LEARNS模式聯(lián)合微視頻在下腔靜脈濾器植入術(shù)后病人健康教育中的應(yīng)用

褚 婕，嚴 敏，向御婷，谷 龍，胡 瓊

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE) 是血管外科最常見的疾病之一，包括肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），二者被認為是VTE 在不同發(fā)病階段的不同臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致病人院內(nèi)圍術(shù)期死亡以及非預(yù)期死亡的重要原因[1-2]。研究顯示，全球每年確診的DVT 和PE 病人約有數(shù)百萬例[3]。國家肺栓塞規(guī)范診療相關(guān)研究項目通過臨床數(shù)據(jù)驗證了VTE 是我國常見病之一[4]。提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率是2021 年“國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)”的十大目標(biāo)之一。目前，臨床上防治VTE 的常用術(shù)式為下腔靜脈濾器植入術(shù)（inferior vena cava filter,IVCF）。但術(shù)后病人若院外護理措施不當(dāng)，易導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成、氣栓、濾器移位等多種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致病人再次入院，影響其生活質(zhì)量[5-7]。因此，如何實施有效干預(yù)從而提高病人術(shù)后自我護理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，成為臨床醫(yī)護人員亟待解決的問題。目前，臨床上傳統(tǒng)健康教育模式多以醫(yī)護人員說教為主，病人參與度不高，大多僅為住院期間的短時健康教育，缺乏對疾病長期康復(fù)過程的延續(xù)性支持[8]。LEARNS 模式來自加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）2012 年發(fā)布的《促進以病人為中心的學(xué)習(xí)》指南，它是由聆聽（listen）、建立（establish）、應(yīng)用（adopt）、提 高（reinfore）、反 饋 教 學(xué)（name）、強 化（strengthen）6 個單詞的首字母縮寫構(gòu)成，該模式的構(gòu)建是基于社會建構(gòu)理論，其包含確保以病人為中心的護理、提高病人健康認知能力、構(gòu)建知識和技能、鼓勵自我管理四大要素[9]。隨著當(dāng)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展,微視頻健康宣教被廣泛運用于病人的護理健康教育中,且取得了良好效果[10-13]。本研究將LEARNS 模式聯(lián)合微視頻應(yīng)用于行IVCF 病人的健康教育中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月在我院血管外科2 個病區(qū)行永久型IVCF 病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)相關(guān)指南和我國VTE 診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡50～60 歲，第1 次接受IVCF 術(shù)且術(shù)后無急性并發(fā)癥者；3）具備良好的溝通及表達能力,能使用微信軟件；4）無明顯心、腦、肺等器官功能障礙；5）病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）語言表達能力、聽力及視力障礙；2）合并嚴重的肝腎損傷、心功能障礙；3）穿刺部位皮膚嚴重損傷；4）合并其他嚴重并發(fā)癥；5）合并有精神疾病或認知功能障礙者。本研究共納入80 例病人，將2021 年1—6 月入院的40 例病人設(shè)為對照組，2021 年7—12 月入院的40 例病人設(shè)為觀察組。兩組性別、年齡、病程、文化程度、住院時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組IVCF 病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均給予永久型IVCF，術(shù)前做好各項常規(guī)檢查了解患肢皮溫、血運及具體血栓情況，確定手術(shù)部位。首先在數(shù)字減影血管成像技術(shù)（DSA）下行髂靜脈和下腔靜脈造影，然后在局部麻醉下行右側(cè)或左側(cè)股靜脈穿刺置管。術(shù)后行抗凝治療及抗感染處理，給予阿曲加班10 mg+0.9%氯化鈉溶液250 mL 靜脈輸注，每天2 次。

1.2.1 對照組

病人住院期間給予常規(guī)健康宣教，并在其出院后進行隨訪。1)入院評估：評估病人病情，幫助制定個體化功能鍛煉方案，由責(zé)任護士向其統(tǒng)一發(fā)放《IVCF 健康教育手冊》，每個月為病人安排1 次知識講座，由科室護理教學(xué)組長或副主任醫(yī)師進行授課，為病人講解包括飲食、行為、用藥、并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉等方面的知識，鼓勵病人積極提出問題幫助解答，促進病人之間進行相互交流。2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d 向病人講解濾器置入的基本過程，指導(dǎo)病人在局部麻醉下如何配合手術(shù)操作，同時做好心理輔導(dǎo)，從而增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3)術(shù)后指導(dǎo)：經(jīng)股靜脈穿刺IVCF 術(shù)后6 h 內(nèi)絕對臥床，術(shù)肢伸直、制動，患肢可左右平移、輕微旋轉(zhuǎn)，進行踝泵運動；術(shù)后6～24 h 臥床期間，病人可床上活動，雙下肢可以自由屈伸活動，如直腿抬高、蹬腿運動[14-16]，指導(dǎo)病人絕對臥床休息，傷口以沙袋壓迫6～8 h，每小時巡視病人并指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會觀察生命體征、患肢情況及穿刺部位，有異常及時告知護士。4)出院指導(dǎo)：由當(dāng)班責(zé)任護士告知出院注意事項，強調(diào)病人堅持服用抗凝藥物，并定期復(fù)查監(jiān)測凝血功能，告知將劑量維持在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.8～2.5[17]。飲食方面，囑病人清淡低脂飲食，遵循高維生素、低脂、低鹽飲食的原則，指導(dǎo)病人在口服抗凝藥物期間，避免食用菠菜、動物內(nèi)臟等富含維生素K 的食物，以免降低藥效[18]，指導(dǎo)病人加強患肢的功能鍛煉，從而促進下肢血液循環(huán)，形成良好的生活習(xí)慣，禁煙酒，進行適當(dāng)?shù)腻憻挘? 個月內(nèi)避免重體力勞動[19]；定期復(fù)查，采用微信或電話的方式進行隨訪，出院后1 個月、3 個月、6 個月各隨訪1 次，并告知其拍攝腹部X 線平片，在濾器置入6 個月時做超聲檢查和(或)順流性下腔靜脈造影，之后每 年 隨 訪1 次[20]。

1.2.2 觀察組

病人采用LEARNS 模式聯(lián)合微視頻進行干預(yù)。首先，組建多學(xué)科協(xié)作團隊，團隊成員由護士長1 名、主管護師4 名、副主任藥師1 名、主治醫(yī)師2 名、營養(yǎng)師1 名和心理咨詢師1 名組成。所有成員入組后均需系統(tǒng)學(xué)習(xí)LEARNS 模式，掌握六大環(huán)節(jié)的具體實施方法和操作要點。培訓(xùn)后由科主任組織統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的考核。護士長負責(zé)總體協(xié)調(diào)溝通；主管護師主要負責(zé)LEARNS 模式健康教育的具體實施，包括病人住院期間的健康教育、建檔、資料收集和出院隨訪；副主任藥師主要負責(zé)用藥指導(dǎo)；主治醫(yī)師負責(zé)將《IVCF 健康教育手冊》概念性的健康教育內(nèi)容制作成生動、簡單、有趣的微視頻并生成二維碼，同時負責(zé)健康教育方案的確定、實施和管理；營養(yǎng)師主要負責(zé)擬定膳食食譜并給予指導(dǎo)；心理治療師負責(zé)病人及家屬的心理疏導(dǎo)及對護士心理課程的培訓(xùn)。

1.2.2.1 聆聽

責(zé)任護士在IVCF 術(shù)前1 d 與自己負責(zé)的病人在一個舒適、安靜的環(huán)境里進行溝通，例如病房、病區(qū)溝通室等。根據(jù)病人意愿選擇是否攜帶家屬，確保其在整個交談過程中處于精神放松的狀態(tài)。責(zé)任護士根據(jù)《IVCF 健康教育手冊》內(nèi)容進行引導(dǎo)性提問并充分聆聽病人表達的健康需求，如患病后您的生活發(fā)生了哪些改變？您存在哪些困難或有什么不方便？您認為能夠自己解決這些困難嗎？是否需要醫(yī)生護士的幫助？您目前已獲知的IVCF 相關(guān)信息和健康知識有哪些？您想了解關(guān)于IVCF 哪些方面的信息？在溝通過程中鼓勵病人表達，充分尊重病人自主權(quán)，并收集病人的一般資料，如文化程度、背景和經(jīng)濟狀況等，評估病人是否能繼續(xù)接受健康教育以及對接受健康宣教方式的選擇，評估影響病人學(xué)習(xí)的因素，根據(jù)交談目前具體情況進行問題調(diào)整。交談時間不少于20 min。

1.2.2.2 建立

溝通過程中與其建立友好的治療性合作伙伴關(guān)系。責(zé)任護士注意傾聽病人對健康宣教的需求和期望，根據(jù)溝通內(nèi)容評估病人健康需求，形成個體化健康教育清單。鼓勵其主動參與健康宣教內(nèi)容的設(shè)計和方式，并由 LEARNS 健康教育團隊和病人共同參與討論，并在每次健康教育后根據(jù)病人的建議對健康宣教方案進行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.3 應(yīng)用

LEARNS 小組與病人合作制定個性化的健康教育方案。搭建教學(xué)平臺，建立微信群，運用公眾號推送相關(guān)內(nèi)容，包括疾病相關(guān)知識、入院宣教、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等。例如，某55歲學(xué)歷為?？频闹心昴行圆∪耍鲈? 個月余自述出差3 d，忘記服用抗凝藥，詢問回家后抗凝藥物劑量如何調(diào)整。首先，主管護師將相關(guān)微視頻二維碼發(fā)送至病人微信，告知病人可以通過掃描二維碼獲取疾病相關(guān)服藥知識，視頻內(nèi)容主要由藥師負責(zé)講授出院后出現(xiàn)漏服、多服、錯服等多種現(xiàn)象的應(yīng)急處理措施和自我調(diào)整的方法，健康教育短視頻不超過5 min。針對不會使用微信等通信工具的病人及家屬，LEARNS 團隊成員定期舉辦健康教育講座，并根據(jù)主治醫(yī)生評估診療結(jié)果、藥師評估用藥結(jié)果、主管護士聆聽所獲得的信息，與病人共同制訂后期一對一、有目的、多模式、有計劃的針對性健康教育方案。

1.2.2.4 提高

為病人提供實踐技能的機會。如指導(dǎo)病人行康復(fù)運動鍛煉，主治醫(yī)生開具運動處方前，評估病人心血管狀況，運動鍛煉期間行多普勒超聲心動圖檢查、心電圖及血壓監(jiān)測等。每天根據(jù)機體狀態(tài)動態(tài)調(diào)整并實施個性化運動處方：術(shù)后第1 天指導(dǎo)病人絕對臥床，床上行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻功能訓(xùn)練，通過各肌群收縮改善血流瘀滯狀態(tài)，增加腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血流，促進下肢靜脈血流[21]；術(shù)后第2 天指導(dǎo)病人正確穿戴彈力襪后可在病房內(nèi)走動 10 min，每天2次或3 次；術(shù)后第3 天指導(dǎo)病人穿彈力襪后可在病區(qū)內(nèi)活動，避免劇烈及大幅度活動。責(zé)任護士鼓勵病人主動行康復(fù)運動并進行跟蹤指導(dǎo)，提高病人對康復(fù)運動的實踐與理解能力。

1.2.2.5 反饋教學(xué)

應(yīng)用反饋教學(xué)評估病人的學(xué)習(xí)效果。反饋采取觀察和詢問相結(jié)合的方式，每次進行新知識宣教之前，使用費曼學(xué)習(xí)法要求病人對上次宣教知識進行回顧性講解，有困難的病人，責(zé)任護士可進行有針對性提問，讓其用自己的語言復(fù)述所學(xué)習(xí)內(nèi)容的關(guān)鍵信息。如“您知道回家后怎樣進行康復(fù)運動嗎？”“您活動時需要穿彈力襪嗎？”“您知道運動時需要注意什么嗎？”“每天穿戴彈力襪的時間是多久呢？”等，每次時長少于20 min。責(zé)任護士不間斷對病人進行評估，當(dāng)其回答正確時，應(yīng)給予表揚，對回答錯誤的信息責(zé)任護士應(yīng)及時予以糾正，并再次行強化培訓(xùn)，對學(xué)習(xí)效果不顯著的病人應(yīng)適當(dāng)調(diào)整教學(xué)方法，確保病人完全理解宣教的內(nèi)容。

1.2.2.6 強化

采用多種院外隨訪方式，包括電話、微信及門診隨訪，每次隨訪時間15～20 min，分別在出院后1 個月、出院后3 個月及出院后6 個月，每個月隨訪2 次，隨訪時間定在當(dāng)月的1 日和15 日，隨訪內(nèi)容與對照組一致，主要了解病人日常生活狀況、健康知識掌握程度，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)，詢問病人的健康宣教需求，并根據(jù)其需求制定新的宣教內(nèi)容，病人通過掃描微信二維碼可以反復(fù)學(xué)習(xí)宣教講解，第2 天采用一對一微信視頻反饋病人線上的學(xué)習(xí)效果。主管護師負責(zé)收集所有病人反饋的護理和醫(yī)療問題，并將醫(yī)療問題上報給醫(yī)生，于每周六09:00～12:00 進行小組集中討論會，緊急問題則立即隨時處理。告知所有出院病人按出院醫(yī)囑進行門診復(fù)診，并對門診復(fù)診病人行現(xiàn)場隨訪。

1.3 評價指標(biāo)

分別于干預(yù)前和出院3 個月進行評價。

1.3.1 病人疾病知識掌握情況

自行設(shè)計血管外科病人疾病知識調(diào)查問卷，由LEARNS 團隊對問卷進行2 輪修改，問卷內(nèi)容包括20個條目，每答對l 條計1 分，最后總分換算成百分制。問卷內(nèi)容包括IVCF 的相關(guān)危險因素、并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)、術(shù)后用藥、預(yù)防措施、護理措施、功能鍛煉，得分越高說明其IVCF 行為健康指導(dǎo)的執(zhí)行度越高，病人對疾病知識的掌握越熟練。

1.3.2 自我護理能力

采用自我護理能力測定量表（ESCA）評價自護能力，量表由Fleisher 和Kearny 依據(jù)Orem 自我護理理論設(shè)計[19]，2000 年由Wang 等[22]翻譯引入我國并廣泛應(yīng)用。ESCA 量表包括自我概念、自我護理技能、自護責(zé)任感、健康知識水平4 個維度，共有43 個條目，且各條目賦值為0～4 分，總分為0～172 分，分值越高說明病人自我護理能力越強。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.92，重測信度為0.79，折半信度為0.77。由LEARNS 團隊中主管護師使用該量表對病人出院前、出院后1 個月、出院后3 個月評估病人的自我護理能力。

1.3.3 滿意度

采用我院病人滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括20 個條目，主要從主動溝通、健康指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度等方面進行評價，分值越高說明病人滿意度越高。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

評價病人IVCF 后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下腔靜脈穿孔、濾器傾斜移位、再發(fā)肺血栓栓塞（PTE）、濾器內(nèi)血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較

干預(yù)前，兩組病人疾病相關(guān)知識水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院3 個月，觀察組疾病知識掌握情況優(yōu)于對照組（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較（±s）單位：分

表2 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前75.14±5.77 77.16±5.17-1.649 t 值-2.073-8.844 P 0.042＜0.001 0.103出院3 個月78.05±6.75 89.05±6.75-7.288＜0.001

2.2 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（見表3）

表3 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（±s）單位：分

表3 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（±s）單位：分

注：F 組別=84.587，P＜0.01；F 時間=319.526，P＜0.01；F 交互=3.615，P＜0.01。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)40 40出院時60.14±6.77 65.16±5.17-3.727＜0.001出院后1 個月89.05±8.11 99.05±11.23-4.566＜0.001出院后3 個月85.23±7.93 97.48±9.64-6.207＜0.001

2.3 兩組IVCF 病人滿意度比較

出院3 個月，觀察組健康教育滿意度得分高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組IVCF 病人滿意度比較（±s）單位：分

表4 兩組IVCF 病人滿意度比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)40 40主動溝通24.36±4.54 31.25±5.75-5.948＜0.001健康指導(dǎo)22.44±3.32 34.24±5.54-11.555＜0.001服務(wù)態(tài)度21.61±3.93 31.61±5.81-9.017＜0.001

2.4 兩組IVCF 病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

出院3 個月，觀察組濾器傾斜移位、濾器內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）, 見表5。

3 討論

3.1 LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育可提高IVCF 病人疾病知識掌握情況

以往研究表明，LEARNS 模式聯(lián)合視頻健康宣教能提高病人的健康知識知曉率、掌握率[23-25]。本研究根據(jù)IVCF 病人的學(xué)習(xí)要求以及學(xué)習(xí)能力，根據(jù)病人自身實際情況，按照聆聽、建立、應(yīng)用、提高、反饋教學(xué)和強化的過程實施及利用微視頻掃碼打破時間和空間的限制、可重復(fù)播放等優(yōu)點進行針對性健康教育內(nèi)容和方式，充分考慮到病人文化背景、接受能力、操作能力等問題，具體問題具體分析，改變填鴨式的健康教育方法，重視病人的感受和反饋，針對反饋的個體情況進行重點指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人知識掌握情況顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，進一步說明LEARNS模式聯(lián)合微視頻健康教育是一種系統(tǒng)、規(guī)范、有效的健康教育方式，可有效提高IVCF 病人疾病知識掌握情況。

3.2 LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育能夠提高IVCF 病人的自我護理能力

知識是自我護理行為的重要預(yù)測指標(biāo)[26]，病人知識水平對自我護理能力會產(chǎn)生影響，其知識水平越高，自我護理能力則越好[27]。出院后病人的自我護理能力較差，嚴重影響病人的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[28-29]。因此，對病人實施有效的健康宣教十分必要。病人對健康教育的指導(dǎo)方式更傾向于個體化講解和指導(dǎo)[30]，但常規(guī)健康宣教效果欠佳。而LEARNS 模式是一種連續(xù)性的健康教育模式，其目的是提高病人的自我護理能力。微視頻能將枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化成圖文并茂、簡單易懂的視頻，更易于被不同文化程度的人群接受[31]。LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育模式通過充分調(diào)動病人的學(xué)習(xí)積極性，增加醫(yī)、護、患三者之間的溝通，使其成為學(xué)習(xí)的主動參加者；并將反饋式健康教育融入健康宣教過程中，加強病人的學(xué)習(xí)效果[32]，從而提高其疾病自我護理能力。本研究結(jié)果顯示，所有接受LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育的觀察組病人出院后1 個月和出院后3 個月的自我護理能力得分均高于對照組（P＜0.001）。

3.3 LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育能夠提高病人的滿意度

研究表明，關(guān)注病人個體化需求、與病人建立良好關(guān)系等，有助于提升病的人健康教育滿意度[33]。LEARNS 模式包含六大環(huán)節(jié)，內(nèi)容較為充實完善，能夠激發(fā)和鼓勵病人自主學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為主動[34]，LEARNS 模式聯(lián)合微視頻進行健康宣教,將宣教內(nèi)容變得簡單易懂,從而達到增強其對疾病健康教育知識的興趣。病人可以通過掃碼進行反復(fù)觀看、學(xué)習(xí),熟練掌握健康教育知識內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，出院3 個月，觀察組護理滿意度評分高于對照組（P＜0.05），表明基于LEARNS 模式聯(lián)合微視頻健康教育有助于提升病人的護理滿意度。

3.4 LEARNS 模式聯(lián)合微視頻能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

出院3 個月，觀察組濾器傾斜移位、濾器內(nèi)血栓形成發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。本研究中，病人利用微視頻掃碼反復(fù)進行學(xué)習(xí)，一定程度上提高了其疾病自我管理能力。在病人出院后，由LEARNS 團隊通過微信平臺及講座等多種形式，針對病人的學(xué)習(xí)情況，調(diào)整健康教育方案。病人出院后定期進行隨訪，保證其在出院后仍能接受到一對一的健康宣教及指導(dǎo)，促進其掌握疾病相關(guān)知識，提高其健康行為能力，控制危險因素的發(fā)生，降低IVCF 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究表明，應(yīng)用LEARNS 模式聯(lián)合微視頻實施健康教育，不僅可以幫助病人提高IVCF 疾病知識掌握情況，還能夠明顯改善病人自我護理能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人滿意度。但本研究樣本量較小，且僅做了短期效果評價，后續(xù)可擴大樣本量并對干預(yù)效果進行遠期評價。