“氣血-經脈-經筋”系統(tǒng)對推拿治療經筋病的指導意義*

李 桃，馮 祥，曾 理，李 武，李江山

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

經筋病的病位在經筋，經筋的循行分布是由點狀的結聚點和線面的散絡區(qū)構成的立體空間，經筋正常功能的發(fā)揮與經脈氣血功能密切相關。氣血、經脈和經筋在生理上是一個整體，病理上相互影響。關于它們之間的關系，高式國在《針灸穴名解》中寫道：“穴位系于經絡，經絡出自經筋。經筋猶山脈，經絡猶河川，穴位則沿河兩岸之城鎮(zhèn)耳，故欲言穴位，先言經絡，欲言經絡，先言經筋?！盵1]《黃帝內經》所記載的經筋走行中，各經筋幾近全程與同名經脈相伴而行，如同河川與其沿途經過之山脈。經脈中運行的氣血就如溪谷山川中的水流，能對流經的山脈，即經筋起到濡養(yǎng)作用。經筋所需之筋氣，不似經脈氣血一般可由臟腑直接輸布，通過肺經進入十二經脈循環(huán)，而必須由相伴行的經脈傳輸，依脈引筋氣[2]。兩條經筋夾成經脈護衛(wèi)脈道，為氣血提供運行通道和支撐空間。經脈伏藏于經筋之中流行氣血，可以為經筋提供營養(yǎng)，維持其正常功能活動，因此經筋與經脈在生理病理上息息相關。

對于經筋病的治療，西醫(yī)尚缺乏有效手段，藥物治療以非甾體抗炎藥為主，而長期、大劑量使用不良反應多，會對胃腸道及腎臟造成損害。中醫(yī)推拿療法能通過不同的發(fā)力方式、技巧、操作手法等，直接作用于人體皮膚、筋肉，從而改善淺層皮膚微循環(huán)，調整人體筋骨結構，恢復整體平衡[3]，在經筋病的治療上有獨特優(yōu)勢。目前的經筋辨證治療以觸診為主，配合八綱辨證，由于證候的錯雜變化使得此辨證方法缺乏獨特性和有效性。因此，基于經脈、經筋在生理病理上的密切相關性，筆者欲從氣血、經脈、經筋的關系來探析“氣血-經脈-經筋”系統(tǒng)對經筋辨證和經筋治療的指導意義，從經脈氣血出發(fā)對經筋病進行辨證與治療，把握經筋病候的核心，為推拿治療經筋病提供新思路。

1 經脈與經筋的關系

1.1 經脈運行氣血

1.1.1 脈內氣血 《靈樞·經脈》曰：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行?！盵4]《靈樞·本臟》云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽?！盵4]十二經脈是氣血運行的主要通道，脈內氣血由脾胃所運化的水谷精微形成?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休”[4]。經脈由行營血的血脈和行衛(wèi)氣的氣道共同組成，脈內之血氣即為經氣[5]。經脈首尾相貫，依次銜接，由脾胃化生的氣血上注于肺，按照次序由手太陰肺經開始依次流注，傳至足厥陰肝經后又回到肺經，完成十二經脈的氣血循環(huán)[6]。

1.1.2 臟腑氣血 十二經脈深入體內屬絡臟腑，受臟腑的調控支配，與內在臟腑的聯系十分密切。經脈內的物質主要源自臟腑，臟腑通過經脈傳送物質和信息，因此經氣源于臟腑，隸屬于臟腑之氣[7]?！端貑枴ふ{經論篇》曰：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉?！盵8]可見臟腑的生理功能活動、臟腑之間的協(xié)調平衡由以及其氣血的運行，都通過經脈得以完成。經脈對臟腑的氣血輸送起重要作用，臟腑病變可導致相應經脈的氣血發(fā)生變化。

1.2 經筋護衛(wèi)脈道 經筋主束骨而利機關，其主要功能為約束骨骼以維持人體的正常運動?！鹅`樞·經脈》曰：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見。”[4]“分肉”即指肌肉，“分肉之間”即為包裹肌肉的筋膜組織間隙[9]，可見經脈是藏于經筋之中的。經筋伏藏經脈，為脈道提供空間支撐，構成了經脈的立體屏障，而經脈作為運行氣血之通道，穿行于經筋之中，得到經筋的護衛(wèi)，使經脈氣血得以正常運行。

1.3 氣血通過經脈濡養(yǎng)經筋 十二經筋是十二經脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，其功能活動依賴于經脈氣血的滋養(yǎng)。二者相伴而行，互相依存，互相影響。《靈樞·本臟》曰：“血和則經脈流行, 營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！盵4]說明了經脈氣血對經筋的濡養(yǎng)作用，經筋的正常功能活動依靠臟腑經脈氣血的濡養(yǎng)得以維持，因此經筋病和臟腑、經脈的生理病理變化密切相關，經脈、臟腑氣血失和會導致經筋功能失衡。經筋病變形成的病灶點則會反過來卡壓經脈，造成經脈不通，影響其氣血的運行，進而產生相應臨床癥狀[10]。

2 經筋病責之于經脈氣血失常

氣血通過經脈濡養(yǎng)著經筋，經脈病則經筋亦會受其影響。經脈阻滯、氣血運行不暢或逆亂是經脈病產生的主要原因，使其產生寒熱虛實的病理變化，影響經脈氣血的運行，表現為寒則氣收、熱則氣泄、寒則血凝、熱則血行。氣血的異常變化使濡養(yǎng)經筋的功能受到影響，筋肉關節(jié)產生相應的變化，導致經筋的進一步損傷，以及病灶點的出現，并表現為“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋縱弛不收，陰痿不用”[4]的病理狀態(tài)。筋急表現為人體的經筋組織發(fā)生拘急、痙攣、扭轉、強直等；筋縱、筋痿表現為經筋組織縱弛不收或肢體痿廢不用[11]。經筋構成了脈道的實體組織，其反復勞損、結筋導致經筋結構異常而形成局部條索、筋聚等病變，卡壓經脈，使經脈阻滯，氣血不能正常運行，也會進一步導致經脈和經筋功能異常。

2.1 寒則氣收血凝，反折筋急

2.1.1 太陽內寒則項背拘急 《類經》曰：“太陽之氣，生于膀胱水中，而為諸陽主氣，陽氣者柔則養(yǎng)筋，故主筋所生病?！盵12]足太陽經為主筋所生病者，與經筋聯系密切。經筋稟受陽氣的柔養(yǎng)與固攝，而太陽又為巨陽，陽氣最盛。經筋得到陽氣溫養(yǎng)，剛柔強健。若太陽經陽氣傷，則內寒生，寒則氣收，致太陽經之陽氣無以溫養(yǎng)經筋。太陽經又為多血之經，寒致血凝。太陽經血多卻不運行更易導致血瘀，血病及氣，血瘀礙氣，經脈氣血難以運行，出現以經脈循行所過部位產生疼痛為主要表現的病理變化。太陽經循行于人體背部，上達頭面。太陽經陽氣不溫，筋肉失去經脈氣血的濡養(yǎng)，其所過項背部附近的血脈瘀阻不通，則易出現“足太陽之筋……其病……脊反折，項拘急”的項背拘急等病癥[13]。

2.1.2 少陰水寒則足下轉筋 少陰心腎分主水火，少陰經的病變以腎的生理功能失常為主導。腎水引動心火，水火不相濟，其特性故有寒有熱[14]，實為因寒致熱。心主火、腎主水。若腎陽不足，則腎水寒，經脈氣血收引凝滯，經筋無以濡養(yǎng)，導致損傷形成病灶點。同時，腎經筋循行與肝腎兩筋相比較而言，最大的特點在于其斜走于足心，連貫下肢。因此其所病往往出現下肢的腫脹與扭轉[15]，易出現“足少陰之筋……其病足下轉筋，及所過而結者皆痛及轉筋”，“癇瘛及痙”[4]等筋急病癥。

2.2 熱則氣泄血行，筋縱弛不收，陰痿不用

2.2.1 厥陰虛熱，筋骨不濡發(fā)為痿 《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！盵8]胃傳送的水谷精微之氣通過肝進行輸布并濡養(yǎng)于經筋，肝主生血、藏血、調節(jié)血量，肝所儲藏的血液通過足厥陰肝經運行至同名經筋，經筋的功能活動依賴肝血的濡養(yǎng)得以運動靈活[16]。肝所藏之血液亦能進入十二經脈循環(huán)，以濡養(yǎng)人體之筋骨關節(jié)，且足厥陰筋絡諸筋，能夠調節(jié)全身之筋氣，因此厥陰經與經筋聯系密切。而厥陰經所屬之臟腑陽常有余陰常不足，若陰血耗傷則會導致陰虛，陰虛又易生熱耗氣灼傷陰液，經氣陰液不足，經筋失去經脈氣血濡養(yǎng)從而發(fā)生痿證。

2.2.2 陽明熱盛，筋弛縱緩不勝收 《靈樞·經水》曰：“足陽明，五臟六腑之海也，其脈大，血多氣盛，熱壯。”[4]陽明經為多氣多血之經，氣血充盈旺盛，氣能生血，血能濡筋，故陽明經氣血充盈則宗筋得以濡養(yǎng)，關節(jié)滑利，運動自如。陽明經是十二經中最大的經脈，其脈內營血多且經氣亢盛。若經氣亢盛而發(fā)病，熱勢必十分強盛，熱盛則經氣泄。而陽明屬胃，受納水谷精微以化生氣血濡養(yǎng)宗筋。若陽明經經氣外泄，則水谷精微的受納亦會受到影響，使氣血化生無源，筋肉失去濡養(yǎng)，縱緩不收，發(fā)為痿證，正如高世栻在《素問直解》中所說：“痿則機關不利，筋骨不和，皆由陽明不能濡潤，所以治痿獨取陽明也?！盵17]“治痿獨取陽明”這一理論便由此而來，陽明經氣血運行正常，則機關修好，四肢百脈皆為用也。

2.2.3 少陽郁熱，右足不用病筋痹 《黃帝內經素問注證發(fā)微》曰：“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神。柔者，少陽初生之氣也。初出之微陽，而榮養(yǎng)于筋。”[18]水谷精微化生為陽氣，在內以養(yǎng)神，柔者在外以榮養(yǎng)于筋，少陽初生之陽氣為陽氣之柔者，故曰：“少陽之生筋也”。正是由于少陽經的循行特性，使其傷于左而右足不用，故其病位實在于對側。少陽為相火之氣，合肝膽，主筋。少陽經氣血功能正常，則可發(fā)揮相火的溫煦作用，濡養(yǎng)經筋。少陽經多氣，若其邪有余則膽氣郁結，化熱傷筋，引發(fā)痹證，如《素問·四時刺逆從論篇》云：“少陽有余，病筋痹脅滿”[8]。

2.2.4 太陰蘊熱，筋肉失養(yǎng)病痿軟 太陰經所屬之臟腑包括肺脾兩臟。肺朝百脈，經氣歸于肺，通過肺的敷布將營養(yǎng)物質轉輸到各臟腑組織。若肺受邪熱熏灼，氣耗津傷，則五臟無所稟受，筋肉皮毛均會失去濡養(yǎng)，形成痿病。如《素問·痿論篇》所說：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”[8]脾為后天之本，氣血化生之源，主身之肌肉。脾化生的水谷精微和津液通過脾主升清的作用向上轉輸至心肺，再通過心肺作用化生氣血，來滋養(yǎng)人體臟腑、筋肉、四肢百骸，使肌肉豐滿壯實。脾又主運化，運化失司則水濕內停，故脾之病總有濕之特點[19]。濕濁久蘊則易生熱耗氣，使經脈氣血異常，肌肉失去氣血濡養(yǎng)便會逐漸消瘦，甚則痿軟松弛，發(fā)為筋縱。

3 經脈氣血理論對推拿治療經筋病的指導作用

3.1 見筋之病，先調其經，以穴通經，以經氣扶筋 《素問·調經論篇》言：“病在筋，調之筋”[8]。其可作為經筋病治療的主要依據。現代醫(yī)學認為，經筋病變多由炎癥、萎縮、變性、壞死、神經卡壓等局部相關組織病理學的改變所致。這些病理改變迫使經筋內循環(huán)系統(tǒng)產生阻礙，以致筋路受阻、血液流通不暢、神經傳導紊亂、經筋局部營養(yǎng)不良等，其又會反過來影響經筋結構與功能，形成惡性循環(huán)，從而導致臨床各類經筋病的產生。經筋的病理過程大致分為三期：一期為經筋遭受風寒濕邪或久傷勞損后，病理物質積聚，局部氣血阻滯，在經筋積聚處產生疼痛的瘀沫疼痛期。局部的病理物質由于活動等因素沿著肌纖維間隙到達附著點受阻，在此停留瘀聚，刺激到分布其中的神經從而產生疼痛。二期主要為一期失治或久傷勞損導致氣血津液運行失常，經筋局部濡潤不足發(fā)生痙攣的澀滲痙攣期。經筋氣血津液運行受阻，增加了筋膜表面張力和筋膜間室內壓，使皮神經受到一定的牽拉與壓迫導致疼痛。三期由二期發(fā)展而來，經筋病理產物的堆積與運行不暢之氣血津液互結生成“橫絡”的橫絡形成期。當軟組織有炎性病灶時，損傷局部會滲出大量含纖維蛋白原的物質以消除炎癥病理產物，纖維蛋白原在組織凝血酶的作用下形成纖維素遏制炎癥的擴散，但過多的纖維素會發(fā)生機化形成粘連，最終產生硬結、瘢痕，此即“橫絡”?！皺M絡”壓迫經筋影響局部氣血供應產生疼痛，長期壓迫可致筋縱弛不收及肢體痿廢不用[20]。

由于經筋病灶點的卡壓，影響經脈通暢，氣血運行，使經筋失于濡養(yǎng)故而發(fā)病，因此解除其對經脈的卡壓，恢復氣血運行是治療經筋病的關鍵。治療上應將經脈運行氣血和經穴傳輸氣血的作用結合起來，以經脈為通道，以經穴為施術部位，通過調和臟腑經脈氣血來恢復對經筋的濡養(yǎng)，從而調節(jié)經筋的功能活動，所選擇的治療部位應以經筋分布、循行區(qū)域為主，同時兼顧相關經脈及其穴位，達到以穴通經，以經氣扶筋的目的。推拿具有疏通經絡、舒筋解結的作用，手法不同其應用及臨床效果也不同。彈撥、按揉、袞扌法等推拿手法可解除經筋的粘連，松解對經脈的壓迫，從而使經脈通暢，氣血周流，而后病可除、疾可調。體表的筋肉疾患與經脈的生理、病理影響息息相關，因此在經筋病的治療中，除了按照“以痛為腧”的治療原則，在病變局部選取穴位施以定點推、按揉等治療手法，“候病所在”以外，還可以選取相關經脈上的一些腧穴來疏通經絡[10]，調理經氣，如五輸穴之輸穴可以激發(fā)本經經氣，背俞穴可以調節(jié)十二經脈經氣，通過經脈氣血的濡養(yǎng)來維持經筋的功能活動，使氣通血清則筋柔骨正。

3.2 病寒，寒者熱之，理筋止痙 《靈樞·經筋》提出：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧?！盵4]其認為燔針能夠溫通陽氣，加快病部位的氣血運行，舒筋緩急，可見溫通陽氣對經筋病的治療尤為重要。沫瘀疼痛期多因風寒濕邪入侵或勞損所致，因此可以溫經散寒，活血通絡之推拿手法。推拿按法以指代針，通過按壓產生熱效應，使氣血運行通暢，達到“按之則熱氣至”，溫經散寒的作用，從而治療寒邪導致的經筋拘急[21]；若病變范圍較寬，可選擇在局部做擦法或搓法以生熱散寒；從整體調節(jié)來看，也可選擇擦督脈或者擦膀胱經來激發(fā)人體陽氣。如當寒濕侵襲足太陽膀胱經發(fā)生腰背肌筋膜炎時，可考慮在太陽經筋循行分布范圍內選擇施術部位，沿著足太陽經筋線進行理筋解痙推拿，使緊張的肌筋膜松解。膀胱經上的背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的穴位，故推擦背俞穴可以疏通腰背部經絡，改善局部的氣血運行，同時還能調動太陽經之陽氣來溫煦經筋，尤其適用于風寒束表，經筋拘急疼痛者。太陽經淺筋膜層是衛(wèi)氣循行、留存之處，以推擦手法生熱作用于此可以激發(fā)人體的衛(wèi)氣，使氣至病所，發(fā)揮其抵御外邪的作用。若寒氣夾濕不易祛除，還可配合腹部推拿手法健脾運化水濕。如澀滲痙攣期由于風寒濕入侵后失治，局部津液代謝障礙發(fā)生痙攣，治法理應利水通滯，活血舒筋。

3.3 病熱，調其虛實，養(yǎng)骨助筋 熱邪傷筋，多由于氣血、水濕停滯，郁而化熱，或由于營血不足，陰虛生熱，從而導致經筋的紅腫熱痛，或是縱弛無力，甚則痿廢不用[22]。對于痿證的治療，《素問·痿論篇》云：“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣?！盵8]要調其虛實，和其順逆[23]，實者則應使瘀滯之氣血、水濕恢復正常運作，以宣痹通滯，泄其郁熱；虛者應補氣滋陰，退其虛熱，恢復氣血濡養(yǎng)經筋的功能，達到助筋養(yǎng)骨的目的。對于實證之郁熱，疏通經脈氣血是關鍵，首先當遵循“以痛為腧”的治療原則，對局部進行治療，以舒筋行氣活血，可在經筋局部做推法、揉法、點按，再沿對應經脈做彈撥、搓擦手法以疏通氣血。如橫絡形成期由于痰瘀膠結，“橫絡”壓迫，致氣血津液運行不暢郁而化熱，治當散結消腫。如因情志不調，氣機不暢導致頸項功能異常，可先點按局部風池穴順膽經之氣血，疏風清熱，而后掃散兩側少陽經，搓脅肋部以疏肝理氣。對于虛者應補氣生血以潤經筋，如“橫絡”長期壓迫影響局部氣血供應，使營血不足陰虛生熱，筋縱弛不收，肢體痿廢不用，形成痿證，治療上應取陽明經為主，配合足太陰經，共同完成化生氣血，營養(yǎng)全身的過程[24]，使四肢肌肉筋脈得以充養(yǎng)。如因脾胃虛弱，氣血虧虛，致筋肉失于濡養(yǎng)，松弛痿軟，可推擦腹部脾經和胃經循行部位，加按揉足三里、脾俞、胃俞增強脾胃功能以化生氣血；針對其經筋松弛、痿軟無力等特點，還可采取主動對抗用力的方式來增強經筋的收縮功能。

4 驗案舉隅

患者，女，39歲，2022年7月18日初診。主訴：項部疼痛半年。因工作久坐，長期低頭，半年前出現后項正中脹痛，肌肉僵硬，低頭加重，抬頭減輕，1個月前癥狀加重，于2022年6月6日前往當地醫(yī)院就診，MRI提示頸4/5，5/6椎間盤稍突出，頸椎骨質增生，服藥后未見明顯改善，遂前來就診。刻診：后項部及肩胛骨內側緣可觸及明顯結節(jié)，推之有痛感，伴頭暈，惡心欲嘔，耳鳴，雙手麻，畏寒，手腳冰涼，乏力，出虛汗，納差，食后欲吐，入睡困難，易醒，二便正常，月經正常；舌紅苔白，脈弦緊。既往無基礎疾病，無過敏史。西醫(yī)診斷：混合型頸椎病。中醫(yī)診斷：項痹；辨證：寒濕阻絡（足太陽經筋型）。治法：祛濕散寒，溫經通絡。處方：（1）推拿。選后項部及背部兩側足太陽經筋，先按揉，后彈撥理筋，對相關穴位進行點按，以天柱、大杼、大椎為主，對背部背俞穴施以擦法，共35 min。（2）艾灸。穴位：昆侖、天柱、命門，每穴8 min。治療后即刻患者自覺項部放松，疼痛緩解。

2診：2022年7月19日，患者項部肌肉緊張度降低。行第2次治療，加點按天牖、天鼎，其余操作同前。治療后項部疼痛明顯好轉，頭暈癥狀改善。

3診：2022年7月20日，患者后項部及肩胛骨內側緣結節(jié)明顯消散。行第3次治療，加以腹部推拿手法以顧護脾胃，調理氣血，其余操作同第1次治療。治療后患者項部無明顯不適，無頭暈。1周后隨訪，患者癥狀改善，無復發(fā)。

按語：頸椎病統(tǒng)稱為痹證，由于其部位的特異性，稱之為頸痹。而痹的痛證責之于不通或不榮。本例因患者的長期姿勢不當，加之辦公室冷空調環(huán)境影響，引發(fā)寒濕邪氣痹阻于頸部經筋，使氣血不通，經筋失養(yǎng)，繼而疼痛。足太陽經筋經過后背正中夾脊上行，肩胛間區(qū)的結節(jié)和壓痛有助于足太陽經筋病變的診斷。因此，先用彈撥法放松足太陽經筋，加之點按天柱、大杼、大椎，使力達病所，再用擦法使局部發(fā)熱祛寒，筋柔則氣血自流。選昆侖為足太陽經之經穴，“經主喘咳寒熱”[25]，艾灸此穴可祛寒濕；天柱為足太陽經在頸項部的局部穴位，可疏通經絡，行氣活血；命門位于督脈，助陽化濕，固本培元。三穴合用，祛濕散寒，溫經通絡，則諸癥自除。在2診時，患者頭暈改善不明顯，故加點按天牖、天鼎，使氣血上達頭面以濡養(yǎng)經筋。3診患者癥狀改善明顯，以顧護機體為主，加腹部調養(yǎng)脾胃，扶助正氣，使氣血化生有源，做到瘥后防復。

5 小結

經脈氣血濡養(yǎng)著經筋，維持其正常生理功能，經筋的護衛(wèi)作用也反過來影響著經脈氣血，故經脈氣血正常與否與經筋病關系密切。經筋所需之筋氣由相伴的經脈傳輸，經脈氣血運行異常，產生寒熱虛實的病理變化，會導致經筋發(fā)生“寒則反折筋急，熱則筋縱弛不收，陰痿不用”的病理表現，影響其正常功能活動。以“氣血-經脈-經筋”理論為基礎采用推拿手法治療經筋病，通過理筋整復手法疏通局部壅滯，解除局部卡壓，或以痛為腧，取穴調氣，再通過經脈氣血的變化辨證取經取穴，引經氣入經筋，調整氣血，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，最后顧護脾胃，作用于足陽明胃經、足太陰脾經或足厥陰肝經，使氣血化生充足，藏泄有度，可達到整體調節(jié)的作用。