痿痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治痿痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出痿痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為5型：濕熱浸淫證，寒邪阻滯證，氣血虧虛證，肝腎虧虛證，氣滯血瘀證等。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 痿痹；肌炎；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

痿痹是指痹病日久，關(guān)節(jié)疼痛與肌肉萎縮、肢體失用并見的嚴(yán)重風(fēng)濕?。?］。痿痹為特殊痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級痹?。?-4］，本病臨床上并不少見。痿痹一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》針刺外丘穴治療本病。唐·孫思邈《千金翼方》曰：“陰痿下濕者，痿痹也?！辈⒂涊d八風(fēng)十二痹散治療本病?！兜は分姓撌龌撏柚委煴静?。明清之后，眾多醫(yī)家多論有痿痹。清·陳士鐸《辨證錄》曰：“痿痹可以同病，名曰痿痹?！?/p>

西醫(yī)學(xué)的多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、進行性肌營養(yǎng)不良、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期、強直性脊柱炎晚期、重疊綜合征等可出現(xiàn)痿痹表現(xiàn)［4］。

1 病因病機

本病的發(fā)生常因正氣虧虛，邪氣侵襲。隨著病情發(fā)展，而見關(guān)節(jié)腫痛，肌肉萎縮，甚則癱軟于床。

1.1 外邪侵襲 感受風(fēng)寒濕熱之邪，邪傷諸陽之經(jīng)，陽氣行則遲緩，導(dǎo)致機關(guān)遲縱，筋脈不能收攝，而致痿痹。如濕熱浸淫，痹阻關(guān)節(jié)筋骨肌肉，日久筋脈緩遲不用，成為痿痹；或寒邪侵襲，經(jīng)絡(luò)筋脈阻滯，肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，而致痿痹。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“若傷諸陽之經(jīng)，陽氣行則遲緩，而機關(guān)遲縱，筋脈不收攝，故風(fēng)濕痹而復(fù)身體手足不隨也?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成……痹久亦能成痿?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“痿痹不仁，因其風(fēng)熱勝濕?！?/p>

1.2 正氣虧虛 脾胃虛弱，或勞傷正氣，氣血虧虛無以濡養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)肌肉，日久關(guān)節(jié)疼痛與肌肉萎縮并見，而致本?。换蚍A賦不足，或因房勞致肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，筋傷則筋縱不能自收持，骨傷則骨痿不能起于床，發(fā)為痿痹?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸坝兴h(yuǎn)行勞倦……骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，或肝脾血虛，而筋痿痹?！苯稹だ铌健稏|垣試效方》曰：“膏粱之人，久服陽藥，醉以入房，損其真陰，……久則髓減骨枯，骨枯發(fā)為骨痿。”明·孫一奎《赤水玄珠》曰：“膏粱之人，久服湯藥，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱而脊腰痛不能舉?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補》曰：“痹久成痿，虛之所在。”

1.3 氣滯痰瘀 七情郁結(jié)，或臟腑經(jīng)絡(luò)氣機不暢，血行瘀滯，而致關(guān)節(jié)脹痛、刺痛，日久導(dǎo)致肢體痿軟無力，發(fā)為本病。如《諸病源候論》曰：“其人若筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為?！泵鳌ご魉脊А锻茙熐笠狻吩唬骸傲糁?，……若不干其流行出入之道，則不痛，但痿痹耳?！鄙蛑畣枴督鈬挕吩唬骸叭舭c在左則死血凝滯，在右則痰涎淤?，或曰偏枯，或曰痿痹”?！蹲C治匯補》曰：“四肢痿痹，屈伸不利者，風(fēng)濕挾痰也。”

綜上所述，痿痹病因有外邪侵襲、正氣虧虛、氣滯痰瘀等，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面［5］?；静∫虿C為邪郁絡(luò)阻，肌肉筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，痿廢失用。痿痹病位在肢體肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨，與肝、腎、脾等臟腑關(guān)系密切。病證有虛實之分，虛證為肝腎虧虛、氣血虧虛；實證為濕熱浸淫，寒邪阻滯，氣滯血瘀。臨床多見虛實夾雜之證候。

2 診斷要點

本病好發(fā)于中老年，女性多于男性，往往有多年風(fēng)濕病史。以全身多關(guān)節(jié)腫痛伴肢體肌肉軟弱無力，活動不利，甚至肌肉萎縮，弛縱癱瘓為診斷要點。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實和寒熱：若伴見腰膝酸軟，耳聾、耳鳴，遺精、遺尿等屬肝腎虧虛；若伴見面色不華，氣短乏力，自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，屬氣血虧虛；若伴見肢體關(guān)節(jié)刺痛，舌質(zhì)黯淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀，當(dāng)屬氣滯血瘀；若伴見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌苔黃膩，脈滑者，當(dāng)屬濕熱浸淫；若伴見畏寒怕冷，四肢發(fā)涼，大便溏，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)者當(dāng)屬寒邪阻滯。本病以“補虛瀉實”為治療總則。初起以實證為主，治以祛邪為主佐以扶正；病久則以虛證為主，治以扶正為主輔以祛邪。濕熱浸淫者，宜清利濕熱，寒邪阻滯者，宜散寒通絡(luò)；氣血虧虛者，宜益氣補血；肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；氣滯血瘀者，宜理氣活血，化瘀祛痰。本病按“虛邪瘀”辨證可分為5型。

3.1 濕熱浸淫證 肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，下肢軟弱無力；伴身重面黃，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，下肢軟弱無力為本證辨證要點。

分析：久臥濕地，涉水淋雨，濕邪羈留，蘊而化熱，浸淫筋脈，氣血阻滯，故見肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，下肢軟弱無力；濕邪凝滯，故身重；濕熱熏蒸，故面黃；胸脘痞悶，乃屬濕熱困脾，上擾胸膈之故；濕熱下注，則小便赤澀熱痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)皆為濕熱浸淫之象。

治法：清熱化濕，通絡(luò)止痛。

方藥：加味二妙散（《丹溪心法》）加減。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；秦艽、川牛膝、萆薢、防己清熱利濕，通經(jīng)活絡(luò)；加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾利濕；伸筋草、透骨草、醋延胡索通絡(luò)止痛；忍冬藤、老鸛草清熱通絡(luò)。諸藥合用，共奏清熱化濕、通絡(luò)止痛之功。濕熱甚者加黃芩、茯苓、澤瀉。非濕證明顯者，辛燥之藥，自當(dāng)慎用。

3.2 寒邪阻滯證 肢體關(guān)節(jié)冷痛，肌肉萎縮無力；局部涼感，遇寒加重，得溫則減，四肢末端發(fā)涼，甚至變紫變黯；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。以肢體關(guān)節(jié)冷痛，肌肉萎縮無力為本證辨證要點。

分析：素體稟賦不足，正氣無力抗邪，寒邪入侵關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，故肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部涼感；氣血不暢，則四肢肌肉失養(yǎng)，故見肌肉萎縮無力；血遇寒則凝，故見四肢末端發(fā)涼，甚至變紫變黯；遇熱則寒凝見散，氣血得以運行，故局部涼感，遇寒加重，得溫則減；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)為寒邪阻滯之象。

治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）加味。方中烏頭、細(xì)辛、干姜、桂枝乃大辛大熱之品，溫經(jīng)散寒；獨活、麻黃祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸、白芍活血通絡(luò)；蜈蚣通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，全方共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。

3.3 氣血虧虛證 肢體關(guān)節(jié)酸痛無力，肌肉萎縮，面色無華；伴神疲乏力，心悸自汗，頭暈?zāi)垦?；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。以肢體關(guān)節(jié)酸痛無力，肌肉萎縮，面色無華為本證辨證要點。

分析：痹病日久，氣血虛少，筋骨失養(yǎng)，則肢體關(guān)節(jié)酸痛無力；肌肉失養(yǎng)，則萎縮；虛虛無以上榮，則見面色無華，心失血養(yǎng)，則見心悸；血虛清竅失養(yǎng)，則見頭暈?zāi)垦?；氣虛則見自汗，神疲乏力；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱皆為氣血虧虛之象。

治法：補益氣血，健脾通絡(luò)。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加味。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血生血；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。諸藥共用，共奏補益氣血、健脾通絡(luò)之功效。

3.4 肝腎虧虛證 肢體關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，骨弱肉痿；頭暈?zāi)垦＃魏?，或伴月?jīng)量少，色暗淡，質(zhì)稀，夜尿多；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。以肢體關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，骨弱肉痿為本證辨證要點。

分析：久病體虛，腎元不足或房室不節(jié)，肝腎虧虛，精血不能滋養(yǎng)筋骨，日久則見骨弱肉痿，肢體關(guān)節(jié)疼痛；腎陽不足，溫煦失職，故見形寒肢冷；腎主藏精，腎虛則月經(jīng)量少；腎陽不足，氣化不利，膀胱失約，而見夜尿多；腰為腎之府，精虛髓空，腰府失養(yǎng)，故見腰膝酸軟；精血不足，不能上榮清竅，故頭暈?zāi)垦?；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)均為肝腎虧虛之象。

治法：滋補肝腎，通絡(luò)止痛。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中獨活祛風(fēng)濕止痹痛；桑寄生、杜仲、川牛膝補益肝腎，強筋壯骨；熟地黃、白芍、川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)；人參、茯苓、甘草健脾益氣；秦艽舒筋絡(luò)利關(guān)節(jié)。諸藥合用，既祛風(fēng)濕止痹痛，又滋補肝腎，濡養(yǎng)筋脈肌肉，共奏滋補肝腎，通絡(luò)止痛之效。若疼痛較甚者，加制乳香、制沒藥；寒邪盛者，加制附子、干姜。

3.5 氣滯血瘀證 肢體關(guān)節(jié)脹痛、刺痛，痿軟無力；肌肉瘦削，痛處固定拒按，手足麻木不仁；舌質(zhì)黯淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。以肢體關(guān)節(jié)脹痛、刺痛，痿軟無力為本證辨證要點。

分析：七情郁結(jié)，或久病耗傷氣血，氣虛無力行血則血滯，氣滯血瘀，肢體關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則見手足麻木不仁，日久則見肌肉瘦削，肢體痿軟無力；氣滯瘀阻，則見肢體關(guān)節(jié)脹痛、刺痛，痛處固定拒按；舌質(zhì)黯淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀亦為氣滯血瘀之象。

治法：補氣理氣，養(yǎng)血活血。

方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）合補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中人參、黃芪益氣；當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、雞血藤活血化瘀通脈；加青皮、郁金理氣通絡(luò)。全方共奏補氣理氣、養(yǎng)血活血之功。

4 病案舉例

患者，男，52歲，2018年7月2日初診。以四肢肌無力伴吞咽困難1個月余為主訴?；颊咭蛭斡?018年5月13日在中日友好醫(yī)院呼吸科住院治療，期間無明顯誘因出現(xiàn)四肢肌無力，吞咽困難，無明顯肌肉疼痛，查肌肉磁共振成像示雙側(cè)胸背部、腹部、臀部及下肢肌肉見彌漫斑片狀高信號，未見明確肌肉萎縮及脂防浸潤。心肌酶譜：肌酸激酶250 U·L^-1，乳酸脫氫酶316 U·L^-1，a-羥丁酸脫氨酶206 U·L^-1。肌肉活檢病理考慮：免疫性介導(dǎo)壞死性肌病。給予免疫球蛋白、甲潑尼龍治療后肌酸激酶下降出院。近1個月四肢乏力明顯，運動量減少，最多行走1000 m?？滔掳Y見胸悶、憋氣，不伴咳嗽，吞咽困難，四肢乏力，平素怕熱，汗出正常，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性肌炎。中醫(yī)診斷：痿痹、肌痹（脾腎虧虛證）。處方：生地黃10 g、山藥15 g、山茱萸12 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、牡丹皮10 g、澤蘭15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、黃芪10 g、甘草10 g、砂仁10 g、桑白皮10 g、桔梗10 g、紅景天20 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚溫服。

2018年7月16日二診?；颊咝貝灡餁庀В咳漳懿叫?000～8000步，吞咽困難稍減輕，乏力減，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。上方改生地黃為熟地黃15 g，加青風(fēng)藤30 g。

2018年7月30日三診，患者乏力大減，仍有吞咽無力感，身上可見少量紅色皮疹，無明顯瘙癢，不伴脫屑。舌淡紅有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。上方去桔梗，加地膚子10 g、當(dāng)歸15 g。14劑。

2018年8月13日四診。皮疹愈，仍有吞咽無力感，余無明顯不適。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。上方去地膚子繼服，14劑［6］。

按語：本案西醫(yī)診斷為多發(fā)性肌炎；中醫(yī)診斷為痿痹、肌痹，辨證屬脾腎虧虛證，為正虛候。脾主四肢肌肉，脾虛則肌肉無力，身乏倦??；腎主納氣，腎虛則納氣失調(diào)，氣不能續(xù)而出現(xiàn)短氣喘憋。以六味地黃湯為主方，補腎健脾益氣而扶正補虛治本，加桑寄生、續(xù)斷以增強補腎強筋健骨之力，以期行走有力。因患者平素怕熱，故用生地黃而不用熟地黃，恐不宜太過而生溫燥之氣；加甘草、砂仁以健脾理氣而助脾運；加桑白皮、桔梗以利肺氣而祛邪以治咳嗽；加紅景天補血活血而不壅滯以防瘀。全方共奏補腎健脾益氣之效。二診服藥14劑后胸悶、憋氣愈，乏力、吞咽困難減，耐力增加，但仍有吞咽困難，故改生地黃為熟地黃增強補腎健脾之力，加青風(fēng)藤以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，并助桑寄生、續(xù)斷強筋健骨之力。三診時患者出現(xiàn)皮疹，加地膚子、當(dāng)歸以活血祛風(fēng)止癢，取“血行風(fēng)自滅”之意。四診時皮疹愈，唯吞咽仍有無力感，故守方減地膚子繼服。本案治療體現(xiàn)出扶正補虛（脾腎虧虛）為主、兼以祛邪（風(fēng)、濕）、活血理氣祛痰（瘀、痰）的“虛邪瘀”辨證內(nèi)涵，故治療而獲佳效。

5 預(yù)防與護理

避風(fēng)寒濕熱等邪，暢情志，勿勞累。調(diào)理脾胃，加強營養(yǎng)；忌膏粱厚味，辛辣刺激之品。病情重，長期臥床者，要常翻身拍背，以防止褥瘡及肺部感染的發(fā)生。臥床患者，應(yīng)注意患肢保暖，適當(dāng)進行肢體主動或被動運動，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行，有利于康復(fù)。

6 結(jié) 語

痿痹病位在肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨，與肝腎脾肺等臟腑關(guān)系密切。多由正氣不足，風(fēng)寒、濕熱、氣滯血瘀等諸因?qū)е录∪怅P(guān)節(jié)筋骨失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛伴肌肉萎縮、癱軟于床。病證分虛實兩端，病情為本虛標(biāo)實，虛實錯雜。本病根據(jù)“虛邪瘀”辨證進行治療。臨床中，可用補益肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱利濕、溫經(jīng)通絡(luò)以祛邪，理氣化瘀以祛瘀等各種體現(xiàn)“虛邪瘀”具體治法。痿痹為慢性難治性疾病，預(yù)后不佳；但積極控制疾病，加之科學(xué)合理的功能康復(fù)鍛煉，疾病可以得到有效控制，乃可恢復(fù)生活自理。

參考文獻

［1］ 李滿意，婁玉鈐.痿痹的源流及歷史文獻復(fù)習(xí)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（12）：58-62.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：304-308.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 姜泉.實用中醫(yī)風(fēng)濕免疫病學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2022：496-497.

收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-04-21