王耀獻辨機論治慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗

王文娜，張佳樂，薛哲哲，魏蜀吳，姜偉民，王耀獻，孫衛(wèi)衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

慢性泌尿系統(tǒng)感染是指病原微生物反復侵襲膀胱，甚或上行累及腎臟的慢性炎癥性疾病，主要包括慢性膀胱炎和慢性腎盂腎炎。其發(fā)病率高而診治率低，常病情多變、遷延難愈、預后復雜。尿路感染6個月內(nèi)發(fā)作≥2次，或1年內(nèi)發(fā)作≥3次者即為復發(fā)性尿路感染[1]。慢性泌尿系統(tǒng)感染屬于中醫(yī)學中“淋證”中“勞淋”的范疇，以中老年女性多見。當慢性膀胱炎進展為慢性腎盂腎炎時，除有尿頻、尿急、尿痛等，亦會出現(xiàn)貧血、夜尿增多、微量蛋白尿等小管-間質(zhì)受損的臨床表現(xiàn)。其反復發(fā)作可引起腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，腎組織瘢痕形成，最終導致慢性腎衰竭[2]。西醫(yī)治療泌尿系統(tǒng)感染仍以抗生素為主，但長期應用抗生素易引起細菌耐藥。“病原微生物”之邪持續(xù)存在，人體處于一種正虛邪戀、正不勝邪的狀態(tài)，則本病易反復發(fā)作。而有效的中醫(yī)治療可邪正兼顧，扶正以助祛邪外出，避免抗生素耐藥，在降低本病復發(fā)率方面大有裨益。

王耀獻教授長期從事腎病臨床工作，在臨床實踐中探索出辨機論治[3]的理論，并將其應用于慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病等多種疾病的診療中[4-5]，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，提高了臨床療效。筆者有幸?guī)煶型跻I，學習領悟辨機論治的診療模式，現(xiàn)將其辨機論治慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨機論治

為抓住疾病診治的關鍵點和病情變化的核心——病機，王耀獻提出辨機論治[3]的中醫(yī)診療模式，提高了疾病診療的精準性，使處方用藥正中疾病靶心。這一診療模式具體包括“初始病機、衍生病機、對證病機、共通病機、體質(zhì)病機、時空病機、環(huán)境病機、兼夾病機、藥毒病機、雜合病機、對癥病機、局部病機”[3]12種病機模式。辨機論治理論的提出，彌補了傳統(tǒng)辨證論治的不足，使我們在診療時能打破只著眼于現(xiàn)階段病位、病勢、病性的慣性思考方式的局限性，以更全面、更長遠的角度診治疾病。將辨機論治應用于慢性泌尿系統(tǒng)感染能幫助我們多方位、全過程分析和治療這一疾病。

2 辨機論治在慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病中的具體應用

2.1 初始病機 初始病機指的是疾病發(fā)生的起源，定位于疾病的初起階段，包含疾病的病因、病根及疾病的誘因或加重因素[3]。初始病機是疾病起病與復發(fā)初始階段的核心病機。王耀獻認為慢性泌尿系統(tǒng)感染的初起階段定位于其初起急性發(fā)作期。初始病機是濕熱邪氣下注于膀胱，腎與膀胱氣化不利，邪伏體內(nèi)，留而難去，待其虛時反復發(fā)作。

濕熱邪毒的產(chǎn)生或為外感或為內(nèi)傷。外感者多因外陰不潔，濕熱穢濁之氣趁機上襲腎與膀胱；內(nèi)傷者多因情志不舒，肝失疏泄，影響少陽樞機和三焦水液代謝，或氣郁化火，熱氣循經(jīng)下注，與重濁趨下之濕相合，注于腎與膀胱，或因飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘損及脾運，水谷不化為精而聚為濕，濕熱注于下焦。濕為陰邪易傷陽氣，熱為陽邪易耗陰津，兩者常膠結(jié)難解，留而難去，是慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病的病根和誘因。所以王耀獻認為在泌尿系統(tǒng)感染性疾病初始階段，即慢性泌尿系統(tǒng)感染的急性發(fā)作期，應以清熱利濕為主，兼顧氣陰，盡快恢復腎與膀胱氣化功能，常選用知柏地黃湯加減，可適當加入柴胡、貫葉金絲桃、當歸、丹參等活血行氣之品，既能以氣行助濕化，又能防止病情深入，熱與血結(jié)，由氣入血。

2.2 體質(zhì)病機 體質(zhì)病機主要由體質(zhì)決定，體質(zhì)是在人體共性的基礎上所表現(xiàn)出的個體差異性，由先天因素和后天環(huán)境共同塑造，故分為先天體質(zhì)和后天體質(zhì)[3]。體質(zhì)病機是探析獨立個體的生理、心理及病理特性對疾病的影響，疾病是正邪之對抗，病因是始動因素，體質(zhì)是影響始動因素是否發(fā)生作用及其發(fā)展態(tài)勢的內(nèi)樞紐。體質(zhì)病機與初始病機關系較為密切。體質(zhì)病機在一定程度上可作為初始病機出現(xiàn)，同時又與初始病機互相影響。兩者往往是疾病發(fā)生的基礎病機。

研究[6-8]表明諸多疾病的發(fā)生發(fā)展與患者的體質(zhì)特點密切相關，王耀獻在臨床中亦發(fā)現(xiàn)慢性泌尿系統(tǒng)感染易發(fā)于老年女性，并且相關研究[9]表明超過30%的女性患者在癥狀消失后的12個月內(nèi)仍會發(fā)生感染。其纏綿難愈的原因有泌尿系統(tǒng)先天梗阻、畸形，抵抗力降低，精神壓力過大，女性更年期，或存在糖尿病、腎臟病、婦科疾病等基礎疾病[4]。所以慢性感染既存在與先天腎氣不足，氣血流通不暢有關的“尿路畸形”“尿路梗阻”等先天體質(zhì)病機，又與老年女性肝郁腎虛的后天體質(zhì)病機密切相關，所以大部分女性患者除在發(fā)病時有膀胱刺激征等局部癥狀之外，平時亦有胸悶、焦慮、失眠、五心煩熱、腰背冷痛等肝氣不疏，腎陰、腎陽不足的表現(xiàn)，而且慢性泌尿系統(tǒng)感染常在情緒波動或者勞累的情況下發(fā)作。治療以疏肝補腎為主，方用四逆散疏肝解郁，加狗脊、川牛膝、續(xù)斷、杜仲等以益腎強腰[10]。

2.3 衍生病機 衍生病機主要發(fā)生在疾病發(fā)展的中晚期階段，在初始病機作用于患者機體之后的一段時間內(nèi)形成，是疾病發(fā)生后病邪與患者機體相互影響的結(jié)果[3]。衍生病機類似于新生病理產(chǎn)物的概念，但其往往虛實膠結(jié)難解，不僅伴生新的病理產(chǎn)物，也伴有更深程度的虛損。

王耀獻認為慢性泌尿系統(tǒng)感染若因失治、誤治遷延不愈，不僅濕熱之邪會耗傷腎之氣陰，過用清利亦會耗氣傷陰，加重虛損。氣虛運血無力，久病入絡留瘀，則濕、熱、瘀、虛膠結(jié)不解，逐步進入“微型癥瘕”[11]階段，主要表現(xiàn)為腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。一方面，濕熱瘀毒阻于腎臟，代謝廢物不能從小便排出，故見高血壓、肌酐升高、水液潴留等標實之象；另一方面，邪損腎體，先天累及后天，脾腎衰敗，氣血精微失其先后天化生滋養(yǎng)，故見貧血、骨質(zhì)疏松癥、低蛋白血癥等本虛之象。王耀獻認為諸多腎系疾病進展到腎臟纖維化階段后，“微型癥瘕”便成為其核心病機。此時需以“消癥散結(jié)”治法為主線，佐以“調(diào)養(yǎng)脾腎、心腎”兩條輔線，同時遵守“以衡為期”“扶正”“祛邪”三條基線[12]，所以在治療慢性泌尿系統(tǒng)感染的衍生病機時應以扶正氣，散癥結(jié)為主，常用消癥散結(jié)方加減。黃芪、當歸、三七益氣化瘀，鱉甲、海藻、牡蠣軟堅散結(jié)，或加用苓桂術甘湯等溫陽利水之法，邪正兼顧，以平為期，顧其虛實兩端。

2.4 對證病機 對證病機定位于疾病當前的狀態(tài)，是疾病當前所表現(xiàn)出證候的發(fā)生機理，即通常所說的審證求因[3]。對證病機主要通過四診收集的癥狀和體征分析疾病目前病性之虛實、病位之深淺及邪正之盛衰，即狹義的辨證論治。當癥狀和體征等外在征象未掩蓋疾病本質(zhì)特征時，對證病機在臨床診治中發(fā)揮著重要作用。

慢性泌尿系統(tǒng)感染的病位主要在肝、脾、腎與膀胱，病性為本虛標實，以氣陰兩虛兼夾濕熱最為常見。初期邪實之濕熱留而不去傷正，兩者膠結(jié)難解，日久則熱傷陰，濕傷氣。反過來氣虛則運濕化濕無力，陰虛又易生虛熱，故濕熱之邪與氣陰之虛互相影響，致本病虛實反復而錯雜。后期先天累及后天，氣虛及陽，陰損及陽，可發(fā)展為脾腎陽虛，濕阻不化。王耀獻強調(diào)：初期不能清利太過，可酌情加入黨參、白術等益氣養(yǎng)陰之品，扶正防邪深入；若氣陰損及陽氣，脾腎陽虛者，可加入菟絲子、巴戟天、杜仲、刺五加等溫補脾腎之品；若后期熱不甚，濕難化者，應注意行氣透邪，可酌情加入柴胡、青蒿等行氣透達之品，或加入杏仁、白蔻仁、薏苡仁，取三仁湯宣暢三焦，分消走泄之意。

2.5 時空病機 時空病機也是氣象病機，其內(nèi)涵為氣象要素和人體生理、病理的關系[3]。天人相應，四時的更替、氣候的變化、天地之氣的交感互生時刻影響著居于其間的人。正如《素問·金匱真言論篇》所載：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥?！盵13]故疾病的發(fā)生通常有明顯的季節(jié)“易感性”。氣溫降低或偏低，降水日增多、空氣相對濕度高及氣壓變化明顯時，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)病率會升高[14]。

陳士鐸在《辨證錄·淋證門》寫道：“人有春夏之間，或遭風雨之侵膚，或遇暑氣之逼體，上熱下濕，交蒸郁悶，遂至成淋?！盵15]暑為夏季主氣，易兼夾濕邪，耗人氣陰。濕熱下注于膀胱，作為慢性泌尿系統(tǒng)感染的初始病機貫穿于本病全程。王耀獻認為慢性泌尿系統(tǒng)感染若在夏季反復發(fā)作，可取少量金銀花、魚腥草、車前草，用開水浸泡0.5 h，每日頻飲以微微清利下焦?jié)駸帷?/p>

2.6 對癥病機 對癥病機指的是針對患者某一癥狀的共性病機[3]，如：疼痛的共性病機包括“不通則痛”和“不榮則痛”，出血的共性病機包括“熱迫血行”和“氣不攝血”，嘔吐的共性病機是“胃氣上逆”。對癥病機能幫助我們迅速地對標某一癥狀或體征，故對癥病機在疾病治療中常因其靈活性和速效性被應用。

王耀獻在疾病治療中重視患者的主觀感受，強調(diào)要在針對主要整體病機治本治療的基礎上對癥治標，以期盡快、盡早緩解病人的痛苦。若患者排尿過頻影響正常生活時，可針對“固攝失司”的共性病機加入覆盆子、桑螵蛸以固腎縮尿；尿痛甚者，可針對“不通則痛”的共性病機加入蒲黃、海金沙以通淋止痛；小腹拘急疼痛者，可針對“筋脈攣急”的共性病機加入白芍、甘草以解痙緩急止痛；小腹墜脹者，可針對“清陽不升”的共性病機加入柴胡、升麻以升陽舉陷。

2.7 兼夾病機 兼夾病機指的主要是疾病并發(fā)癥的病機或者伴隨主癥出現(xiàn)的兼癥，相對疾病而言是次要矛盾[3]。如：肝失疏泄不僅出現(xiàn)情志抑郁、煩躁易怒等主要癥狀，還可能出現(xiàn)咳嗽、氣喘，腹痛、腹瀉等肝氣橫逆犯肺胃的次要癥狀；肺氣上逆不僅出現(xiàn)咳嗽、氣喘等主要癥狀，還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃氣上逆的次要癥狀，甚至出現(xiàn)腸腑氣機不降之便秘、腹脹等癥狀。王耀獻認為針對兼夾病機進行治療不僅可以減輕兼夾病機的影響，還能防止主要病機進展惡化，主次兼顧，這與治未病中既病防變的思想不謀而合。

慢性泌尿系統(tǒng)感染的主要病機是濕熱郁蒸下焦，氣血運行不暢，濕熱可煎津灼液，加之氣血阻滯，日久則聚沙成石，故慢性泌尿系統(tǒng)感染可并發(fā)尿路結(jié)石。砂石內(nèi)阻又會進一步影響腎與膀胱氣化功能，加重泌尿系統(tǒng)感染，使其遷延難愈，嚴重者還會出現(xiàn)急性尿潴留或腎積水，甚至影響腎功能，故在治療慢性泌尿系統(tǒng)感染時可加入王不留行、海金沙、石韋等通淋排石之品，既可治療泌尿系統(tǒng)感染，又可防治尿路結(jié)石。

2.8 局部病機 局部病機是相對整體而言，指的是以局部癥狀或人體體表為主要表現(xiàn)的疾病的病機[3]。治療通常選用外科或手術的方式。如泌尿系統(tǒng)畸形、大塊結(jié)石、腫瘤等壓迫性梗阻引起的泌尿系統(tǒng)感染反復發(fā)作，單純辨證治療常難見效，患者甚至會出現(xiàn)急性尿潴留、嚴重腎積水等危急癥。外科手術解除局部畸形或壓迫成為診治的主要手段，臨床上常采取內(nèi)鏡下激光碎石、電灼療法、腹腔鏡或開放手術的治療方式。在其他疾病中亦如此，當無證可辨，或是單純的辨證治療無法緩解病情時，不能拘泥于整體觀念而固執(zhí)地堅持辨證治療，不僅難以收效，還會延誤患者病情，增加患者的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。

在辨機論治慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病的過程中，不同病機之間相互影響，甚至部分重疊，不可拘泥于某一病機，故步自封，要結(jié)合臨床實際，抓住不同階段的關鍵病機，圓機活法，以變應變。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，女，79歲，2019年11月16日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛5年，加重1年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)后診斷為“泌尿系統(tǒng)感染”，予抗生素治療后癥狀明顯緩解，但勞累后或情緒不佳時易復發(fā)，近1年發(fā)作頻率逐漸增加為每2周1次?？滔掳Y見：尿頻、尿急、尿痛，0.5 h排尿1次，乏力，目澀，口干，反酸，入睡困難，寐差，大便二日一行，便干；舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦數(shù)，左細右滑，尺脈沉。西醫(yī)診斷：慢性泌尿系統(tǒng)感染。中醫(yī)診斷：勞淋（肝郁腎虛，濕熱下注證）。治法：疏肝補腎，清利濕熱。擬方四逆散加味。處方：白芍30 g，北柴胡10 g，枳實10 g，貫葉金絲桃30 g，炒酸棗仁30 g，刺五加20 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，金銀花20 g，烏藥5 g，覆盆子15 g，桑螵蛸10 g，炙甘草6 g，大黃6 g，菟絲子10 g，杜仲30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2019年12月14日，患者癥狀明顯緩解，排尿時偶有灼熱感，予前方大黃加至8 g，加鱉甲10 g，青蒿5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

后癥狀基本消失，予2診處方稍作調(diào)整，繼服半個月鞏固治療。

按語：從本病案的核心病機為初始病機和體質(zhì)病機。患者為老年女性，腎之陰陽俱虛，火不溫土，水不涵木。肝木失于調(diào)達則疏泄失職，郁久化熱。脾失健運則水聚為濕，氣機受阻，濕熱之邪循經(jīng)下注，故見尿熱、尿痛等濕熱阻滯膀胱氣機的表現(xiàn)，且癥狀常于勞累后或情緒不佳時加重；肝火犯胃故見反酸；肝火擾神而見失眠；而目澀、口干、便干皆為肝火傷陰之次要癥狀。結(jié)合舌脈，四診合參，證屬肝郁腎虛，濕熱下注，故治以疏肝補腎，清利濕熱。用藥以四逆散為底方加黃芩、貫葉金絲桃、烏藥以疏肝清熱；杜仲、桑螵蛸、菟絲子以溫補腎元，固精縮尿；貫葉金絲桃、蒲公英、金銀花以清熱利濕通淋；酸棗仁養(yǎng)陰安神；大黃泄熱通便，使熱從大便而出。復診時患者癥狀基本緩解，僅見排尿時尿道灼熱感明顯，故加大黃用量以增加清泄熱邪之力，同時加用青蒿、鱉甲以增強其透熱養(yǎng)陰之力，謹防熱邪進一步入里與血相結(jié)。后患者癥狀基本消失，因本病易趁體虛反復發(fā)作，故囑患者守方繼服半個月以顧護正氣，鞏固療效。

3.2 驗案2 患者，女，47歲，2021年4月24日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白、尿潛血陽性18年，血肌酐升高8年?；颊哂?998年妊娠時確診急性腎盂腎炎，未積極治療，1年后治愈，但時有發(fā)作，2003年體檢時發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)蛋白，尿潛血陽性，未予重視，2013年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，于王耀獻門診口服中藥治療一段時間后，尿頻、尿急等癥狀未再出現(xiàn)，相關臨床指標較穩(wěn)定?；颊呓谧杂X乏力明顯、易外感，復查發(fā)現(xiàn)24 h尿蛋白定量明顯升高?？滔掳Y見：乏力，咽干、咽痛、咽癢，鼻塞流涕，易外感，納眠可，二便調(diào)；舌暗，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：尿素氮10.86 mmol/L，血肌酐167.6 μmol/L；尿蛋白（3+），尿潛血（±），白細胞10個/HPF；24 h尿蛋白定量2.6 g；B超示雙腎輕度萎縮。西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎；慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：勞淋（脾腎陽虛，瘀阻腎絡證）。治法：溫補脾腎，化瘀消癥。擬方玉屏風散加味。處方：黃芪30 g，麩炒白術12 g，防風10 g，海藻15 g，鱉甲10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，桃仁15 g，水蛭6 g，地龍15 g，穿山龍30 g，青風藤15 g，黃蜀葵花15 g，菟絲子10 g，車前子10 g，杜仲30 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2021年8月21日，患者自訴感冒次數(shù)減少，晨起偶見口干、口苦。復查：血肌酐156.9 μmol/L；尿蛋白（3+），尿潛血（-）；24 h尿蛋白定量1.38 g。予前方去地龍、黃蜀葵花、菟絲子、車前子、杜仲，加刺五加20 g，北柴胡、黃芩、白芍各10 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

后隨訪得知患者癥狀基本消失，相關臨床指標較穩(wěn)定，血肌酐在160 μmol/L左右，24 h尿蛋白定量波動在1.4～2.0 g。

按語：本病案的核心病機為衍生病機?；颊呗阅I盂腎炎反復發(fā)作，“病原微生物”之邪氣逐漸深入，由腑及臟，由氣入血，傷及腎絡，損及腎體，濕、熱、瘀、虛膠結(jié)不解，逐漸進入腎元衰敗的慢性腎功能不全階段。腎氣失于固攝，不能藏精，故見微量蛋白尿；腎元衰敗，體內(nèi)瘀血、痰濕、濁毒等代謝廢物無法完全排出，故見血肌酐升高；又因邪實愈堅，損及先后天之本，逐漸由氣陰損及陽氣，脾腎不足，故患者自覺乏力，且衛(wèi)外不固，易外感。結(jié)合舌脈，四診合參，證屬脾腎陽虛，瘀阻腎絡證，治以溫補脾腎，化瘀消癥。此階段為本虛標實，用藥當以補益為主，黃芪、白術、防風取玉屏風散之意以健脾益氣固表，加桂枝、杜仲、菟絲子以溫補心脾腎之陽氣。同時因邪已成實，扶正時要兼以祛邪，故加海藻、鱉甲、水蛭、桃仁、地龍、穿山龍、青風藤以散結(jié)消癥，活血通絡，茯苓、車前子、黃蜀葵花稍以清熱利濕泄?jié)帷４藭r病勢已難以逆轉(zhuǎn)，故應平衡扶正、祛邪兩法，力求延緩疾病進展。復診時患者體虛癥狀明顯緩解，晨起偶見口干、口苦，為肝火上炎所致，略減攻補之品，加柴胡、白芍、黃芩以清熱疏肝。后隨訪得知患者不適癥狀基本消失，相關指標未見明顯升高。