急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的臨床研究進(jìn)展

郭蘇嬋 簡崇東

［專家介紹］簡崇東，中共黨員，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士/碩士研究生導(dǎo)師，美國留學(xué)歸國人員?，F(xiàn)任右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組織人事科科長，神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房主任兼百東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任。主要社會兼職：廣西醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)青年委員會副主任委員，廣西醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)重癥學(xué)組副組長，廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會認(rèn)知障礙專業(yè)委員會副主任委員，廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會腦血管及介入專業(yè)委員會副主任委員，廣西康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦血管病專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癲癇協(xié)會藥物治療專業(yè)委員會委員，廣西抗癲癇協(xié)會常務(wù)理事兼副秘書長，廣西醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會常委，百色市醫(yī)學(xué)會睡眠醫(yī)學(xué)分會第一屆委員會副主任委員。從事神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作21年。2016年2月至2017年9月曾在美國賓夕法尼亞州立大學(xué)神經(jīng)科學(xué)中心進(jìn)行科學(xué)研究，主要從事腦血管病及神經(jīng)變性疾病的研究。系百色市第八批專業(yè)技術(shù)拔尖人才。目前主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，廣西自然科學(xué)基金2項(xiàng)，市廳級科研課題9項(xiàng)，主要參與國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)。以第一作者公開發(fā)表論文30余篇，其中SCI收錄10余篇。獲廣西科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，廣西科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，廣西科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，百色市科技創(chuàng)新一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，百色市科技創(chuàng)新三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。系《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《右江醫(yī)學(xué)》雜志編委。培養(yǎng)碩士研究生10名，博士研究生3名。

【摘要】 急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于早期開通閉塞血管，恢復(fù)血流挽救缺血半暗帶組織。文章歸納了靜脈溶栓、橋接取栓治療、直接取栓治療及血管成形術(shù)和支架植入術(shù)等常見血管內(nèi)治療手段的有效性及安全性，分析各種治療方法的優(yōu)劣和面臨的問題，在此基礎(chǔ)上，對治療方案選擇的研究前景進(jìn)行了展望。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中；血管內(nèi)治療；取栓；支架植入術(shù)

中圖分類號：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.001

Advances in clinical research on endovascular treatment of acute ischemic stroke

GUO Suchan^{1， 2}， JIAN Chongdong^1▲

（1. Intensive Care Unit of Neurology Department， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 The key of the treatment of acute ischemic stroke is to open blood vessels and restore blood flow to save ischemic penumbra tissue. This article summarizes the effectiveness and safety of common intravascular treatment methods such as intravenous thrombolysis， bridging thrombectomy， direct thrombectomy， angioplasty， and stent implantation， and analyzes the advantages and disadvantages of various treatment methods and the problems they face. Based on this， it looks forward to the research prospects of the selection of treatment plans.

【Key words】 acute ischemic stroke; endovascular treatment; thrombectomy; stent implantation

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，是人類致殘和死亡的主要病因之一，治療的關(guān)鍵在于早期開通血管，但大多數(shù)患者就診時(shí)已超過靜脈溶栓時(shí)間窗而且對大動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者療效差。隨著血管內(nèi)治療器械的發(fā)展，血管內(nèi)治療及取栓治療失敗的救治措施，常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理可顯著提高閉塞血管的通暢率，及時(shí)恢復(fù)急性缺血腦組織的血供，達(dá)到改善預(yù)后的效果?，F(xiàn)圍繞AIS的常見血管內(nèi)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 靜脈溶栓

靜脈溶栓具有有限的給藥時(shí)間窗，但卻是早期恢復(fù)腦血流、挽救缺血半暗帶、降低神經(jīng)功能缺損程度的最有效措施之一。目前最常用的溶栓藥物主要包括尿激酶（urokinase）和重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。rt-PA治療是AHA/ASA 2013年發(fā)布的最新AIS早期管理治療指南^［1］Ⅰ級推薦的治療方法。國際卒中試驗(yàn)3（the Third International Stroke Trial，IST-3）^［2］指出，發(fā)病3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療安全有效。目前推薦劑量為0.9 mg/kg，沒有充分證據(jù)表明低劑量rt-PA優(yōu)于或至少不低于西方人急性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療。需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來確定低劑量對提高血栓治療相對禁忌證和其他腦內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的特殊情況的患者是否有益^［3］。關(guān)于尿激酶用于發(fā)病6 h以內(nèi)符合條件的急性缺血性腦卒中患者，在兩項(xiàng)研究^［4-5］的數(shù)據(jù)支持下中國腦卒中指南推薦100 000～150 000 IU尿激酶，但未明確規(guī)定劑量選擇，因此每個(gè)患者的尿激酶具體劑量是具有主觀性選擇的，臨床上常根據(jù)患者的體重和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

一些研究^［6-7］表明rt-PA與尿激酶的療效相似。例如，納入溶栓急性缺血性卒中患者618例，其中尿激酶治療489例，rt-PA治療129例，結(jié)果提示與rt-PA治療患者相比，尿激酶治療患者有類似結(jié)果，但顱外出血風(fēng)險(xiǎn)更高^［8］。低劑量（100 000 IU）尿激酶組與高劑量（120 000～150 000 IU）尿激酶組在預(yù)后良好率、病死率、有癥狀性腦出血或任何腦出血方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)全國前瞻性研究提示，尿激酶可能與rt-PA在4.5 h內(nèi)治療輕度至中度急性缺血性卒中一樣安全有效^［9］。PUNDIK等人^［10］評價(jià)老年患者3 h內(nèi)、6 h內(nèi)靜脈溶栓或溶栓治療后的結(jié)果，表明癥狀性出血與靜脈、靜脈內(nèi)出血或內(nèi)出血治療無年齡相關(guān)性。老年患者溶栓治療后顱內(nèi)出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。反之，也有研究表明，在超高齡的溶栓患者中，rt-PA相對尿激酶具有良好的安全性^［11-12］。靜脈溶栓的優(yōu)點(diǎn)在于其實(shí)用性強(qiáng)，實(shí)施流程簡單，不依賴醫(yī)療器械，但對于大血管的再通率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于小動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，整體來說，就算在時(shí)間窗內(nèi)且就醫(yī)于高級卒中中心這些數(shù)據(jù)仍令我們十分擔(dān)憂。

2 橋接取栓治療

靜脈溶栓橋接取栓對大血管閉塞性缺血性中風(fēng)也有顯著療效。研究^［13］表明，發(fā)病時(shí)間<3.0 h的大血管閉塞性缺血性腦卒中患者相對3.0～4.5 h的預(yù)后較好。DONNELLY等^［14］認(rèn)為，橋接溶栓與早期缺血范圍更廣的患者功能獨(dú)立的概率更高。還有學(xué)者^［15］對AIS患者使用低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶橋接取栓，結(jié)果病死率為1.21 （95% CI 0.44～3.36），再通成功的比值比（95% CI 0.39～3.14）。低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量橋接阿替普酶組發(fā)生sICH （OR 1.05，95% CI 0.32～3.41）或任何ICH （OR 1.71，95% CI 0.94～3.10）的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量橋接阿替普酶的關(guān)鍵療效和安全性結(jié)果相似，且低劑量橋接阿替普酶并不能降低發(fā)生腦出血或任何腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)關(guān)于南歐“中風(fēng)帶”地區(qū)的真實(shí)臨床實(shí)踐的研究^［16］中，橋接取栓相對直接取栓有較好的功能結(jié)局，且3個(gè)月病死率較低。

多數(shù)研究認(rèn)為溶栓橋接取栓出血風(fēng)險(xiǎn)增加，并非所有成功的手術(shù)（mTICI為2b級或3級）都有良好的長期結(jié)果，有學(xué)者^［17］提出頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄患者橋接治療后功能明顯較差，盡管如此，仍有大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了橋接治療的優(yōu)越性且不會增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前對于在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者即使準(zhǔn)備行機(jī)械取栓，也建議優(yōu)先靜脈溶栓，但需綜合考慮人口特征、所在地區(qū)醫(yī)院的設(shè)施、衛(wèi)生組織以及到取栓中心的運(yùn)輸時(shí)間。

3 直接取栓治療

目前，對于機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy）之前是否需要靜脈溶栓仍然存在爭論，因?yàn)樵诖笱荛]塞時(shí)單純的靜脈溶栓很難奏效，其再通率低，且可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能延長機(jī)械取栓的時(shí)機(jī)，因此有學(xué)者認(rèn)為直接機(jī)械取栓可能會有更大的獲益。機(jī)械取栓被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)大血管閉塞引起的急性缺血性卒中^［18］，歐洲卒中協(xié)會和美國卒中協(xié)會將急性期血管內(nèi)取栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為Ⅰ級推薦、A級證據(jù)^［19］。多使用抽吸取栓和支架取栓，也可多采用兩種方法聯(lián)合取栓。新一代抽吸取栓留置導(dǎo)管（Penumbra系統(tǒng)ACE或MAX系列）明顯優(yōu)于舊一代留置導(dǎo)管。NIKOUBASHMA等^［20］的研究表明，手動(dòng)注射器和Flex抽吸泵效果最好，Penumbra Max抽吸泵效果較差。抽吸取栓與動(dòng)脈解剖特點(diǎn)也密切相關(guān)，CHUEH等^［21］比較頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈抽吸取栓的療效，認(rèn)為對于大腦中動(dòng)脈M1段和M2段，由于其解剖特點(diǎn)，抽吸取栓有一定優(yōu)勢，具有耗時(shí)少、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈末端血栓和血管直徑大，抽吸效果不佳。

從Merci取栓系統(tǒng)到Trevo系統(tǒng)，再到Solitaire支架的出現(xiàn)，提示著機(jī)械取栓技術(shù)不斷發(fā)展。2015年我國將支架取栓血管內(nèi)治療顱內(nèi)大血管閉塞的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提升為Ⅰ級推薦、A級證據(jù)^［22］。支架取栓在操作中可以通過其可視化準(zhǔn)確地確定支架位置，在血栓閉塞段進(jìn)行多次取栓，可以提高血栓清除率^［23］。對于基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞引起的AIS患者，機(jī)械取栓治療盡管病死率很高（43%），但可獲得較高的臨床預(yù)后和成功的再灌注率（分別為46%和75%）^［24］。但第一代Merci取栓系統(tǒng)并發(fā)癥多、療效不佳，與Merci回收器相比，自擴(kuò)張可回收支架（Solitaire，Trevo）有更好的影像學(xué)和臨床結(jié)果報(bào)道^［25-26］。有學(xué)者認(rèn)為與Solitaire支架相比，Trevo支架可以通過更少的支架通道和更短的手術(shù)時(shí)間實(shí)現(xiàn)更高的再通率^［27］，具有作為難治性大血管閉塞的搶救治療的潛力。Solitaire支架具有完全回收、位置再調(diào)整、再釋放等特點(diǎn)，可根據(jù)血管再通情況多次取栓，進(jìn)一步提高療效^［28］。目前Solatire取栓支架技術(shù)已成為適應(yīng)證范圍內(nèi)推薦的首選治療方法^［29］。BROUSSALIS等^［30］發(fā)現(xiàn)，在使用支架回收器和Merci的患者中，再通率分別為82%、62%，與Merci治療的30%患者相比，使用支架回收器治療的53%患者的完全再通率明顯更好（P=0.016），手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短，與PARK等^［31］及隨后的許多研究結(jié)果一致。抽吸聯(lián)合支架取栓是常用的一線策略，Navien導(dǎo)管與Solitaire支架兩者都能促進(jìn)血管再通，聯(lián)合使用使缺血腦組織恢復(fù)灌注，療效確切^［32］，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致更多的程序相關(guān)并發(fā)癥^［33］。而ALAWIEH等^［34］的研究表明，560例樣本中，高齡患者機(jī)械取栓的90 d良好預(yù)后率明顯降低，病死率高于年輕患者。綜上，對治療反應(yīng)的個(gè)體差異在整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幾乎是普遍存在的。未來對具有豐富代表性的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜建模對于缺血性中風(fēng)的個(gè)體化說明性推斷至關(guān)重要。

4 血管成形術(shù)和支架植入術(shù)

對于急性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化閉塞患者，血管支架是一種安全有效的治療方法^［35］。絕大多數(shù)機(jī)械取栓失敗后，接受永久性顱內(nèi)支架置入術(shù)（permanent intracranial stenting，PIS）治療的患者在90天內(nèi)成功再灌注，搶救支架組患者的臨床轉(zhuǎn)歸率明顯高于非支架組患者，自發(fā)性腦出血的發(fā)生率沒有增加^［36］，說明支架是解決嚴(yán)重狹窄、恢復(fù)再阻塞血流的有效方法。但需要考慮偶爾出現(xiàn)的支架處再閉塞的解決辦法，此時(shí)動(dòng)脈內(nèi)溶栓作為補(bǔ)救措施發(fā)揮著重要作用，有研究表明動(dòng)脈內(nèi)給藥改善血管造影結(jié)果，可縮短手術(shù)時(shí)間，且不良事件未增加^［37］。術(shù)后在狹窄動(dòng)脈近端依據(jù)體重維持靜脈使用小劑量替羅非班^［38］大大降低了再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。

針對后循環(huán)閉塞性腦梗死，一項(xiàng)研究^［39］對26例有癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄的老年患者行支架成形術(shù)，隨訪僅有2例患者出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)癥狀。但一直以來椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死高發(fā)病率和高死亡率不可忽視。單獨(dú)使用機(jī)械取栓與最高的不良事件發(fā)生率和死亡率相關(guān)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)加或不加支架是最有效的，與死亡率相關(guān)性最小。研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)導(dǎo)致NIHSS評分顯著增加，但出院時(shí)MRS評分沒有顯著增加^［40］。綜上，使用此方法可提高血管開通率，但有可能導(dǎo)致神經(jīng)功能下降明顯，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥而影響預(yù)后。

5 展望

常見血管內(nèi)治療手段的有效性及安全性確切，且各有優(yōu)勢，但在臨床中仍面臨許多問題，面對各類不同病因的AIS患者，我們究竟選擇一種還是聯(lián)合多種治療方案才能將風(fēng)險(xiǎn)降低，需不斷進(jìn)行隨機(jī)病例對照研究，不斷追求技術(shù)的進(jìn)步才能擴(kuò)大救治范圍。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-10 修回日期：2023-03-22）

（編輯：梁明佩）