中老年慢性心力衰竭并胸腔積液通過留置導(dǎo)管引流的療效評估

李偉，張玉潔，徐謙

1.豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100072；2.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072

心力衰竭（heart failure, HF）是由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心肌炎等導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)左（或/和）右心室舒張或/和射血能力受損，最終出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血[1]。臨床多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、乏力、食納不佳、體內(nèi)液體潴留、尿量減少等癥狀。在心衰患者中，右心室功能障礙是病死率升高的獨立預(yù)測因素[2]。對于慢性心力衰竭的治療，臨床中是以利尿、控制入量為治療手段，還是給予穿刺抽液進一步治療，目前仍有爭議。本研究選取2019年6月—2020年6 月豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的中老年慢性心力衰竭并胸腔積液住院患者63 例為研究對象，探索留置胸腔引流管持續(xù)胸腔積液引流的治療效果，為穿刺抽液盡快改善心功能提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的中老年慢性心力衰竭并胸腔積液住院患者63 例為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為兩組，對照組30 例，觀察組33 例。對照組中男18 例，女性12 例；年齡45～92 歲，平均（75.3±9.3）歲；病因：高血壓性心臟病10 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14 例，肺源性心臟病3 例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴張型心肌病1 例。觀察組中男20 例，女性13例；年齡45～92 歲，平均（74.9±8.4）歲；病因：高血壓性心臟病10 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16 例，肺源性心臟病3 例，風(fēng)濕性心臟病2 例，擴張型心肌病2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者的臨床資料使用均已征得患者本人及其授權(quán)人同意，簽署知情同意書，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：符合《中國心衰診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準，診斷為“慢性心力衰竭”[3]，并行B超確定為中、大量胸腔積液（以B 超探測最深處水深≥7 cm）。

排除標(biāo)準：合并惡性腫瘤者；病情危重、腎衰竭、肝功能不全者；合并低蛋白血癥者；合并肺結(jié)核疾病者；伴有嚴重出血傾向者。

1.3 方法

對照組患者給予限鈉、限水，以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或高血壓一線治療藥物之一血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blockage,ARB）、β 受體阻斷劑等藥物進行治療。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組選擇中、大量胸腔積液患者，進行單側(cè)或雙側(cè)抽液。在患者病情相對平穩(wěn)時，B 超定位胸腔積液最深處，做好標(biāo)記。在定位處，局部消毒鋪巾，利多卡因局麻后持穿刺針穿刺，穿刺針穿入胸膜腔時，穿刺針尾部有液體流出，然后堵絲沿穿刺針進入胸腔，導(dǎo)管堵絲順針心置入胸腔，拔出穿刺針，擴皮器順堵絲擴張穿刺通道，接著退出擴皮器，導(dǎo)管順堵絲置入胸腔7～15 cm，退出堵絲，觀察導(dǎo)管是否通暢，外接儲液袋，透明敷料固定，手術(shù)完畢。第一次引流不超過500 mL，之后引流1～2 次/d，引流1000～1500 mL/d，待胸腔積液變?yōu)樯倭繒r作持續(xù)引流。胸腔積液引流至不再流出時復(fù)查B 超。7～14 d 后拔除留置管。如果患者為雙側(cè)胸腔積液且積液量均達中、大量，則同時給予對側(cè)留置管7～14 d 后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于兩組患者入院時與治療14 d 后，觀察其臨床癥狀，并記錄下列數(shù)據(jù)：體質(zhì)量、心率、6 min步行試驗（six minute walk distance, 6MWT）距離、血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）水平、胸腔積液最深水深。②住院時間。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征改善情況比較

治療后，觀察組患者體質(zhì)量、心率、6 min 步行試驗距離、BNP 值、胸腔積液最深水深均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀及體征改善情況比較(±s)

表1 兩組患者臨床癥狀及體征改善情況比較(±s)

組別對照組（n=30）t 值P 值觀察組（n=33）t 值P 值t治療前組間值P治療前組間值t治療后組間值P治療后組間值時間治療前治療后治療前治療后體質(zhì)量（kg）70.87±7.4567.89±7.625.8260.00172.79±6.6564.71±5.258.125＜0.0010.1233.2565.126＜0.001心率（次/min）103.01±13.0187.83±7.857.0150.001101.52±12.2281.33±5.817.963＜0.0010.1503.5864.915＜0.0016MWT（m）121.31±80.17181.22±100.588.0020.001115.93±87.23264.41±159.9711.331＜0.0010.1263.2986.325＜0.001 BNP（pg/mL）884.13±524.41318.01±306.3110.7150.001952.05±517.55200.05±107.9213.023＜0.0010.2384.0216.025＜0.001胸腔積液最深水深（cm）10.23±1.767.01±1.039.2130.0019.91±1.806.76±1.1015.208＜0.0010.1582.96210.212＜0.001

2.2 兩組患者住院時間比較

對照組患者住院時間為（13.83±2.63）d，觀察組患者住院時間為（11.70±1.78）d，觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.236，P＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭產(chǎn)生胸腔積液原因：胸膜毛細血管靜水壓升高，如充血性心力衰竭、血容量增加等疾病可使體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的靜水壓增加，靜脈回流不暢，形成胸腔積液，此類胸腔積液多為漏出液[4-6]。雙側(cè)胸腔積液，多于全心衰或者右心衰時發(fā)生，其原因為：體循環(huán)靜脈壓增高；壁層胸膜淋巴管對胸腔積液的回吸收下降。單純左心衰引起胸腔積液原因可能為：肺水腫溢出機制，高靜脈壓或高滲性肺水腫時，肺門水腫液部分通過臟層胸膜進入胸膜腔[7-8]。由于心衰使雙側(cè)靜脈壓升高，故胸腔積液多為雙側(cè)。單側(cè)胸腔積液多見于右側(cè)，目前原因不十分明確，原因可能為：右肺平均靜脈壓較左側(cè)高，右肺表面濾過面積比左肺大[9-10]。

根據(jù)心衰發(fā)病機制，臨床中開發(fā)出多種藥物治療，如呋塞米等利尿劑，通過抑制腎小管對鈉氯重吸收，減少體內(nèi)鈉潴留，減少液體回流；地高辛類強心藥物，通過抑制Na+/K+-ATP 酶，促進心肌細胞內(nèi)Ca+水平升高，從而增加心肌收縮力；福辛普利等ACEI 類藥物，使血管緊張素I 轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ受阻，從而減弱其收縮血管、刺激醛固酮的釋放等不良反應(yīng)；螺內(nèi)酯等醛固酮受體拮抗劑類藥物，通過抑制醛固酮活性和針對應(yīng)用ACEI 類藥物出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”有效；心臟再同步化治療和心臟移植，是心力衰竭終末期非藥物治療手段，但因費用昂貴及排異反應(yīng)，臨床開展較少[11]。但慢性心力衰竭合并中、大量胸腔積液，因為胸腔積液量多發(fā)生壓縮性肺不張，肺容量減少，肺換氣功能下降，導(dǎo)致缺氧、心悸、呼吸困難癥狀更重，給予常規(guī)治療限鈉、限水和利尿劑等減少胸腔積液，作用緩慢。既往反復(fù)胸腔穿刺針抽液雖然操作簡單，但增加患者痛苦，抽液速度不好把控，與不同操作者、熟練程度等相關(guān)，易導(dǎo)致抽液時間長短不一，甚至出現(xiàn)抽液速度過快，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力下降明顯，出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫或循環(huán)衰竭等危險情況，增加治療困難[12-13]。

本研究通過對相關(guān)病例隨機分組治療，在心力衰竭常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予留置管持續(xù)胸腔引流，可以緩解肺臟壓縮，改善機體供氧，緩解心率代償增快，進而改善心功能，降低血漿BNP 水平。治療中觀察指標(biāo)體質(zhì)量，減輕0.5～1 kg/d 為宜，當(dāng)監(jiān)測波動范圍＜0.5 kg，結(jié)合患者臨床癥狀及體征有明顯改善，此時的體質(zhì)量即臨床干質(zhì)量，為患者需關(guān)注的基礎(chǔ)體質(zhì)量?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院每日監(jiān)測體質(zhì)量，同時規(guī)律口服心衰藥物。在院外，如患者體質(zhì)量較干體質(zhì)量增加超過2 kg，可能存在液體潴留?；颊咦晕夜芾恚柽m當(dāng)限鈉、限水，效果不佳時，適當(dāng)利尿劑調(diào)整劑量，盡快使體質(zhì)量恢復(fù)至干體質(zhì)量；必要時及早就醫(yī)，在有經(jīng)驗臨床心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下治療。觀察組不良反應(yīng)少且患者接受度高，主要為留置管脫落、穿刺處疼痛。醫(yī)療費用支出減少，產(chǎn)生良好等經(jīng)濟和社會效益。本研究得出，中老年慢性心力衰竭并胸腔積液通過留置導(dǎo)管引流后，患者凈體質(zhì)量、心率、6 min 步行試驗距離、BNP 值指標(biāo)、胸腔積液最深水深值等指標(biāo)均得到改善，治療效果明顯，且觀察組住院時間為（11.70±1.78）d，明顯短于對照組的（13.83±2.63）d（P＜0.05）。陳彬娟[14]研究中，患者給予胸腔留置管引流處理后，住院時間為（12.50±1.05）d，明顯短于常規(guī)性治療的（14.75±2.14）d（P＜0.05），與本文研究結(jié)果相似，具有臨床意義。

綜上所述，針對發(fā)生中、大量胸腔積液的中老年患者給予胸腔留置管引流處理，可以在短時間安全地改善患者臨床癥狀，縮短住院時間。