Stanford B型主動脈夾層胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

張海燕，李艷鑫

河南省胸科醫(yī)院，河南 450000

主動脈夾層是指主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂并在中膜出血，或主動脈腔內(nèi)血液進入主動脈中膜引起的一種主動脈急危重癥疾病。該病發(fā)病急驟，進展快，病人預(yù)后差，死亡率高，部分病人甚至來不及就診就已經(jīng)死亡[1]。根據(jù)夾層累及范圍可將其分為Stanford A 型和Stanford B 型，其中凡是夾層累及左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的胸降主動脈及其遠(yuǎn)端的為Stanford B 型主動脈夾層，約占所有主動脈夾層的33%[2]。藥物治療是Stanford B型主動脈夾層的基本治療方式，有效的藥物干預(yù)可防止夾層進一步擴張或破裂，在充分藥物治療的基礎(chǔ)上，對于急性復(fù)雜型Stanford B 型主動脈夾層需盡早行手術(shù)治療。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟和醫(yī)療器械的發(fā)展，腔內(nèi)治療已取代開放手術(shù)成為Stanford B 型主動脈夾層的首選治療方式[3]。Stanford B 型主動脈夾層胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）屬于難度較大的心血管手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后易出現(xiàn)逆行性 A 型主動脈夾層、內(nèi)漏、腦卒中等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人術(shù)后恢復(fù)[4]，因此，圍術(shù)期的護理就顯得尤為重要。圍術(shù)期護理質(zhì)量的控制需要護理質(zhì)量評價，這也是護理質(zhì)量管理工作的中心環(huán)節(jié)，更是衡量一個醫(yī)療機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，護理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建對護理質(zhì)量的持續(xù)提高具有重要意義。然而目前，關(guān)于Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 相關(guān)研究較多的是手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生方面的研究[5-6]，而對圍術(shù)期護理質(zhì)量的研究卻極少。故本研究主要以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架[7]，初步構(gòu)建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，旨在為醫(yī)療機構(gòu)Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期的?？谱o理質(zhì)量評價提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由具有豐富臨床經(jīng)驗的心血管外科醫(yī)生和一線護士組成，其中心血管外科醫(yī)生4 人，心血管外科護理人員8 人。小組內(nèi)所有醫(yī)護人員均具有8 年以上心血管外科一線工作經(jīng)驗；博士3 人，碩士6 人，本科3 人；主任醫(yī)師2 人，副主任醫(yī)師2 人，副主任護師6 人，主管護師2 人。研究小組職責(zé)主要有：1）建立結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式理論模型；2）在相關(guān)數(shù)據(jù)庫中檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)；3）制定專家函詢問卷，聯(lián)系函詢專家，并對函詢結(jié)果進行整理和分析；4）構(gòu)建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系；5）撰寫論文；6）推進該護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系在心血管外科的臨床應(yīng)用等工作。

1.2 文獻(xiàn)檢索與分析

檢索的國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 學(xué) 引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）、Cochrane 圖書館及指南網(wǎng)站如美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，檢索時間為2007 年8 月25 日到2022 年8 月25 日。中文檢索詞為“Stanford B 型主動脈夾層”“腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”“胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”“覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”“Stanford B 型主動脈夾層動脈瘤”“Stanford B 型主動脈夾層破裂”“腔內(nèi)治療”“護理質(zhì)量”“護理質(zhì)量評價”“護理質(zhì)量管理”“敏感指標(biāo)”“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式”“德爾菲函詢”；英文檢索詞為“Stanford B aortic dissection”“endovascular repair”“thoracic aortic endovascular repair”“endovascular repair with covered stent”“Stanford type B aortic dissecting aneurysm”“rupture of Stanford type B aortic dissection”“endovascular therapy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“nursing quality management”“sensitive indicators”“3D quality structure mode”“structure-processresult mode”“Delphi letter inquiry”。由2 名 經(jīng) 過 規(guī) 范專業(yè)培訓(xùn)的成員對相關(guān)文獻(xiàn)進行篩選，經(jīng)過文獻(xiàn)去重及濾過標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞等后，最終納入14 篇文獻(xiàn)，尚未檢索到Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的相關(guān)報道。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

對在我院心血管外科一線工作10 年以上的10 名醫(yī)護人員進行訪談，醫(yī)生訪談提綱為：“您覺得在心血管外科手術(shù)過程中，護理人員的護理及配合工作還有哪些方面需要改進”“您認(rèn)為手術(shù)過程中有哪些不當(dāng)?shù)淖o理工作會對病人術(shù)后恢復(fù)造成不利的影響”“您認(rèn)為術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后哪些是影響病人恢復(fù)的主要因素”“您還有什么需要補充的嗎”。護理人員訪談提綱為：“您認(rèn)為Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量管理應(yīng)該以什么為主線”“在心血管外科護理（或管理）過程中，您認(rèn)為病人會重點關(guān)注什么”“您認(rèn)為哪些條目需要納入Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系”“您認(rèn)為當(dāng)前護理工作中還有哪些需要改進的地方”。

訪談結(jié)束后，研究小組對其結(jié)果進行整理、分類，對可納入Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價的指標(biāo)進行提煉，結(jié)合檢索到的可用文獻(xiàn)及指南等，對其綜合分析、整理，最終形成函詢問卷條目的初稿。

1.4 德爾菲專家函詢法

1.4.1 編制函詢問卷

編制的函詢問卷主要包括4 部分：第1 部分為函詢問卷的介紹，包括制定函詢問卷的目的、應(yīng)用及需要返回的截止日期；第2 部分為專家基本情況，包括專家性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域及在心血管外科工作年限等；第3 部分為專家權(quán)威程度調(diào)查表；第4 部分為正文內(nèi)容，即篩選的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)，所有條目按照Likert 5 級計分法，從“完全不同意”到“非常同意”5 個等級賦值1～5 分[8]。

1.4.2 遴選函詢專家

在綜合評估專家的臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)水平，并了解其對本研究的積極性后，最終選定4 所三級甲等醫(yī)院內(nèi)的12 名函詢專家，均在心血管外科有15 年以上手術(shù)或護理的工作經(jīng)驗，熟悉心血管外科領(lǐng)域的各種理論技術(shù)及行業(yè)發(fā)展動態(tài)，且在業(yè)內(nèi)有一定的知名度和權(quán)威性。12 名函詢專家中，男10 人，女2 人；年齡＞50 歲，（55.82±5.48）歲；博士9 名，碩士3 名；均為正 高級職稱。

1.4.3 實施專家函詢

第1 輪函詢：通過E-mail 或微信將函詢問卷初稿發(fā)給各位專家，制作好的函詢問卷初稿正文包括每個指標(biāo)條目的選擇依據(jù)、納入該指標(biāo)的原因分析、對指標(biāo)重要性的賦值框（需要專家填寫）及意見或建議欄目框（當(dāng)專家有不同意見時，可在此欄目框中填寫）等。第2 輪函詢：第1 輪函詢結(jié)束后，小組成員對其函詢結(jié)果進行整理、歸類和分析，對于沒有按時返回的問卷，可通過電話或E-mail 形式提醒專家。保留重要性評分≥4.0 分及變異系數(shù)（CV）≤0.25 的指標(biāo)，修改后形成第2輪函詢問卷，再次發(fā)送給函詢專家。兩次函詢要求在6 周內(nèi)結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用問卷回收率表示專家積極系數(shù)（Cj）；專家的權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)（Cr），既專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的平均值進行表示，一般認(rèn)為Cr＞0.7 就可表示專家的權(quán)威性高；用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W（Kendall's W）表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，Kendall's W 越大，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度越高；用CV 表示函詢專家的意見集中程度，CV 越小，說明函詢專家的意見集中程度越高，通常認(rèn)為CV 應(yīng)≤0.25。護理指標(biāo)的重要性用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，建立層次結(jié)構(gòu)模型，通過函詢專家對指標(biāo)的重要性確定Saaty 標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，通過層次分析法計算各項標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重系數(shù)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的積極性和權(quán)威性

2 輪函詢均發(fā)放12 份問卷，回收率均為100%，表明所函詢專家的積極性較高。本研究第1 輪專家函詢Cs、Ca 分別為0.894，0.887，Cr 為0.891；第2 輪專家函詢Cs、Ca 分別為0.903，0.898，Cr 為0.901；說明所函詢專家的權(quán)威性很高，函詢結(jié)果可靠。

2.2 2 輪函詢專家的意見集中程度及專家意見協(xié)調(diào)性

第1 輪函詢各條目重要性評分為3.77～5.00 分，CV 為0.038～0.253；第2 輪函詢各條目重要性評分為4.02～5.00 分，CV 為0.010～0.122，CV 均＜0.125，提示2輪函詢專家意見趨于一致；2 輪函詢專家的Kendall's W值分別為0.163 和0.231，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好。

2.3 具體函詢結(jié)果

2.3.1 第1 輪函詢結(jié)果

在第1 輪函詢中有8 名專家提出11 條修改意見，刪除1 項三級指標(biāo)（CV＞0.25），修改2 項三級指標(biāo)，增加8 項指標(biāo)（二級指標(biāo)1 項、三級指標(biāo)7 項）。

刪除三級指標(biāo)1 項：“心血管外科護理人員外出進修比例”，原因：“心血管外科護理人員外出進修比例”并不能直接反映其科室的整體護理質(zhì)量。

修改三級指標(biāo)2 項。1）“術(shù)前疼痛評估”修改為“術(shù)前密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質(zhì)”，原因：90%以上的主動脈夾層病人具有劇烈的疼痛，疼痛的部位可提示夾層累及的部位，如胸降主動脈夾層為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動脈夾層是腰背部疼痛；如果疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕瘤體擴展，存在穿破外膜的危險[9]；而單純的“術(shù)前疼痛評估”可理解為僅僅對術(shù)前的疼痛程度進行評估，而忽略了對疼痛部位和性質(zhì)的觀察。2）“術(shù)后肢體缺血發(fā)生率”修改為“術(shù)后上肢急性缺血發(fā)生率”，原因：覆膜支架移位或定位不準(zhǔn)確，極易引起封堵主動脈弓上肢血供分支，導(dǎo)致上肢急性缺血，所以術(shù)后應(yīng)注意觀察雙上肢肢端血運變化，如有無膚色變蒼白、疼痛、皮膚溫度下降、脈搏消失或減弱、運動感覺功能障礙等[10]。

增加8 項指標(biāo)（二級指標(biāo)1 項，三級指標(biāo)7 項），增加的二級指標(biāo)為“術(shù)后隨訪”，包含2 項三級指標(biāo)。1）“術(shù)前密切觀察外周脈搏變化”，原因：外周脈搏的變化可反映主動脈及其分支血管的阻塞情況，有助于及時發(fā)現(xiàn)有無組織灌注不良，確定最佳手術(shù)時機[11]。2）“術(shù)后支架源性新發(fā)破口發(fā)生率”，原因：支架源性新發(fā)破口是Stanford B 型主動脈夾層病人TEVAR 術(shù)后的重要并發(fā)癥，應(yīng)予以考察。3）“警惕術(shù)后遠(yuǎn)端胸腹主動脈夾層動脈瘤發(fā)生風(fēng)險”，原因：急性主動脈夾層國際注冊研究（The International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）結(jié)果顯示，Stanford B 型主動脈夾層病人TEVAR術(shù)后5 年主動脈擴張或遠(yuǎn)端胸腹主動脈夾層動脈瘤形成比例為62.7%[12]，所以應(yīng)警惕術(shù)后遠(yuǎn)端胸腹主動脈夾層動脈瘤發(fā)生風(fēng)險。4）“術(shù)后腹段假腔不良重塑發(fā)生率”，原因：內(nèi)臟動脈段殘余裂口數(shù)量是TEVAR 術(shù)后腹段假腔不良重塑的獨立影響因素[13]。5）“主動脈夾層帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生率”，原因：帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后短期內(nèi)病人會出現(xiàn)一過性發(fā)熱（體溫≤38.5 ℃），C-反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板輕度下降等表現(xiàn)，可能是由于帶膜支架的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對紅細(xì)胞的機械破壞及造影劑的影響等造成，術(shù)后應(yīng)引起重視[14]。6）“術(shù)后長期乃至終身進行規(guī)律隨訪”，原因：Stanford B型主動脈夾層病人無論采用何種治療方式，均需長期乃至終身進行規(guī)律隨訪。7）“術(shù)后定期復(fù)查，及時進行再干預(yù)”，原因：再干預(yù)指征包括逆行性A 型主動脈夾層、嚴(yán)重內(nèi)漏、殘余夾層擴張≥5.5 cm 或每年擴張速度≥10 mm、新發(fā)破口導(dǎo)致假腔明顯擴張、重要器官缺血、支架感染[15]。

2.3.2 第2 輪函詢結(jié)果

經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價體系，包括3 個一級指標(biāo)、8 個二級指標(biāo)和54 個三級指標(biāo)，具體見表1。

表1 Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的意義

TEVAR 是治療Stanford B 型主動脈夾層的主要手術(shù)方式[16]，其手術(shù)難度大，風(fēng)險高，目前，國內(nèi)對于該手術(shù)的研究主要集中在手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防方面[17-18]，缺乏如何提高TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量的高水平研究，而本研究填補了國內(nèi)Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 護理質(zhì)量評價方面的空白。

3.2 構(gòu)建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架構(gòu)建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式最早由Donabedian 提出，該模式的建立對?？漆t(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進具有重要意義，也是目前國際認(rèn)可度高的一種護理質(zhì)量評價模式[19-20]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式中結(jié)構(gòu)質(zhì)量是護理質(zhì)量評價的基礎(chǔ)，同時也是過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的框架保障；過程質(zhì)量則主要是評價如何將結(jié)構(gòu)化指標(biāo)與一線臨床護理實踐相結(jié)合，屬于質(zhì)量過程的前饋控制；結(jié)果質(zhì)量屬于后饋控制，是評價護理工作是否成功，也是對護理效果的最終評價[21]。本研究中在查閱了大量相關(guān)文獻(xiàn)并與《Stanford B 型主動脈夾層診斷和治療中國專家共識(2022 版)》[22]結(jié)合，通過半結(jié)構(gòu)式訪談和連續(xù)2 輪的專家函詢，最終確定相關(guān)指標(biāo)，指標(biāo)的來源具有較高的說服力。2 輪函詢問卷的回收率均為100%，說明2 輪函詢專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家的Cr 分別為0.891 和0.901，說明所函詢專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性很高，函詢結(jié)果可靠；經(jīng)過2 輪函詢各條目CV 均＜0.125，說明2 輪函詢專家意見趨于一致；2 輪函詢專家的Kendall's W 值具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明2輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好。由此可認(rèn)為，本研究構(gòu)建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系是科學(xué)、可靠的。

3.3 構(gòu)建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重分析

本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談并采用德爾菲函詢法進行連續(xù)2 輪專家函詢，最終確定了包含3 個一級指標(biāo)、8 個二級指標(biāo)、54 個三級指標(biāo)的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，各條目重要性評分為4.02～5.00 分，所有指標(biāo)的變異系數(shù)均＜0.125，說明構(gòu)建的Stanford B型主動脈夾層TEVAR圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為該手術(shù)的專科護理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)，也可為專科醫(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進提供參考。從變異系數(shù)和權(quán)重結(jié)果分析，一級指標(biāo)中過程指標(biāo)的變異系數(shù)最?。?.014），權(quán)重值最大（0.417），說明過程指標(biāo)對Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量的影響較大。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血壓控制在合理范圍（權(quán)重為0.033）和術(shù)前密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質(zhì)（權(quán)重為0.032）這兩項權(quán)重最高，這是因為高血壓是Stanford B型主動脈夾層的獨立危險因素，高血壓對病人的主動脈壁沖擊力度較大，可加重夾層破口破損程度，從而更易導(dǎo)致主動脈夾層破裂。有研究顯示，血壓控制不良病人的主動脈夾層遲發(fā)破裂發(fā)生率是血壓控制良好者的10 倍[23]；血壓過高會加速動脈內(nèi)膜的剝離，造成主動脈夾層破裂，出現(xiàn)大出血；如血壓過低，可影響冠狀動脈、腎臟等重要臟器的血液供應(yīng)而出現(xiàn)休克，故而術(shù)前將血壓控制在合理范圍是至關(guān)重要的。劇烈疼痛是主動脈夾層的明顯信號，90%以上的主動脈夾層病人具有劇烈的疼痛，疼痛的部位可提示夾層累及的部位，如胸降主動脈夾層為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動脈夾層是腰背部疼痛；如果疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕瘤體擴展，存在穿破外膜的危險，所以術(shù)前應(yīng)密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質(zhì)，以便對Stanford B 型主動脈夾層做出準(zhǔn)確預(yù)判。

4 小結(jié)

TEVAR 是治療Stanford B 型主動脈夾層的主要手術(shù)方式，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人術(shù)后恢復(fù)，所以圍術(shù)期的護理就顯得尤為重要。護理質(zhì)量評價貫穿護理活動全過程，本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談并采用德爾菲函詢法進行2 輪專家函詢，最終構(gòu)建了包含3 個一級指標(biāo)、8 個二級指標(biāo)、54 個三級指標(biāo)的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，該體系的構(gòu)建有效地填補了國內(nèi)該領(lǐng)域的空白，其可有助于改善心血管外科護理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)護、護患關(guān)系，也可為?？漆t(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進提供參考。