營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在危重癥病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展

劉 藝，江 華，謝彩霞*

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

危重癥病人由于疾病嚴(yán)重程度增加、免疫功能嚴(yán)重受損、機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入或吸收障礙、能量和蛋白質(zhì)消耗增加等諸多因素影響，可表現(xiàn)出不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是影響危重癥病人預(yù)后的重要因素之一，可導(dǎo)致危重癥病人病死率增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等[1]。不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具因其適用條件和局限性得出的危重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良陽性率不同且相差懸殊，有研究報(bào)道，危重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[2]；即便陽性率相似，但被確定有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體也可能不盡相同，這使得臨床工作人員在為危重癥病人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)有一定的困惑和難度。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）臨床指南早在2011 年就指出，規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)包含篩查、評(píng)定和干預(yù)3 個(gè)步驟[3]。目前，營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定的方法近百種，但適用于危重癥病人的方法甚少?，F(xiàn)參考國(guó)內(nèi)外腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦，綜述不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定工具在危重癥病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展，以期幫助臨床工作人員為危重病人行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提供參考。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查工具

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）

NRS 2002 是2002 年丹麥學(xué)者Kondrup 為核心的專家組基于10 項(xiàng)前瞻性臨床研究和128 項(xiàng)回顧性臨床研究開發(fā)的一種用于成人住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[4]，旨在篩查現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002 分兩步進(jìn)行篩查，第1 步：初篩，涉及體質(zhì)指數(shù) (BMI) 、體重下降、食物攝入下降、疾病嚴(yán)重與否4 個(gè)判斷性問題，若符合以上任一問題則進(jìn)入第2 步篩查；第2 步：終篩，包含營(yíng)養(yǎng)狀況受損（0～3 分）、疾病嚴(yán)重程度（0～3 分）以及年齡（0～1 分）3 個(gè)部分的評(píng)分。3 個(gè)部分相加總分為0～7 分,總分≥3 分即表示病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。NRS 2002 具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，有較高的信度和效度[5]，使用簡(jiǎn)單、快速，病人樂于接受，醫(yī)務(wù)人員易于掌握，2003 年 8 月歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將NRS 2002 作為營(yíng)養(yǎng)篩查指南在全球推廣[6]。在危重癥病人中，NRS 2002 也顯示出高度的敏感性和特異 性[7-8]。Gao 等[9]研 究 顯 示，NRS 2002 能 有 效 地 將425 例膿毒癥病人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(得分≥3 分)病人年齡更大、住院時(shí)間更長(zhǎng)、BMI 和血清清蛋白水平更低，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與病死率的增加顯著相關(guān)。喬永濤等[10]應(yīng)用NRS 2002 對(duì)256 例危重癥病人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，評(píng)分越高，病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高；當(dāng)病人合并有糖尿病時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)后的影響更大，因此，NRS2002 對(duì)危重癥病人預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，NRS 2002 也有使用局限性。首先，NRS 2002 在評(píng)估臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物、意識(shí)障礙、體液過多（如水腫、腹水）等危重癥病人時(shí)有一定的難度[11]；其次，危重癥病人的疾病嚴(yán)重程度遠(yuǎn)大于普通住院病人，其急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＞10 分很普遍，篩出陽性病人的概率更大。劉新平等[12]研究顯示，基于NRS 2002 篩出危重癥病人中度以上營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)88.6%；再者，NRS 2002 包含的病種有限，在遇到未涵蓋的疾病時(shí)需借助“類比”的方式進(jìn)行評(píng)分，這會(huì)增加誤差的可能性?？傊琋RS 2002 用于危重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究仍然不多，有待更多臨床試驗(yàn)研究的驗(yàn)證。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）

MUST 是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢組Elia 等[13]為核心的研究團(tuán)隊(duì)于2003 年開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。MUST 包括3 個(gè)部分：BMI（0～2 分）、無意識(shí)體重下降（0～2 分）、疾病所致攝入減少（2 分）?？偡帧? 分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。MUST 能反映病人從過去（體重減輕）到現(xiàn)在(目前的BMI)和未來(疾病的影響)整個(gè)過程的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，MUST 因其使用簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成人病人，臨床工作人員經(jīng)過簡(jiǎn)單、規(guī)范化的培訓(xùn)就能熟練掌握篩查方法。Egan等[14]研究顯示，相較于改良危重癥病人評(píng)分（m-NUTRIC），MUST 對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣成人危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估花費(fèi)時(shí)間更少[（8.1±2.8）min 與（22.1±5.6）min，P＜0.001] ；Adam 等[15]應(yīng) 用MUST 對(duì)315 例 住 院 病 人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，MUST 評(píng)分與老年危重癥病人的病死率和住院時(shí)間增加顯著相關(guān)。然而，Majari等[16]在伊朗德黑蘭2 所教學(xué)醫(yī)院監(jiān)護(hù)室的440 例危重病人中驗(yàn)證NRS 2002、m-NUTRIC 和MUST 的有效性時(shí)發(fā)現(xiàn)，MUST 與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床結(jié)局（住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和 28 d 死亡率）的相關(guān)性最低。因此，還需要更多前瞻性的研究來比較MUST 和其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在危重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的有效性。雖 然MUST 較NRS 2002 更靈活，但同NRS 2002 類似，MUST 無法從臥床不起、意識(shí)障礙、溝通障礙等危重病人中準(zhǔn)確獲取體重信息，而這部分恰恰是危重癥病人，特別是老年危重癥病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素，MUST 未來還需要更多的研究改進(jìn)和完善。

1.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（Mini Nutrition Assessment-Short Form,MNA-SF）

MNA-SF 是2001年美國(guó)學(xué)者Rubenstein等[17]在Vellas為主的研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Mini Nutrition Assessment, MNA)基礎(chǔ)上的簡(jiǎn)化，更易于使用，花費(fèi)時(shí)間更短，主要用于老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。MNA-SF 包含了6 個(gè)方面的內(nèi)容：BMI、過去3 個(gè)月內(nèi)體重下降、急性疾病或應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)心理壓力、活動(dòng)能力和飲食改變?？紤]到老年人的特殊性，在測(cè)量體重和身高時(shí)更有難度，BMI 無法準(zhǔn)確獲取，國(guó)際MNA 小組的Kaiser 等[18]在舊版MNA-SF 的基礎(chǔ)上增加了1 個(gè)可選條目（即小腿圍），無法獲取病人BMI 時(shí)就以小腿圍來代替，總分14 分，得分≤11 分則提示病人有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行進(jìn)一步的全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。Sheean 等[19]在260 例內(nèi)科ICU 和外科ICU 老年病人中同時(shí)應(yīng)用NRS 2002、MNA、MNA-SF 和主觀全面評(píng)定（SGA）對(duì)老年重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分類，研究發(fā)現(xiàn)，23%～34%的病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，各量表之間有很好的一致性，MNA-SF 與ICU 老年病人住院時(shí)間、出院時(shí)需要專業(yè)照護(hù)密切相關(guān)[19]。然而，更多的驗(yàn)證性研究表明，MNA-SF 和MNA 與老年人的死亡率[20-21]、并發(fā)癥發(fā)生率[22-23]等不良結(jié)局指標(biāo)關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，且特異性差[24]，不作為危重癥病人的首選篩查工具。

2 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定工具

2.1 主觀全面評(píng)定(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA 是由加拿大學(xué)者Detsky 等[25]于1984 年提出，設(shè)計(jì)初衷是不依賴于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，通過收集病人常規(guī)病史和體格檢查的結(jié)果對(duì)外科住院病人（如胃腸道大手術(shù)）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分級(jí)。SGA 主要包含病史和體格檢查兩個(gè)部分。病史包括體重下降、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力以及疾病相關(guān)代謝需求5 個(gè)方面；體格檢查包括肱三頭肌皮褶厚度、肌肉萎縮、體液平衡（腳踝或骶尾部水腫、腹水）3 個(gè)方面。將每個(gè)條目分為A、B、C3 個(gè)等級(jí)，若有5 個(gè)以上條目評(píng)為C級(jí)即為重度營(yíng)養(yǎng)不良。SGA 的信效度已通過驗(yàn)證，不同研究者間的一致性信度為81%[25]，其敏感性和特異性分別為0.82 和0.72[26]。1994 年，有研究者優(yōu)化了SGA，在此基礎(chǔ)上開發(fā)了病人參與的主觀全面評(píng)定(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA) ，專門用于癌癥住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[27]。病史部分由病人自我評(píng)估，體格檢查部分由醫(yī)務(wù)人員完成；將A、B、C 等級(jí)調(diào)整為0～4 分的數(shù)值評(píng)分，得分越高，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≥9 分即為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。有研究者將SGA 用于ICU 中315 例成人病人和203 例兒童病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，相較于中上臂圍的測(cè)量，SGA 顯示出更高的營(yíng)養(yǎng)不良檢出率（成人：84.8%與57.3%，兒童：84.7%與23.4%）[28]。Kaddoura 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在166 例危重癥病人中應(yīng)用PG-SGA 可有效地識(shí)別出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為36%(n=60)，營(yíng)養(yǎng)不良組比營(yíng)養(yǎng)良好組住院天數(shù)更長(zhǎng)(24 d 與17 d,P=0.03)，營(yíng)養(yǎng)不良是危重病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SGA 和PG-SGA本質(zhì)是類似的，而PG-SGA 的優(yōu)勢(shì)在于其連續(xù)性數(shù)值評(píng)分體系可以將得分排序，讓更需緊急治療的病人優(yōu)先得到支持，也更有利于資源的合理使用。然而，SGA 和PG-SGA 主觀評(píng)估條目占比大，評(píng)定過于主觀，使用者需經(jīng)過良好培訓(xùn)才能確保其特異性和靈敏性。其次，兩者都側(cè)重于慢性或已存在的營(yíng)養(yǎng)狀況改變[30]，不能很好體現(xiàn)危重癥病人急性營(yíng)養(yǎng)狀況的改變。

2.2 危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Nutrition Risk in Critically Ill Score,NUTRIC）

NUTRIC 是2011 年Heyland 等[31]基 于598 例 年 滿18 歲且入住ICU 超過24 h 的危重癥病人開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，用于識(shí)別最有可能從強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中受益的危重癥病人。NUTRIC 包含6 個(gè)方面的內(nèi)容：年齡（0～2 分）、APACHEⅡ評(píng)分（0～3 分）、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment, SOFA）（0～2 分）、合并癥數(shù)量（0～1 分）、入 ICU 前住院時(shí)間（0～1 分）以及白介素 6 水平（0～1 分）?？偡?0 分，得分≥6 分即存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的需求也越大。鑒于白介素6 不是醫(yī)院常規(guī)檢查項(xiàng)目，該團(tuán)隊(duì)刪除了白介素6 及其相應(yīng)的分值，總分≥5 分即為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并將修訂后的評(píng)分表命名為改良NUTRIC 評(píng) 分(Modified NUTRIC Score,mNUTRIC)，研究結(jié)果顯示，在無白介素6 的情況下mNUTRIC 仍具有較高的效度和信度[32]。Cecilia 等[33]研究NUTRIC和NRS 2002 評(píng)分與312 例危重癥病人常量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，NUTRIC 評(píng)分每增加1 分，其蛋白質(zhì)缺乏超過49 g，能量缺乏超過752 kcal（1 kcal=4.186 kJ）；得分＞4 分的病人其蛋白質(zhì)和能量不足的風(fēng)險(xiǎn)是得分≤4 分病人的2 倍；未觀察到NRS 2002 與常量營(yíng)養(yǎng)素缺乏之間的關(guān)系。因此，在評(píng)估ICU 病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)方面，NUTRIC 優(yōu)于NRS 2002。有研究對(duì)多國(guó)、多中心的2 853 例機(jī)械通氣病人的前瞻性觀察性研究顯示，NUTRIC 評(píng)分較高組（即營(yíng)養(yǎng)不良組），其營(yíng)養(yǎng)攝入量增加與更短的出院時(shí)間和較低的死亡率相關(guān)，而在NUTRIC 評(píng)分較低組中相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。Zhang 等[35]研究mNUTRIC 在評(píng)估武漢136 例新型冠狀病毒感染的危重病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)預(yù)后方面的適用性時(shí)發(fā)現(xiàn)，61%的病人存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組ICU 28 d 病死率是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的2 倍，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組病人發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌損傷等的概率顯著高于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，mNUTRIC 可作為新型冠狀病毒感染危重病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后的有效工具。NUTRIC 和mNUTRIC 操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)無法準(zhǔn)確獲取BMI 和飲食攝入的缺陷，既體現(xiàn)了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，又考慮到疾病的嚴(yán)重程度，因此被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[36]和中國(guó)急診危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家組[37]強(qiáng)烈推薦。

2.3 全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良（Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM）

GLIM 是由美國(guó)、歐洲、亞洲和拉丁美洲四大腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)共同制定的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定 (診斷) 標(biāo)準(zhǔn)，于2018 年9 月發(fā)表在Journal of Parenteral and Enteral Nutrition和Clinical Nutrition上[38-39]，旨 在 統(tǒng) 一 成 人 住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定 (診斷)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成全球共識(shí)。GLIM 分為兩步：第1步，應(yīng)用經(jīng)過多重臨床有效性驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（如NRS 2002）在病人入院48 h 內(nèi)實(shí)施初步的營(yíng)養(yǎng)篩查，篩出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)陽性病人；第2 步，在陽性病人中進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定和嚴(yán)重程度分級(jí)。GLIM 包含3 項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主性體重下降、低BMI、肌肉質(zhì)量減少）和2 項(xiàng)病因型指標(biāo)（食物攝入減少或營(yíng)養(yǎng)素吸收利用障礙、疾病負(fù)擔(dān)/炎癥），至少符合1 項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)和1 項(xiàng)病因型指標(biāo)即為營(yíng)養(yǎng)不良；表現(xiàn)型指標(biāo)中符合1 項(xiàng)以上設(shè)定閾值，即可分出中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。Theilla 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GLIM 評(píng)定以色列拉賓醫(yī)學(xué)中心監(jiān)護(hù)室84 例危重病人營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，其敏感性為85%，特異性為79%。Melika 等[41]應(yīng)用GLIM 對(duì)伊朗德黑蘭一所大學(xué)附屬醫(yī)院126 例新型冠狀病毒感染病人行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定，Kaplan-Meier 曲線顯示營(yíng)養(yǎng)良好組的存活率高于營(yíng)養(yǎng)不良組[31.38(28.79，33.79) d 與 24.13(21.57，26.70)d,P＜0.001]。GLIM 試圖綜合以往各評(píng)估工具的主要內(nèi)容，還首次增加了吸收較差的胃腸道狀態(tài)作為評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)之一。GLIM 的優(yōu)勢(shì)是先篩查后評(píng)定，但評(píng)定內(nèi)容相對(duì)較多，其中肌肉質(zhì)量檢測(cè)需用到人體成分分析儀，限制了GLIM 在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。GLIM 建議血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)的濃度可作為評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)/炎癥以及嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，但無具體的分類方法和使用指南，依據(jù)不同CRP界值，得出病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率差異大[42]。GLIM 以專家共識(shí)的形式制定，未進(jìn)行臨床有效性驗(yàn)證[43]，因此，未來還需更多前瞻性研究驗(yàn)證其在危重癥病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中的有效性。

3 小結(jié)

綜上所述，盡管臨床上有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具可用于危重癥病人，但目前仍無公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具篩出營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率差異大，即使發(fā)生率相似，但被確定有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體或許不同，這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在為危重癥病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)相關(guān)支持時(shí)有一定的困惑和難度。因此，還需更多大規(guī)模前瞻性的臨床研究來驗(yàn)證和比較不同工具之間的有效性。從“合理應(yīng)用，病人受益”的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)理念以及近年來各指南和共識(shí)的不斷更新可以看出，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)先篩查后評(píng)定和評(píng)級(jí)。應(yīng)用經(jīng)過多重臨床有效性驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)危重癥病人進(jìn)行初步篩查，在篩查為陽性病人的基礎(chǔ)上利用可支配的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療資源選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定工具。再者，隨著醫(yī)療和科技的不斷發(fā)展，基于人工智能和大數(shù)據(jù)的建模策略（如元模型敏感性分析或機(jī)器學(xué)習(xí)的方法）或許可以幫助識(shí)別更多存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，從主觀評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^數(shù)據(jù)分析，為未來營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)開發(fā)帶來新的方向和廣闊前景。