兒童靜脈用藥分劑量精細(xì)化調(diào)配管理實(shí)踐*

楊 群，舒 強(qiáng)，梁 華，鄧 毅，張李巧

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731）

兒童的生理特點(diǎn)決定了藥物在體內(nèi)的過(guò)程與成人不同，要求在藥物品種、劑量、劑型、規(guī)格、用法等方面作出更細(xì)致的考慮。我國(guó)患病兒童約占總患病人數(shù)的20%，我國(guó)住院患者接受靜脈輸液治療占比約為80%。我院為婦女兒童?？漆t(yī)院，2021 年住院患者靜脈輸液治療占比為93.09%，其中兒科住院患者靜脈輸液占比為93.22%。但我國(guó)兒童注射用粉針劑型缺乏，規(guī)格較單一［1］，患兒用藥劑量主要根據(jù)體質(zhì)量或體表面積計(jì)算，需對(duì)注射用粉針劑進(jìn)行拆分計(jì)算后調(diào)配。2021年，我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）靜脈輸液中使用非整支的注射用粉針劑比例為75%，表明大部分注射用粉針劑藥品需要拆分并計(jì)算后才能進(jìn)行混合調(diào)配。劑量計(jì)算誤差大是兒科用藥錯(cuò)誤的常見(jiàn)類型，對(duì)計(jì)算、稀釋兒科用靜脈注射劑的操作顯得尤為重要［2］。輸液標(biāo)簽是PIVAS 調(diào)配人員執(zhí)行靜脈用藥混合調(diào)配操作的重要依據(jù)，輸液標(biāo)簽上的內(nèi)容包括患者的靜脈輸液信息。我院PIVAS 通過(guò)對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的成品輸液進(jìn)行追蹤，以及對(duì)調(diào)配人員在調(diào)配操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)調(diào)配人員在計(jì)算非整支注射劑的劑量上花費(fèi)了較多時(shí)間，且存在計(jì)算錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)液主要為新生兒患者使用，組分復(fù)雜且藥品多為非整支用量，需在調(diào)配過(guò)程中嚴(yán)格按相應(yīng)操作規(guī)范依次加入?；趦嚎苹颊哽o脈輸液現(xiàn)狀，為患兒提供準(zhǔn)確、安全、高效的靜脈輸液治療，我院PIVAS 對(duì)輸液標(biāo)簽進(jìn)行了優(yōu)化［3-4］?，F(xiàn)將優(yōu)化效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院PIVAS 2022年1月至3月（優(yōu)化前）與2022年4月至6月（優(yōu)化后）的普通藥物、抗生素類藥物及全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）的調(diào)配數(shù)據(jù)、差錯(cuò)登記本、藥品報(bào)損登記本，對(duì)調(diào)配速率、調(diào)配差錯(cuò)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 標(biāo)簽優(yōu)化方法

按《處方管理辦法》要求［3，5］，輸液標(biāo)簽內(nèi)容包括前記、正文、后記。前記包括患者信息，科室信息，二維碼，批次，藥物性質(zhì)，日期；正文包括藥品名稱及廠家，藥品規(guī)格，劑量，數(shù)量，調(diào)配量，使用日期，滴注速率，注意事項(xiàng)等［6］；后記包括醫(yī)師姓名，排藥人員，排藥核對(duì)人員，審方、調(diào)配等各崗位操作人員信息。根據(jù)《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南》要求，對(duì)非整支/瓶用藥醫(yī)囑，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上注明實(shí)際抽取藥量。在輸液標(biāo)簽符合要求的前提下，增加調(diào)配量和溶解體積，溶解體積用括號(hào)標(biāo)注在調(diào)配量下方，表示稀釋注射用粉針劑藥品的溶劑量。

在PIVAS 軟件系統(tǒng)的藥品基礎(chǔ)信息欄添加溶解體積和調(diào)配量功能欄，設(shè)置公式，調(diào)配量=劑量/藥品濃度，藥品濃度= 規(guī)格/ 溶解體積［3］（圖1）。按照TPN 加藥順序及藥品的穩(wěn)定性、安全性固定藥品在輸液標(biāo)簽上的打印順序［7-9］（圖2），同時(shí)在PIVAS 軟件系統(tǒng)完善TPN 藥品組分的體積質(zhì)量轉(zhuǎn)換值［4，7］（表1），將TPN 各組分藥物的質(zhì)量匯總在靜脈輸液標(biāo)簽上。

表1 TPN藥品組分的體積質(zhì)量轉(zhuǎn)換值（g/mL）Tab.1 The volume conversion value of drug components of TPN（g/mL）

圖1 普通藥物及抗生素類藥物輸液標(biāo)簽優(yōu)化前后比較A.Before the optimization B.After the optimizationFig.1 Comparison of infusion labels of common drugs and antibiotics before and after the optimization

圖2 TPN輸液標(biāo)簽藥品固定排序Fig.2 The drug fixed order of TPN in the infusion label

查閱藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)于有明確規(guī)定稀釋劑量和附有專用溶劑溶解的注射用粉針劑藥品，將藥品說(shuō)明書(shū)提供的溶解體積量設(shè)置在PIVAS 軟件系統(tǒng)的溶解體積欄。對(duì)于沒(méi)有特殊規(guī)定稀釋劑量或附有專用溶劑溶解的注射用粉針劑藥品，PIVAS調(diào)研注射用粉針劑藥品的溶解性及西林瓶裝量；對(duì)于難溶性藥品在西林瓶裝量允許的情況下測(cè)試可以注入的溶解體積量，根據(jù)藥品的溶解難易程度、藥品說(shuō)明書(shū)及西林瓶裝量，將每種注射用粉針劑藥品的溶解體積設(shè)置在PIVAS軟件系統(tǒng)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通藥物、抗生素類藥物、TPN 平均調(diào)配速率和調(diào)配差錯(cuò)率

輸液標(biāo)簽優(yōu)化后，普通藥物、抗生素類藥物、TPN的調(diào)配速率均顯著提升，調(diào)配差錯(cuò)率均顯著下降（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 普通藥物、抗生素類藥物、TPN優(yōu)化前后平均調(diào)配速率與調(diào)配差錯(cuò)率比較Tab.2 Comparison of the dispensing rate and dispensing error rate of common drugs，antibiotics and TPN before and after the optimization

2.2 PIVAS 藥品損耗金額

PIVAS 藥品損耗原因主要包括藥品破損、藥品脫屑、調(diào)配時(shí)藥品使用劑量計(jì)算錯(cuò)誤等，需重新調(diào)配靜脈輸液，通過(guò)藥品報(bào)損登記表中藥品報(bào)損原因統(tǒng)計(jì)，調(diào)配時(shí)藥品使用劑量計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致的藥品損耗金額最顯著。輸液標(biāo)簽優(yōu)化后，貼簽錯(cuò)誤、藥品破損、調(diào)配時(shí)藥品使用劑量計(jì)算錯(cuò)誤所產(chǎn)生的藥品損耗金額均顯著減少（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 優(yōu)化前后PIVAS藥品損耗金額比較（±s，元）Tab.3 Comparison of drug consumption in the PIVAS before and after the optimization（±s，CNY）

表3 優(yōu)化前后PIVAS藥品損耗金額比較（±s，元）Tab.3 Comparison of drug consumption in the PIVAS before and after the optimization（±s，CNY）

時(shí)間優(yōu)化前優(yōu)化后t值P值貼簽錯(cuò)誤333.35±21.45 319.17±20.05 2.27 0.03藥品破損257.84±7.56 246.03±7.52 5.19＜0.01調(diào)配時(shí)藥品使用劑量計(jì)算錯(cuò)誤396.62±10.24 56.54±9.94 111.81＜0.01

3 討論

輸液標(biāo)簽根據(jù)注射用粉針劑藥品的性質(zhì)、規(guī)格等個(gè)性化設(shè)置溶解體積量，減少因調(diào)配人員計(jì)算錯(cuò)誤而導(dǎo)致的藥物調(diào)配劑量不準(zhǔn)確。因標(biāo)簽上的調(diào)配量為通過(guò)設(shè)置在軟件系統(tǒng)上的計(jì)算公式計(jì)算而來(lái)，調(diào)配人員能從輸液標(biāo)簽上的標(biāo)識(shí)信息準(zhǔn)確抽吸所需藥物劑量，避免人為計(jì)算出錯(cuò)，提高了靜脈用藥調(diào)配的準(zhǔn)確性，從而提高了工作效率。普通藥物和抗生素類藥物的調(diào)配差錯(cuò)率由0.13%降至0.07%，減少了藥品損耗。部分注射用粉針劑藥品經(jīng)復(fù)溶后的體積與復(fù)溶前的溶解體積量相比有所變化，故需做自身對(duì)照試驗(yàn)以測(cè)算復(fù)溶后溶解體積的平均值。

《美國(guó)藥典》中將人工配制腸外營(yíng)養(yǎng)液定義為中等風(fēng)險(xiǎn)的操作。TPN成分復(fù)雜，調(diào)配難度大，考慮到其穩(wěn)定性與相容性［10］，在調(diào)配時(shí)應(yīng)尤其注意加藥順序。按《靜脈藥物調(diào)配中心建設(shè)與管理指南》中TPN 的加藥順序，將輸液標(biāo)簽上的藥品順序分為3號(hào)液體依次加入，將磷酸鹽（如甘油磷酸鈉注射液）制劑加入基礎(chǔ)液體中（10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液），充分振蕩混勻，形成1號(hào)液；將微量元素、不含磷酸鹽的電解質(zhì)注射液緩慢加入氨基酸注射液中輕輕振蕩混勻，避免局部濃度過(guò)高，形成2號(hào)液；將水溶性維生素與脂溶性維生素混勻，緩慢加入脂肪乳劑中，混勻，形成3 號(hào)液。如果處方中不含脂肪乳，可將水溶性維生素加入5%葡萄糖注射液中溶解。先分別將1 號(hào)液和2 號(hào)液全部放入靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，充分混勻，檢查一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)有無(wú)渾濁、變色、異物、沉淀物生成，再加入3 號(hào)液充分混勻。調(diào)配過(guò)程中，每加入1 種藥物就在輸液標(biāo)簽上的藥品后打“√”標(biāo)識(shí)，以免藥物有多加、漏加現(xiàn)象。

TPN 組分復(fù)雜，藥品混合存在相容性。目前我院PIVAS通過(guò)對(duì)TPN組分的藥品質(zhì)量進(jìn)行測(cè)算，最終將各組分藥物的質(zhì)量匯總在靜脈輸液標(biāo)簽上，采用稱重法控制誤差，± 5%范圍內(nèi)為合格。本研究中TPN 調(diào)配差錯(cuò)率由0.30%降至0.11%。稱重法只是質(zhì)量把控的一個(gè)環(huán)節(jié)，存在一定誤差，目前尚無(wú)TPN 成品輸液的質(zhì)量誤差控制標(biāo)準(zhǔn)，故稱重法能否復(fù)核TPN 成品輸液還有待考證。為保證成品輸液的質(zhì)量，可在輸液標(biāo)簽上增設(shè)追蹤碼［11］，護(hù)士可通過(guò)掃描輸液標(biāo)簽上的追蹤碼接收，又核對(duì)了患者用藥及液體配置信息、輸注藥品的時(shí)效和特殊要求，避免了不安全因素產(chǎn)生；同時(shí)保留了掃碼記錄，以便后期追溯，做到閉環(huán)管理，這也是我院PIVAS質(zhì)量控制有待優(yōu)化的地方。

綜上所述，靜脈輸液標(biāo)簽優(yōu)化后，在保證靜脈用藥調(diào)配準(zhǔn)確的同時(shí)，提升了調(diào)配速率，節(jié)省了調(diào)配人員計(jì)算非整支注射劑藥品的時(shí)間；同時(shí)，輸液標(biāo)簽上的標(biāo)識(shí)清晰易懂，臨床護(hù)理人員使用后反饋良好；PIVAS 新進(jìn)人員經(jīng)培訓(xùn)后能在短時(shí)間內(nèi)獨(dú)立操作，縮短了培訓(xùn)周期，提高了培訓(xùn)效率。優(yōu)化PIVAS 兒童靜脈用藥品的輸液標(biāo)簽可部分解決我國(guó)市面上尚缺乏兒童專用規(guī)格的注射針劑的分劑量調(diào)配難題，為患兒提供準(zhǔn)確、安全的成品輸液。建議相關(guān)部門(mén)研發(fā)上市更多適合兒童使用的注射劑藥品［12］，減少藥品浪費(fèi)，避免過(guò)多醫(yī)療廢物帶來(lái)的環(huán)境污染及社會(huì)資源浪費(fèi)。