我國(guó)非酒精性脂肪性肝病健康管理研究現(xiàn)狀及問題

蒙壯麗 李小珍

【關(guān)鍵詞】 非酒精性脂肪性肝?。唤】倒芾?；研究；問題；模式

中圖分類號(hào)：R575.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.015

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精和其他明確的損肝因素外，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性及脂質(zhì)代謝紊亂為主的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。目前，國(guó)內(nèi)NAFLD的發(fā)病率高達(dá)25.58%，已成為心血管疾病、肝硬化和肝癌的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害^［1-2］。縱觀業(yè)界，迄今尚未有對(duì)所有NAFLD患者都產(chǎn)生效果的治療方法，對(duì)于多數(shù)肥胖者而言能夠控制并保持體重在合理范圍是一件相當(dāng)困難的事情。因此，綜合干預(yù)治療該病需要在實(shí)踐探索中獲得新的切實(shí)有效的健康管理措施。健康管理是指通過對(duì)個(gè)人或人群的健康信息進(jìn)行采集，對(duì)可能的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的分析，評(píng)估預(yù)測(cè)疾病發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，并制訂干預(yù)策略，提供健康咨詢，制訂個(gè)體化的疾病預(yù)防、治療策略，進(jìn)而達(dá)到對(duì)健康進(jìn)行全面、系統(tǒng)、規(guī)范管理的全過程，最大化實(shí)現(xiàn)患者健康水平的系列活動(dòng)^［3-4］。

目前許多研究者通過健康管理防治或延緩NAFLD進(jìn)程，不僅對(duì)患者心理壓力、健康知識(shí)水平和遵醫(yī)行為等帶來積極影響，而且還能有效改善患者的體重指數(shù)（BMI）、肝功能和血脂水平等指標(biāo)^［5］?，F(xiàn)有的NAFLD患者各種健康管理模式發(fā)展趨勢(shì)和研究活動(dòng)較多，不同模式的效果參差不一。雖然在既有不同的管理模式上表現(xiàn)出滿意的效果，但是這些模式研究應(yīng)用仍有待繼續(xù)完善和存在局限性。就我國(guó)現(xiàn)今健康管理現(xiàn)狀而言，低水平的健康管理措施會(huì)對(duì)NAFLD患者產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，不利于建立良好的健康生活方式，甚至產(chǎn)生心理壓力和逃避遵醫(yī)行為，使健康管理者難以制定科學(xué)完善的管理策略，增加國(guó)家和個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。健康管理體系應(yīng)在具體管理策略及措施的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)、合理、有效，且具有針對(duì)性的患者健康管理模式將是今后NAFLD病情管理的發(fā)展重心。本研究主要綜述國(guó)內(nèi)現(xiàn)有NAFLD六種不同的健康管理模式的研究現(xiàn)狀及存在問題，旨在為我國(guó)今后該病的健康管理工作提供參考依據(jù)。

1 非酒精性脂肪性肝病健康管理模式類型

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理模式

研究發(fā)現(xiàn)NAFLD與飲食結(jié)構(gòu)和生活方式有關(guān)^［6］，而出院后健康教育尤為重要。傳統(tǒng)線下的健康教育容易受到時(shí)間和地點(diǎn)的限制，健康教育內(nèi)容寬泛，NAFLD患者傾聽時(shí)較難全面獲取和掌握有效的信息^［7］。“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式可以彌補(bǔ)線下健康教育的不足，為患者出院后提供持續(xù)性和個(gè)性化的健康宣教服務(wù)。相關(guān)研究顯示^［8-10］，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、運(yùn)動(dòng)手環(huán)和手機(jī)軟件等，在管理NAFLD患者飲食和運(yùn)動(dòng)方面均有積極效果，遠(yuǎn)程管理降低了NAFLD患者體重指數(shù)和血脂水平，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的健康管理模式總體上可以幫助NAFLD患者養(yǎng)成良好的健康行為，改善病情，在一定程度上緩解醫(yī)療資源分布不均的問題。

目前，NAFLD患者“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理尚處于起步探索階段，該模式涉及多種信息化技術(shù)，由于缺乏信息化建設(shè)整體規(guī)劃，相關(guān)制度不健全，不能滿足系統(tǒng)輸出的需求和實(shí)時(shí)性擴(kuò)展，且匯集健康管理資源有一定難度，易受部門之間的條塊分割機(jī)制體制和市場(chǎng)化以及信息化程度的限制，導(dǎo)致健康管理資源應(yīng)用分散及碎片化。今后，該模式研究方向應(yīng)針對(duì)患者建立起權(quán)責(zé)清晰、部門聯(lián)動(dòng)性強(qiáng)和數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確的全程數(shù)字化、可視化的綜合性管理系統(tǒng)，集中信息化技術(shù)資源，讓整個(gè)組織的運(yùn)營(yíng)流程完全電子化，徹底告別紙張辦公，構(gòu)建一個(gè)智能化的NAFLD患者“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理平臺(tái)。

1.2 基于量化評(píng)估策略的健康管理模式

在量化評(píng)估策略指導(dǎo)下的NAFLD健康管理是一種新型的管理模式，該模式根據(jù)患者病情特征和管理人員的服務(wù)水平進(jìn)行量化評(píng)估，為患者匹配出針對(duì)性管理措施，從而有效地加速NAFLD患者康復(fù)進(jìn)程^［11］。章銀瓶^［12］對(duì)NAFLD患者病情嚴(yán)重程度、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及管理人員的管理知識(shí)、管理技術(shù)和服務(wù)滿意度等分別量化評(píng)估，將與患者綜合匹配度最高的管理人員對(duì)患者進(jìn)行管理，使管理更具有針對(duì)性和有效性，管理6個(gè)月后，干預(yù)組的BMI由28.24 kg/m²降至23.84 kg/m²，血脂指標(biāo)也明顯下降，還能有效提高患者健康行為，改善臨床治療指標(biāo)。但是，該研究中未能述及具體的量化評(píng)估方法。除了量化管理人員服務(wù)能力外，病情監(jiān)測(cè)所反映的量化參數(shù)也可直接指導(dǎo)管理，受控衰減參數(shù)值亦可定量檢測(cè)肝臟脂肪病變程度。葉燕等人^［13］通過受控衰減參數(shù)值的變化隨時(shí)管理NAFLD患者，讓醫(yī)患雙方直觀病情變化，利于實(shí)施和執(zhí)行管理方案，1年后對(duì)照組CAP（268.5 dB/m）和干預(yù)組CAP（224.7 dB/m）有明顯變化，有效改善了患者病情。

在NAFLD健康管理中如能恰當(dāng)使用量化評(píng)估的方法來管理，確實(shí)能收到令人滿意的效果。但是，目前具體量化方法并不明確，不論是量化管理人員服務(wù)能力，還是病情監(jiān)測(cè)所能反映的量化參數(shù)，量化評(píng)估策略的指導(dǎo)性和實(shí)踐性均顯得不足，尤其是用這種方法進(jìn)行全員全量性的評(píng)估，其消極影響也是存在的。今后，該模式的研究方向應(yīng)在建立患者病情特征和管理人員的服務(wù)水平更加細(xì)致具體和有借鑒性的量化評(píng)估策略上下功夫，規(guī)范患者量化參數(shù)及管理分級(jí)措施，把量化評(píng)估的結(jié)果用于患者的服務(wù)人力科學(xué)合理的配置上，以提高量化管理的效率。

1.3 中醫(yī)及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)健康管理模式

中醫(yī)具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等諸多優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病由脾失健運(yùn)、肝失疏泄、痰濁內(nèi)結(jié)所致，病發(fā)于肝，且與脾、腎有緊密聯(lián)系^［14］。在飲食管理上，中醫(yī)脾胃理論考察NAFLD患者脾胃情況指導(dǎo)相應(yīng)的飲食類型，改善患者血脂水平^［15］。中醫(yī)學(xué)理論還認(rèn)為NAFLD由情志失調(diào)所致肝氣郁結(jié)，肝氣不舒，應(yīng)用“七情致病理論”向患者傳遞“喜勝于悲”的觀念，通過中醫(yī)情志管理，讓患者主動(dòng)保持積極的情緒，幫助其擺脫悲觀情緒，提高患者治療依從性^［16］。研究發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)膳食和中醫(yī)情志等多種方式結(jié)合，研究組的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對(duì)照組，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均高于對(duì)照組，有更加明顯的降脂護(hù)肝作用^［17-18］。

目前，NAFLD患者的中醫(yī)健康管理重在中醫(yī)藥及飲食和情緒管理上，相關(guān)研究也已取得積極的效果。但是，鮮見NAFLD患者有關(guān)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)管理的研究。今后，這一領(lǐng)域的研究除了發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)非酒精性脂肪性肝病診治優(yōu)勢(shì)外，還應(yīng)將中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)融入患者的健康管理中，根據(jù)患者自身的病情，結(jié)合國(guó)家體育總局普及推廣的傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)，將太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)和六字訣等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生的健身功法結(jié)合起來，運(yùn)用到預(yù)防保健中去，以活絡(luò)舒筋、調(diào)節(jié)氣息、靜心凝神、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)、疏通氣血、調(diào)和臟腑、增強(qiáng)體質(zhì)，為患者提供豐富的健康管理內(nèi)容。

1.4 延續(xù)性健康管理模式

NAFLD患者需長(zhǎng)期用藥以延緩病情發(fā)展，但是患者院外治療依從性下降，藥物漏服停服，遵醫(yī)行為較差，出現(xiàn)多種不良生活行為，影響患者康復(fù)速度。因此，開展延續(xù)性管理對(duì)NAFLD患者院外病情控制有重要意義^［19］。醫(yī)務(wù)人員主要通過定期電話和微信對(duì)NAFLD患者進(jìn)行院外隨訪，對(duì)患者心理、用藥、飲食和運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行管理，研究結(jié)果顯示延續(xù)性管理模式能提高患者的治療依從性，進(jìn)而提高遵醫(yī)行為和健康知識(shí)^［20-22］。家庭參與和社區(qū)管理是院外延續(xù)性管理的重要部分，郭笑等人^［23］鼓勵(lì)NAFLD患者家屬掌握動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)值并及時(shí)反饋觀察指標(biāo)，管理人員從患者家屬反饋信息中發(fā)現(xiàn)問題，采取針對(duì)性措施，研究組干預(yù)后BMI較對(duì)照組低，疾病知識(shí)掌握度評(píng)分、治療依從率較對(duì)照組高。鄺海東等^［24］運(yùn)用社區(qū)醫(yī)生服務(wù)模式，由傳統(tǒng)門診服務(wù)轉(zhuǎn)為上門服務(wù)模式，在NAFLD患者家庭成員協(xié)助和社區(qū)監(jiān)督下共同糾正患者不良生活習(xí)慣，研究組患者對(duì)干預(yù)治療的遵醫(yī)行為較干預(yù)前明顯提高。

從上述研究結(jié)果看出，在NAFLD患者的延續(xù)性健康管理模式中，醫(yī)院、社區(qū)及家庭三者起到重要的作用，但是，由于該模式研究和實(shí)施時(shí)間較短，理論研究和政策支持還比較滯后，社區(qū)健康管理服務(wù)發(fā)揮作用不明顯。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的監(jiān)測(cè)手段落后，居民自我健康管理認(rèn)知度和接受度不高，很少有機(jī)會(huì)獲得針對(duì)其行為或生活方式改變的健康管理干預(yù)。這三者的延續(xù)性管理尚未能有效地結(jié)合起來，造成管理脫節(jié)。要么因機(jī)制體制的原因而相互推諉院外健康管理工作，要么因利益不明確或人力資源配置不足而無法落實(shí)院外健康管理工作。今后，應(yīng)該以NAFLD患者需求為導(dǎo)向，聯(lián)合各項(xiàng)延續(xù)性管理措施，為患者提供一套有效而連貫的管理服務(wù)，以發(fā)揮延續(xù)性健康管理的協(xié)調(diào)性、融合性和連貫性。

1.5 行為干預(yù)健康管理模式

行為干預(yù)是近年在慢性病管理中大量運(yùn)用的一種新興的管理模式，運(yùn)用到NAFLD患者健康管理中取得良好的效果^［25］。有研究指出，NAFLD的發(fā)病機(jī)制與肝臟中胰島素抵抗相關(guān)^［26］，治療藥物可改善胰島素抵抗與治療肝病的效果，聯(lián)合行為干預(yù)可降低NAFLD患者的體重，減少肝細(xì)胞中脂肪聚集和改善胰島素抵抗^［27］。肖博^［28］研究顯示，經(jīng)過28天的干預(yù)后，采用行為干預(yù)護(hù)理的觀察組患者的血脂水平、BMI水平均低于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，規(guī)律運(yùn)動(dòng)、科學(xué)膳食、睡眠充足的人數(shù)均多于對(duì)照組，對(duì)NAFLD患者的行為干預(yù)能夠加速脂肪代謝，有效地控制患者體內(nèi)血脂含量，對(duì)緩解病情有積極的作用。此外，可以增強(qiáng)NAFLD患者的遵醫(yī)意識(shí)，在飲食及運(yùn)動(dòng)方面也能提升自我的監(jiān)管能力，顯著提高患者生活質(zhì)量^［29-30］。

然而，在NAFLD患者的行為干預(yù)的健康管理模式中具體的干預(yù)方式方法及時(shí)間節(jié)點(diǎn)等尚無行業(yè)權(quán)威的指南和同行認(rèn)可的共識(shí)方案，該健康管理模式需要根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況制訂合適的干預(yù)方案，以降低患病風(fēng)險(xiǎn)。但實(shí)際操作中仍在不斷探索實(shí)踐和發(fā)展中，還需要臨床工作者們不斷地綜合評(píng)估各種行為干預(yù)方案后進(jìn)一步優(yōu)化，才能施予最佳的行為干預(yù)并加以實(shí)踐驗(yàn)證，方可規(guī)范化實(shí)施。

1.6 基于理論指導(dǎo)的健康管理模式

基于理論指導(dǎo)的健康管理模式是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必不可少的內(nèi)容，對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康、節(jié)約衛(wèi)生資源、疾病防控等均有指導(dǎo)意義。沈鳳美等^［31］研究認(rèn)為健康行為是從獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、行為產(chǎn)生等三方面連續(xù)遞進(jìn)的過程中產(chǎn)生，研究應(yīng)用“知信行”理論對(duì)68例NAFLD患者重復(fù)測(cè)量，方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)前及出院前后1個(gè)月和6個(gè)月的行動(dòng)依從性指標(biāo)與血脂指標(biāo)，均隨時(shí)間推移得到明顯改善，提高患者對(duì)NAFLD的認(rèn)知率，并樹立正確的健康信念及態(tài)度，進(jìn)而提高患者健康行為的執(zhí)行率，與杜惠玲等^［32］研究類似。

NAFLD在慢性病領(lǐng)域中的研究已展露出基于理論管理的優(yōu)勢(shì)。今后，該領(lǐng)域的研究應(yīng)更多地關(guān)注NAFLD患者與其他慢性非傳染性疾病的共同點(diǎn)，著重發(fā)揮患者的其他優(yōu)勢(shì)管理資源，充分運(yùn)用如基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的家庭管理、基于“過程”和“決策改進(jìn)”的社區(qū)護(hù)理，不斷豐富基于理論指導(dǎo)的健康管理模式。

2 小結(jié)與展望

健康管理體系應(yīng)建立在具體管理策略及措施的基礎(chǔ)上。我國(guó)現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+”、基于量化評(píng)估策略、中醫(yī)及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、延續(xù)性、行為干預(yù)、基于理論指導(dǎo)等六種NAFLD健康管理模式，都可以培養(yǎng)患者健康行為方式，也能提高治療效果，但都還存在許多問題和不足之處。目前，我國(guó)NAFLD的健康管理模式中信息化建設(shè)不能滿足系統(tǒng)輸出的需求和實(shí)時(shí)性擴(kuò)展，資源應(yīng)用分散，量化評(píng)估策略不明確，延續(xù)性管理未能形成多方有機(jī)結(jié)合，行為干預(yù)的健康管理尚未規(guī)范化等等，是今后NAFLD健康管理領(lǐng)域亟待解決的問題。同時(shí)，也應(yīng)積極融入中醫(yī)藥及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法導(dǎo)引患者通過肢體運(yùn)動(dòng)防治疾病、增進(jìn)健康，而基于理論指導(dǎo)的NAFLD健康管理模式更要多研究、探索和運(yùn)用成熟的理論，從而使健康管理工作緊密圍繞NAFLD患者，盡可能匹配出多種適合患者的健康管理模式。

可見，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，提升我國(guó)NAFLD疾病健康管理水平是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的工程，應(yīng)當(dāng)盡快開展相關(guān)的健康管理研究和實(shí)踐活動(dòng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-03-04 修回日期：2023-03-21）

（編輯：潘明志）