婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系的構建

廉 艷 李姍姍 邵艷茹 苗成瓊 張 聚 單信芝

截石位是婦科手術常用的手術體位。截石位可以最大限度地暴露手術部位,讓術野更清晰、直觀[1]。因手術體位的特殊性,截石位容易導致患者發(fā)生血壓變化、神經損傷等并發(fā)癥[2]。手術護理是保障手術患者安全的重要環(huán)節(jié)。加強手術室質量管理是保障患者順利安全完成手術的關鍵[3]。目前,臨床上缺乏對婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價的標準,構建可測量、護士主導、關注患者健康結局指標的護理質量評價指標十分必要[4]。本研究以“結構-過程-結果”模型為基礎,采用德爾菲法構建婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系,旨在為該類手術患者的護理質量監(jiān)測與評價提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共11名成員,包括1名婦科主任,1名護理部副主任,2名手術室護士長,5名手術室婦科亞?？谱o士,2名護理研究生。其中本科學歷4名,碩士6名,博士1名,均為中級及以上職稱;婦科主任及護理部副主任負責審查指標體系的條目構建;手術室護士長和手術室婦科亞?？谱o士負責制定指標體系初稿、編制并發(fā)放函詢問卷;護理研究生負責文獻檢索、數(shù)據整理與分析。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定護理質量評價指標框架

通過數(shù)據庫檢索有關護理質量評價指標體系構建以及婦科腹腔鏡手術護理方面的文獻。中文數(shù)據庫包括中國學術期刊全文數(shù)據庫、維普中文期刊全文數(shù)據庫、萬方數(shù)據知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫等;英文數(shù)據庫包括PubMed,Web of Science,UptoDate等。中文檢索詞為:“婦科/婦產科”、“截石位/膀胱截石位”、“腹腔鏡手術/微創(chuàng)手術”、“護理質量”。英文檢索詞為:“gynecology/obstetrics gynecology”,“ lithotomy/bladder lithotomy”,“l(fā)aparoscopic surgery/minimally invasive surgery”,“nursing quality/ nursing quality evaluation”。2名研究者對文獻進行篩選,閱讀全文后進行指標的提取和總結,經科研小組成員討論后初步構建婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系初稿,包括3個一級指標、8個二級指標、27個三級指標。

1.2.2 遴選函詢專家

根據德爾菲法的特點、要求和研究目的,確定函詢專家。專家納入標準:(1)本科及以上學歷;(2)中級及以上職稱;(3)在三級甲等綜合醫(yī)院手術室或婦科工作10年及以上;(4)對本研究有一定的積極性。最終選擇來自山東、北京、四川、上海4個地區(qū)的6家三級甲等醫(yī)院中從事手術室護理、護理管理和婦科專業(yè)的專家共20名。

1.2.3 擬定及發(fā)放專家函詢問卷

在閱讀文獻和研究小組討論后,擬定專家函詢問卷,主要包括以下3部分內容。(1)問卷說明:向專家介紹本研究的目的及意義,問卷填寫的注意事項及函詢時間。(2)專家基本信息:包括專家個人基本情況、對調查內容的判斷依據(Ca)、對內容的熟悉程度(Cs)。(3)指標函詢表:包括各級指標、指標內涵、條目重要性。每項指標采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評價,同時設置“意見修改”欄,專家可提出自己的修改或刪減意見以及理由。于2022年5月-7月進行專家函詢,函詢問卷通過電子郵件的方式進行發(fā)放和回收,第1輪函詢問卷回收后,研究小組成員根據專家提供的意見進行修改、匯總后,形成第2輪函詢問卷。2輪函詢后,專家意見趨于一致,函詢結束。指標納入標準需要同時滿足以下條件:重要性賦值均數(shù)>3.500,滿分率>20%,變異系數(shù)<0.250[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家基本情況

選擇的20名函詢專家,婦科專家2名,護理管理專家1名,手術室護理專家17名;41～45歲6名,>45～50歲8名,>50歲6名;本科學歷13名,碩士研究生5名,博士研究生2名;副主任護師16名,主任護師2名,主任醫(yī)師2名;工作年限16～31年,其中16～20年的3名,>20～30年的13名,30年以上的4名。

2.2 專家積極性和權威程度

本研究共進行了2輪專家函詢,第1輪專家函詢,發(fā)放問卷20份,回收有效問卷19份,有效回收率為95%。第2輪專家函詢,發(fā)放20份問卷,回收有效問卷20份,有效回收率為100%。2輪專家函詢中專家積極系數(shù)均>90%,說明專家對本研究的積極性較高。2輪函詢專家的熟悉程度分別為0.940和0.950,專家判斷依據分別為0.955和0.960,2輪函詢的權威系數(shù)分別為0.948、0.955,均Cr>0.700,表明專家權威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調程度

專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示,顯示了專家意見的一致性。第1輪函詢各指標變異系數(shù)為0.045～0.199,肯德爾和諧系數(shù)為0.224(P<0.001);第二輪變異系數(shù)為0.076～0.219,肯德爾和諧系數(shù)為0.190(P<0.001)。表示本研究專家意見協(xié)調程度較高。

2.4 專家函詢結果

經過2輪專家函詢,根據專家意見、指標篩選標準和研究小組討論進行指標的補充、刪減和修訂。一級指標全部保留,未做任何修改;二級及三級指標的修改情況如下。(1)修改二級指標2項。將“專病護理措施”更改為“?？谱o理措施”,將“專病護理評估”更改為“?？谱o理評估”。(2)增加二級指標3項。增加“手術安全護理措施”、“手術常規(guī)護理措施”、“院感防控措施”。(3)修改三級指標2項。將“術前訪視執(zhí)行率”更改為“術前訪視規(guī)范執(zhí)行率”;將“術后非切口疼痛發(fā)生率”更改為“婦科截石位腹腔鏡手術患者體位相關并發(fā)癥發(fā)生率”。(4)增加三級指標5項。增加“手術室婦科亞?？菩〗M護理人員架構”、“儀器設備使用規(guī)范登記執(zhí)行率”、“手術護理過程中巡回護士手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行率”、“接臺手術術后處置規(guī)范執(zhí)行率”、“手術異物殘留發(fā)生率”。(3)合并2項三級指標為1項。將“術中神經保護規(guī)范執(zhí)行率”與“截石位手術妥善安置率”合并成“婦科截石位體位安置規(guī)范執(zhí)行率”。最終形成了婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系,包含3個一級指標、11個二級指標、31個三級指標。詳見表1。

表1 婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標及權重

3 討論

3.1 婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系的科學性和可靠性

本研究以“結構-過程-結果”為框架,通過文獻回顧,經科研小組討論擬定該護理質量評價指標體系初稿,嚴格按照德爾菲法的研究步驟和方法進行專家函詢,依據指標篩選標準、結合函詢專家意見、經研究小組成員集體評議后進行指標的篩選和修改,最終構建的婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系科學可信。本研究遴選20位專家進行德爾菲專家函詢,工作年限16～31年,從事護理專業(yè)相關的專家人數(shù)占比為90.0%。參與函詢的專家具有豐富的理論知識和實踐經驗,專家的代表性較好。兩輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.948、0.955,表明專家的權威程度較高。本研究納入的所有指標重要性賦值>3.500,滿分率>20%,變異系數(shù)<0.250。兩輪專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.224、0.190(均P<0.001),表明專家的意見協(xié)調程度較高,函詢結果較為可靠。

3.2 構建的婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系能較好的反映?？埔?/h3>

本研究構建的結構指標包含組織與人員、培訓與教育、儀器設備3個二級指標,其中權重最大的是組織與人員,其次為培訓與教育,權重最小的是儀器設備。表明合理的護理人員架構是手術室亞專科建設的基礎,手術室作為所有外科科室的“中轉站”,其護理人員的亞?？浦R儲備對手術護理質量上有著重要的作用。手術室通過護士長-護理組長-組員三級管理模式進行管理,由組長進行統(tǒng)一的培訓、考核,考核合格后相對固定亞?？?通過短時間內進行大量同類手術的配合,鞏固手術配合技巧,強化?？浦R記憶,有利于提高手術護理配合質量[6]。

患者的安全是臨床工作的核心,2017年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者十大安全目標(2017版)》。本研究過程指標中權重最大的是手術安全護理措施,其次是?？谱o理措施,權重最小的是?？谱o理評估,權重分布合理,且符合臨床實際工作,具有較好的實用性。

有研究[7]表明,改良體位護理有利于穩(wěn)定婦科腹腔鏡手術患者的術中血流動力學,減少體位相關并發(fā)癥,提高患者的舒適度,三級指標中的婦科截石位安置規(guī)范執(zhí)行率、頭低足高截石位調節(jié)規(guī)范執(zhí)行率主要評價手術室護理人員進行截石位的擺放及調節(jié)是否規(guī)范,進而減輕患者因體位不當引起的相關不適。截石位主要用于復雜子宮肌瘤切除術、全子宮切除術及婦科惡性腫瘤切除手術等,不規(guī)范的手術體位擺放不僅會影響手術視野及手術進度,還可能因長時間保持頭低足高體位影響患者血流動力學[8-10]。有研究[10-12]表明,在婦科腹腔鏡手術中應用改良頭低足高截石位可以減輕患者術后非切口疼痛,加速患者術后康復。同時,也有研究[8]表明因體位與氣腹的原因,有35%～80%的腹腔鏡患者會出現(xiàn)術后頸肩部疼痛,手術室護理人員應關注患者術后出現(xiàn)的不適,尋找術中能夠改進的護理措施,改善患者的手術體驗,提高患者術后的舒適度[13-14]。因此,建立與患者健康結局密切相關的?？谱o理質量指標是評價?？谱o理質量的關鍵[15-21],本研究在整體質量評價中,注重對婦科截石位腹腔鏡手術體位相關并發(fā)癥發(fā)生率的評價,將手術護理與患者的術后結局相關聯(lián),這對降低術中體位相關并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

3.3 構建的婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系具有較好的實用性

本研究以“結構-過程-結果”模型構建的婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系包含了護理質量安全保障、護理關鍵環(huán)節(jié)、結局安全性3個方面[22],最終建立了包含3個一級指標、11個二級指標、31個三級指標的婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系,包含了人員架構、科室培訓、術前評估、體位擺放、隱私保護、感染預防、護理操作的規(guī)范執(zhí)行、整體護理質量的評價等方面,整體質量評價將患者的結局與指標建立密切聯(lián)系,護理人員可以將收集的數(shù)據整理分析后,匯總護理缺陷問題的主要原因,根據原因查找解決的辦法,不斷改進護理措施。

4 結論

婦科截石位腹腔鏡手術護理質量評價指標體系的構建,能夠科學監(jiān)測婦科截石位腹腔鏡手術的護理質量,有利于客觀評價婦科亞專科手術護理質量,同時實現(xiàn)手術室優(yōu)質護理服務質量的持續(xù)改進。但該指標體系尚處于理論階段,后期將對其進行臨床驗證,以進一步完善體系并推廣應用。