誤診為肺結(jié)核的多發(fā)性大動(dòng)脈炎伴強(qiáng)直性脊柱炎1例

朱桂啟　劉美霞　馬新美　王凌

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；多發(fā)性大動(dòng)脈炎；肺梗死；肺結(jié)核；醫(yī)案

以呼吸道癥狀和反復(fù)肺內(nèi)陰影為主要表現(xiàn)的多發(fā)性大動(dòng)脈炎較為少見(jiàn)，其癥狀及影像均缺乏特異性，常被誤診為肺結(jié)核、肺部感染、肺栓塞等。本文報(bào)道1例強(qiáng)直性脊柱炎合并以肺動(dòng)脈受累為主要表現(xiàn)的多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，32歲，2016年10月12日就診。以腰痛11年，反復(fù)咳嗽、痰中帶血2年為主訴就診?；颊咦?005年起反復(fù)出現(xiàn)腰骶部疼痛，夜間及晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，2010年于棗莊市立醫(yī)院查紅細(xì)胞沉降率（ESR）28 mm·h^-1，人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陽(yáng)性，CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，給予沙利度胺、洛索洛芬鈉、依那西普治療1年，癥狀緩解，自行停藥。2014年4月患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血及胸痛，伴有低熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查ESR 24 mm·h^-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5 mg·L^-1，血常規(guī)、降鈣素原正常，痰培養(yǎng)未見(jiàn)異常，CT示左肺下葉背段炎癥，左側(cè)胸膜增厚，少量胸腔積液，建議排除肺結(jié)核，給予左氧氟沙星、美洛西林注射液治療2周無(wú)效。患者遂于某市胸科醫(yī)院就診，查ESR 74 mm·h^-1，CRP 51.6 mg·L^-1，降鈣素原0.15 ng·mL^-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.1×109·L^-1；PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌、血漿1，3-β-D葡萄糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）及血清半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）均未見(jiàn)異常，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）A12、B8，胸腔穿刺抽出洗肉水樣胸腔積液約15 mL，胸水未見(jiàn)癌細(xì)胞，腺苷脫氨酶3.72 IU·L^-1，診斷為左肺結(jié)核，左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療半個(gè)月，咳嗽、痰中帶血癥狀減輕，復(fù)查肺部CT示左肺散在分布條索狀、片狀影，葉間裂增寬，少量積液。繼續(xù)應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫39.6 ℃，加用阿米卡西、頭孢呋辛鈉等抗生素治療亦無(wú)效。

2014年7月患者轉(zhuǎn)至某省胸科醫(yī)院就診，多次行痰找抗酸桿菌及真菌未見(jiàn)異常，T-SPOT陰性，完善支氣管鏡檢查鏡下見(jiàn)左肺各葉、支段管腔通暢，下葉基底段、下葉背段黏膜充血，鏡檢診斷考慮結(jié)核性胸膜炎。繼續(xù)異煙肼抗結(jié)核治療并加用伏立康唑、頭孢曲松、左氧氟沙星治療2個(gè)月余，仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查CT示左肺上葉尖后段、舌段、下葉背段、基底段結(jié)節(jié)樣實(shí)變影。2014年9月進(jìn)一步行肺活檢示小片肺組織及大量炎性壞死，穿刺涂片中未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，考慮肺組織出血性梗死，伴局部小膿腫形成，考慮為“肺部感染，左側(cè)胸膜炎，肺血管炎？”，停用抗結(jié)核藥物，加用甲潑尼龍40 mg，每日1次，莫西沙星及甲硝唑等治療，體溫逐漸降至正常?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用醋酸潑尼松20 mg，每日1次維持治療，2014年12月復(fù)查CT肺部實(shí)變影吸收，殘留索條影，遂自行停藥。

2016年6月患者出現(xiàn)頸部疼痛，伴有乏力，服用洛索洛芬鈉、沙利度胺治療，效果欠佳。2016年10月患者頸部疼痛加重，伴有低熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血，就診于棗莊市立醫(yī)院風(fēng)濕科。查體：體溫37.4 ℃，脈搏82次·min^-1，呼吸18次·分^-1，血壓125/74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，雙側(cè)頸動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨上窩聽(tīng)診區(qū)可聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音及附加音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，脊柱輕度后凸畸形，枕墻距5 cm，指地距30 cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，各外周關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛。輔助檢查：ESR 49 mm·h^-1，CRP 52 mg·L^-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109·L^-1，血小板計(jì)數(shù)368×109·L-1，血生化正常，肺腫瘤標(biāo)志物、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、T-spot、降鈣素原、血管炎抗體譜、IgG4、ANA譜、類風(fēng)濕因子、磷脂抗體、凝血5項(xiàng)均未見(jiàn)異常，肝膽胰脾及泌尿系B超未見(jiàn)明顯異常，心臟彩超示二、三尖瓣輕度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓36 mmHg。CT血管造影（CTA）示頭臂干、雙頸總動(dòng)脈狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈閉塞，左側(cè)腎動(dòng)脈管腔狹窄。附見(jiàn)雙肺多發(fā)炎癥性改變，右肺下葉結(jié)節(jié)。胸部CT示左肺多發(fā)索條狀高密度影牽拉周圍胸膜，右肺下葉背段可見(jiàn)斑片狀高密度影，邊界模糊，周圍可見(jiàn)斑點(diǎn)狀略高密度結(jié)節(jié)影；左肺多發(fā)纖維灶，右肺下葉高密度影，結(jié)核待排。進(jìn)一步完善肺組織活檢示小片肺組織及炎性壞死組織，可見(jiàn)肉芽腫性炎伴多量多核細(xì)胞浸潤(rùn)，不完全除外伴真菌感染，抗酸染色（-），PSA（-）。肺動(dòng)脈CTA示右下肺葉段肺動(dòng)脈血管壁增厚，管腔狹窄、閉塞；左下肺部分葉段肺動(dòng)脈不顯影；支氣管動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成。診斷：①大動(dòng)脈炎（廣泛型）；②右肺下葉基底段肺梗塞；③強(qiáng)直性脊柱炎。給予甲潑尼龍40 mg，每日1次，環(huán)磷酰胺1 g，每晨1次（累計(jì)6 g，后續(xù)加用嗎替麥考酚酯維持），沙利度胺片50 mg，每晚1次治療，乏力及頸部疼痛癥狀緩解。1個(gè)月后復(fù)查胸部CT示右肺下葉結(jié)節(jié)樣實(shí)變影吸收，ESR、CRP降至正常。出院后隨訪5年，患者一般狀態(tài)好，無(wú)咳嗽、胸痛，無(wú)腰背部及頸部疼痛，無(wú)發(fā)熱、乏力等，復(fù)查胸部CT可見(jiàn)少許纖維灶，余未見(jiàn)明顯異常，服用沙利度胺50 mg，每晚1次，嗎替麥考酚酯0.5 g，每日1次，醋酸潑尼松2.5 mg，每日1次維持治療。

2 討 論

AS是一種病因不明的慢性自身炎癥性疾病，以青年男性發(fā)病為主，與HLA-B27密切相關(guān)，有家族聚集現(xiàn)象。AS主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，亦可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外受累。關(guān)節(jié)外受累主要包括虹膜睫狀體炎、肺尖纖維化及心血管并發(fā)癥等［1］。大動(dòng)脈炎（Takayasu's arteritis，TA）是累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性、非特異性血管炎性疾病，可引起管腔狹窄和閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)供血部位的缺血性表現(xiàn)［2］。AS合并TA報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中所有患者均先診斷AS，數(shù)年后又發(fā)現(xiàn)TA［3-4］。目前研究認(rèn)為，AS合并TA并不是隨機(jī)出現(xiàn)的，炎癥在其發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮了重要作用［5］。此外，這兩種疾病可能有共同的病因和致病機(jī)制（如主動(dòng)脈和骨肌腱抗原相同性基礎(chǔ)上的分子模擬學(xué)說(shuō)）［6］。對(duì)于有發(fā)熱、血管雜音或無(wú)脈癥狀的AS患者，臨床上應(yīng)警惕同時(shí)合并TA的可能。

大動(dòng)脈炎肺動(dòng)脈受累（TA?pulmonary arteryinvolvement，TA?PAI）在TA患者中并不少見(jiàn)，肺動(dòng)脈主干、葉段肺動(dòng)脈，甚至遠(yuǎn)端分支均可受累，受累形式以狹窄、阻塞多見(jiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈瘤［7］。其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分患者以肺血管受累為首發(fā)表現(xiàn)，癥狀不特異，易被誤診誤治。TA-PAI主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯血等，肺部影像除肺部血管異常表現(xiàn)外，PAI還可出現(xiàn)肺部間接征象，包括肺部空洞、胸膜下的團(tuán)塊狀、片狀或者楔形磨玻璃影和實(shí)變影，以及胸腔積液、胸膜增厚等胸膜受累表現(xiàn)［8-12］，常被誤診為肺結(jié)核、肺部感染、肺栓塞等，給予反復(fù)抗細(xì)菌及長(zhǎng)期抗結(jié)核、真菌治療，甚至溶栓治療。TA所致肺部空洞、實(shí)變影和胸腔積液等，主要由于TA累及肺動(dòng)脈，造成肺梗死，進(jìn)而引起相應(yīng)的肺部影像學(xué)表現(xiàn)［13-14］?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，15.9%～25.93%的TA患者有肺動(dòng)脈狹窄，多數(shù)病例肺動(dòng)脈逐漸狹窄閉塞以及側(cè)枝循環(huán)形成，僅少部分因急性肺血管炎癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈快速狹窄閉塞發(fā)生肺梗死［7，15-16］。小的肺動(dòng)脈狹窄閉塞形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)為伴有暈征的結(jié)節(jié)影，中等的肺動(dòng)脈狹窄閉塞時(shí)形成出血性梗死灶，影像學(xué)常表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。

本例患者以AS為首發(fā)診斷，治療不規(guī)范，停藥后反復(fù)出現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高、病情活動(dòng)，多年后因出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽、咯血等肺部癥狀而就診于呼吸科。從出現(xiàn)肺部癥狀到確診TA并發(fā)肺梗死經(jīng)歷了2年半時(shí)間，期間被診斷為肺部感染、肺結(jié)核等疾病，病程中接受抗結(jié)核治療近半年，同時(shí)應(yīng)用多種抗生素及抗真菌藥物治療效果不佳，發(fā)熱、咯血等臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，CT特點(diǎn)為肺內(nèi)陰影呈游走性，實(shí)變影多位于胸膜下，部分呈團(tuán)塊結(jié)節(jié)狀，肺內(nèi)陰影部位與肺部狹窄、閉塞動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)?；颊叩牟∽兲幉±頇z查結(jié)果顯示，實(shí)變影由出血性梗死形成，未提示結(jié)核或真菌等感染證據(jù)。計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影（CTPA）提示支配該區(qū)域的肺動(dòng)脈狹窄、閉塞。病程中患者肺內(nèi)陰影呈游走性，可能是由于壞死區(qū)域隨著側(cè)枝循環(huán)的建立得到緩解，片狀實(shí)變自行吸收。該演變特點(diǎn)與楊婧等［16］報(bào)道的病例特點(diǎn)一致。

本例患者診斷困難的重要原因在于以呼吸道癥狀和反復(fù)肺內(nèi)陰影為首發(fā)表現(xiàn)，癥狀及影像均缺乏特異性，起病時(shí)缺乏TA的顯著肺外表現(xiàn)，呼吸科及結(jié)核?？漆t(yī)生對(duì)于TA認(rèn)識(shí)不足，未考慮到TA-PAI可能，在未找到確切的病原體證據(jù)時(shí)，仍反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療。近年來(lái)，以肺動(dòng)脈受累為首發(fā)表現(xiàn)或單純肺動(dòng)脈受累的TA文獻(xiàn)報(bào)道并不少見(jiàn)，但這些報(bào)道大多關(guān)注肺血管損害，而對(duì)于肺實(shí)質(zhì)病變的影像學(xué)特點(diǎn)較少體現(xiàn)，TA-PAI的漏診和誤診率仍然較高。因此，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血，CT顯示游走性胸膜下陰影等原因不明的肺梗死征象的中青年患者，臨床醫(yī)師需考慮TA-PAI的可能性，并進(jìn)行CTPA以及有無(wú)肺外血管受累相關(guān)的檢查和評(píng)估［17］，以利于明確診斷。

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收稿日期：2023-02-09；修回日期：2023-03-29