wù)感知測(cè)評(píng)表，該量表有 5 個(gè)維度，從醫(yī)院的服務(wù)體系及設(shè)施、設(shè)備；護(hù)理工作的專業(yè)性和執(zhí)行力；對(duì)患者需求的反饋度，良好的護(hù)患關(guān)系；人文關(guān)懷這 5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以知道患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的期望與實(shí)際體驗(yàn)之間的差距[18]。（2）護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核表：考核從4 個(gè)方面進(jìn)行，每個(gè)方面占比25%，總分100 分。護(hù)士能力考核由理論考核和現(xiàn)場(chǎng)操作考核組成。執(zhí)行力度通過VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率＝VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)/同期入院總?cè)藬?shù)（排除VTE 入院人數(shù)）×100%，VTE 預(yù)防措施落實(shí)率：VTE 預(yù)防措施落實(shí)率=VTE 預(yù)防措施落實(shí)人數(shù)/ VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)×100%進(jìn)行評(píng)估?；颊呓】到逃獣月释ㄟ^管理小組對(duì)患者訪談進(jìn)行評(píng)估，訪談包括什么是VTE 及VTE 預(yù)防相關(guān)措施等共10 個(gè)條目，每條10 分，共100 分。問卷調(diào)查由科內(nèi)自行設(shè)計(jì)完成，信度0.873，大于0.7。內(nèi)容與訪談內(nèi)容一致。管理小組通過對(duì)護(hù)士每個(gè)月的考核成績(jī)分析，制定對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施，加強(qiáng)節(jié)點(diǎn)控制，有效排除干擾因素，并持續(xù)追蹤改進(jìn)效果，通過循環(huán)管理達(dá)到穩(wěn)定提高護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）VTE 發(fā)生率。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）》[1]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。（2）患者服務(wù)感知測(cè)評(píng)表：量表包括5 個(gè)維度共22 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為低于預(yù)期，3 分為到達(dá)期望，5 分為超出預(yù)期。該量表反應(yīng)了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的真實(shí)感受，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理服務(wù)越符合患者期望。（3）滿意度。從溝通交流、需求滿足、專業(yè)能力、人文關(guān)懷4個(gè)方面調(diào)查患者的滿意度，10 個(gè)項(xiàng)目采用1～10分評(píng)分法，總分100 分，得分越高說明患者滿意度越高。（4）護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核表：從工作流程掌握、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施落實(shí)率、健康教育知曉率4 個(gè)方面對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，得分越高說明護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正太分布數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。二分資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組VTE 發(fā)生率比較

由于VTE 發(fā)生率為二分變量而非定距或定比變量，無(wú)法使用t檢驗(yàn)，因此采用卡方檢驗(yàn)（表1），結(jié)果顯示見表2，實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組VTE 發(fā)生率存在差異，實(shí)驗(yàn)組VTE 發(fā)生率顯著小于對(duì)照組（χ2=4.592，P＜ 0.05）。

表2 2 組VTE 發(fā)生率[n（%）]Tab.2 Incidence of VTE in 2 groups [n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組患者滿意度、患者服務(wù)感知比較

以組別為自變量，患者滿意度、患者服務(wù)感知為因變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（表3）。如表3 所示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在患者滿意度（t=-8.811.91，P＜ 0.001）和服務(wù)感知（t=-11.813，P＜ 0.001）上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在服務(wù)感知的五個(gè)維度上，服務(wù)體系（t=-7.401，P＜0.001）、護(hù)理專業(yè)性（t=-8.347，P＜ 0.001）、執(zhí)行能力（t=-5.73，P＜ 0.001）、需求反饋（t=-8.024，P＜ 0.001）、護(hù)患關(guān)系（t=-9.799，P＜ 0.001）均存在差異。實(shí)驗(yàn)組在患者滿意度和服務(wù)感知上的得分顯著高于對(duì)照組。

表3 2 組滿意度、服務(wù)感知測(cè)評(píng)[（），分]Tab.3 Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（），scores]

表3 2 組滿意度、服務(wù)感知測(cè)評(píng)[（），分]Tab.3 Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（），scores]

2.3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核比較

由于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)士均為6 人，小于30 人，達(dá)不到大樣本人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[19]，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)（表4），根據(jù)表4 所示，1 月至4 月實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5 月至12 月實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量考核秩和檢驗(yàn)[分]Tab.4 Mann-Whitney Test of nursing quality evaluate in experimental group and control group [scores]

同時(shí)，計(jì)算實(shí)驗(yàn)組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核SD 分?jǐn)?shù)（表5），可以看出從1 月到12 月，護(hù)士護(hù)理質(zhì)量SD 分?jǐn)?shù)逐漸降低，也就是說實(shí)驗(yàn)組6 個(gè)護(hù)士之間的分?jǐn)?shù)波動(dòng)逐漸減少，護(hù)理質(zhì)量逐漸趨于穩(wěn)定提升。

表5 實(shí)驗(yàn)組單樣本SD 數(shù)值Tab.5 SD value of experimental group

3 討論

3.1 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在外科VTE 防治工作中的適用性

ACCP、NICE、我國(guó)指南均推薦采取綜合措施對(duì)VTE 的發(fā)生進(jìn)行干預(yù)[20-21]，本研究中，實(shí)驗(yàn)組VTE 發(fā)生率顯著小于對(duì)照組（χ2=4.592，P＜0.05）。證實(shí)將此質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于院內(nèi)VTE防治和管理體系，對(duì)護(hù)理工作的質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)管和改進(jìn)，可有效控制實(shí)施過程的變量，有助于降低VTE 的發(fā)生率。從實(shí)驗(yàn)組在患者滿意度和患者服務(wù)感知上的得分顯著高于對(duì)照組可以看出，該模式對(duì)滿足患者需求和提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量都有積極影響。從患者方面來(lái)看，醫(yī)院不再單一的治療疾病，而是將人與疾病作為一個(gè)整體，從患者的角度出發(fā)為其提供專業(yè)的服務(wù)，正確的信息引導(dǎo)，良好的人文關(guān)懷，以多元化的服務(wù)滿足患者及家屬高層次的需求，患者的就醫(yī)體驗(yàn)得到了明顯的提高。從醫(yī)院方面來(lái)看，關(guān)注患者的服務(wù)感知和滿意度，有助于找出自身服務(wù)存在的短板，通過分析原因和制定改進(jìn)措施，使VTE 防治工作往細(xì)節(jié)化、高效化和穩(wěn)定化方向發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”、以病人的需求為導(dǎo)向的醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)程。

3.2 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在護(hù)理管理中的重要性

高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)是護(hù)士能力的體現(xiàn)[22]，患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可最終是對(duì)專業(yè)技術(shù)的認(rèn)可。醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷的發(fā)展，知識(shí)技術(shù)也在不斷的更新?lián)Q代，醫(yī)院為高質(zhì)量發(fā)展引進(jìn)高精尖設(shè)備，涌現(xiàn)各種新業(yè)務(wù)新技術(shù)，在這種形勢(shì)下護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平也要相應(yīng)提高。實(shí)踐證實(shí)，將此評(píng)價(jià)模式在護(hù)理管理中，運(yùn)用能級(jí)搭配、培訓(xùn)考核、過程監(jiān)管、質(zhì)控分析等方式可有效提高護(hù)士綜合能力。管理小組對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析，準(zhǔn)確找出護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，及時(shí)排除干擾因素，使護(hù)士的能力全面發(fā)展。從實(shí)驗(yàn)組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核SD 分?jǐn)?shù)（表4）逐步降低表明，該模式對(duì)高質(zhì)量護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)有積極影響，營(yíng)造了積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，使護(hù)士的知識(shí)充分轉(zhuǎn)化為臨床技術(shù)，患者得到穩(wěn)定持續(xù)且高質(zhì)量的護(hù)理，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵在臨床實(shí)質(zhì)化的體現(xiàn)和延伸。

3.3 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在臨床VTE 防治工作的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

在2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)就發(fā)布了加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作方案，以實(shí)現(xiàn)點(diǎn)帶面、逐步推廣、增強(qiáng)人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)和獲得感的工作目標(biāo)。VTE 的預(yù)防是其中的重要組成部分[23]。此評(píng)價(jià)模式是在醫(yī)院現(xiàn)有的工作體系上進(jìn)行，可針對(duì)醫(yī)院不同科室的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化，并且對(duì)科室的人力資源進(jìn)行有效的整合，促進(jìn)醫(yī)院VTE 防治工作落實(shí)到位，符合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需求。通過分析患者服務(wù)感知調(diào)查表可以看出，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容有更高層次的要求，渴望獲得專業(yè)的指導(dǎo)，對(duì)人文關(guān)懷的需求明顯增加。對(duì)比常規(guī)護(hù)理模式，應(yīng)用該模式后患者高層次需求得到了重視，患者可以直觀的評(píng)價(jià)就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)護(hù)理服務(wù)有清晰的認(rèn)知和要求，患者作為評(píng)價(jià)者積極參與到醫(yī)院的質(zhì)量管理建設(shè)中，使醫(yī)院不再是單一的治療疾病，而是秉承“以人為本”的服務(wù)理念，從生理、心理、安全等方面滿足患者的需求，向多元化、深層次發(fā)展。將“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式應(yīng)用于VTE 防治工作，是醫(yī)院和患者的雙贏。