胃炎的胃鏡檢查與病理診斷的價(jià)值探討

楊蔚峰，李瑩，鄒尤寶，班潔虹，楊新弘，鄭守鑫

1.廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西欽州 535000；2.廣西欽州市第一人民醫(yī)院病理科，廣西欽州 535000

自身免疫性胃炎幽門(mén)腺無(wú)萎縮或輕度萎縮，胃底腺高度萎縮，可引發(fā)無(wú)酸癥或高胃泌素血癥，且隨著萎縮的加重，癌變風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)[1-3]。機(jī)體一旦出現(xiàn)抗內(nèi)因子抗體、維生素B12 吸收障礙、惡性貧血時(shí)，已經(jīng)存在無(wú)法逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重萎縮，因此自身免疫性胃炎的早期診斷非常重要。目前用于診斷自身免疫性胃炎的方法主要包括壁細(xì)胞抗體、胃蛋白酶原、胃泌素、內(nèi)因子抗體、饑餓素等檢測(cè)，但上述檢測(cè)方法均存在一定局限性；此外，還有普通白光胃鏡診斷及胃鏡活檢后組織病理，但普通白光內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率低，而病理受限于胃鏡能否準(zhǔn)確活檢相應(yīng)的組織。鑒于此，本研究旨在回顧分析自身免疫性胃炎的病理變化及形態(tài)特點(diǎn)，為臨床準(zhǔn)確診斷提供組織學(xué)評(píng)判建議，以提高病理檢出率，并臨床干預(yù)提供參考。

1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

自身免疫性胃炎是一種免疫性疾病，發(fā)病率1%～2%，因T 淋巴細(xì)胞CD4+靶向損傷胃壁細(xì)胞膜上H+/K+-ATP 酶引起[4-5]。常規(guī)內(nèi)鏡下檢查無(wú)法識(shí)別早期胃黏膜萎縮，即便出現(xiàn)廣泛性萎縮引起胃底、甚至胃體黏膜皺襞扁平或消失，內(nèi)鏡下檢查依然存在靈敏度、特異度較低等問(wèn)題。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)30%的患者進(jìn)行胃鏡檢查前未被懷疑為自身免疫性胃炎[6]。因此，對(duì)于自身免疫性胃炎而言，內(nèi)鏡下檢查僅局限于獲得切除息肉和黏膜樣本。顯微鏡下的組織學(xué)改變一般分為早期、旺熾期及末期等階段，其中末期可進(jìn)展為多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、腺癌、胃底/胃體多發(fā)增生性息肉、腺上皮異型增生及幽門(mén)腺腺瘤；但自身免疫性胃炎早期形態(tài)學(xué)改變較小或未出現(xiàn)腸上皮化生，與其他類(lèi)型胃炎相近，如幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)或病因不明的慢性胃炎，末期自身免疫性胃炎則與多灶性萎縮性胃炎相似[7]。若活檢部位不詳或未明確內(nèi)鏡改變，臨床對(duì)自身免疫性胃炎的病理診斷存在一定難度。

2 臨床發(fā)展趨勢(shì)

目前自身免疫性胃炎常規(guī)診斷方法如胃蛋白酶原、胃泌素等實(shí)驗(yàn)室檢查具有一定局限性，難以鑒別自身免疫性萎縮性胃炎及非自身免疫性萎縮性胃炎，最終需通過(guò)胃鏡采集樣本病理學(xué)診斷；病理診斷方面依賴(lài)于內(nèi)鏡下活檢，無(wú)論是自身免疫性萎縮胃炎或非自身免疫性萎縮胃炎，兩者在早期萎縮黏膜常呈局灶性，而在進(jìn)行普通白光內(nèi)鏡診斷及活檢時(shí)，受操作者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件等影響，無(wú)法做到準(zhǔn)確診斷及精確取活檢而影響病理診斷[8]。隨著生活水平的提高，越來(lái)越多患者（尤其門(mén)診患者）在明確自身上消化道不適時(shí)，多首選胃鏡檢查而非胃蛋白酶原等實(shí)驗(yàn)室檢查，胃鏡成為診斷自身免疫性胃炎的主要方法。因此，如何提高自身免疫性胃炎內(nèi)鏡下的早期診斷及精確活檢至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡設(shè)備（如奧林巴斯260、290 及藍(lán)激光內(nèi)鏡等）的不斷更新，內(nèi)鏡診斷技術(shù)（如內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)、聯(lián)動(dòng)成像技術(shù)、藍(lán)光成像技術(shù)等）也在不斷進(jìn)步，利用新型內(nèi)鏡技術(shù)使上消化道疾病得到更好的診治逐漸成為一種熱門(mén)趨勢(shì)，也為自身免疫性胃炎得到更好的內(nèi)鏡診斷及精確活檢提供了有利條件。

3 自身免疫性胃炎檢查現(xiàn)狀

3.1 病理診斷

自身免疫性胃炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)分為3 期。①早期特點(diǎn)。胃底腺黏膜上可見(jiàn)多灶性密集的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，且為全層性浸潤(rùn)，其中深部固有腺部位浸潤(rùn)較嚴(yán)重，偶見(jiàn)到嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起散在的胃底腺破壞，殘留的壁細(xì)胞呈現(xiàn)出向內(nèi)腔側(cè)突出的假性增生性變化，但上述些特征均不具備特異性，與其他慢性胃炎病理變化相似。②旺熾期特點(diǎn)。胃黏膜固有層伴隨彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，胃底腺萎、腺窩上皮縮厚度明顯增加，從正常到萎縮性的黏膜變化是其主要特點(diǎn)。胃壁細(xì)胞消失，并主要由殘存主細(xì)胞構(gòu)成的假幽門(mén)腺化生，存在明顯的幽門(mén)腺細(xì)胞構(gòu)成的幽門(mén)腺化生，且腸上皮化生逐漸變得明顯，同時(shí)存在胰腺腺泡化生、線狀增殖的內(nèi)分泌細(xì)胞增生。③末期特點(diǎn)。由于胃底腺明顯減少或完全消失，表現(xiàn)為伴隨微小囊狀變化的腺窩上皮的增生、增生性息肉和炎癥性息肉的形態(tài)，幽門(mén)腺化生、腸上皮化生、胰腺化生廣泛分布，黏膜肌層肥厚；可見(jiàn)散在性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但是炎癥并不嚴(yán)重，在萎縮黏膜中基本未觀察到炎癥，可見(jiàn)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（在第2 階段出現(xiàn)）。自身免疫性胃炎具有當(dāng)胃體、胃底黏膜萎縮時(shí)而胃竇黏膜不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)萎縮的病理學(xué)特點(diǎn)。胃黏膜萎縮是一個(gè)長(zhǎng)期、漸進(jìn)的過(guò)程，在此過(guò)程中，胃組織仍具備分泌胃酸等基礎(chǔ)功能，全部萎縮前臨床癥狀不具備典型表現(xiàn)，因此診斷難度較大。另胃鏡活組織檢查及標(biāo)本制作均影響胃黏膜病理診斷結(jié)果，導(dǎo)致鑒別誤差。國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)對(duì)臨床診斷與病理診斷患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩者臨床癥狀相似，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明未完全滿足病理學(xué)變化特點(diǎn)時(shí)，可參照臨床癥狀評(píng)估是否存在自身免疫性胃炎。

3.2 胃鏡檢查

胃鏡檢查及胃鏡下活檢行組織病理學(xué)檢查是目前臨床診斷自身免疫性胃炎的主要方法，但由于普通白光內(nèi)鏡受操作者經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣影響較大，診斷結(jié)果可能存在一定差異。自身免疫性胃炎萎縮病變常呈局灶性，普通胃鏡白光下活檢不一定能活檢到萎縮部位，從而導(dǎo)致最終病理偏差。因此，普通胃鏡活檢難以正確、全面反映患者胃部情況。有關(guān)研究指出，普通白光內(nèi)鏡檢查的特異性高于90%，但其敏感度不足12%[9]。共聚焦顯微內(nèi)鏡可將局部組織放大至1000 倍，采用共聚焦顯微內(nèi)鏡進(jìn)行胃部病變檢查時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對(duì)自身免疫性胃炎的特異性接近70%，且敏感性也高于80%[10]。但共聚焦顯微內(nèi)鏡局限性在于價(jià)格昂貴、使用壽命短等，臨床多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展應(yīng)用，使用范圍有限。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，內(nèi)鏡診斷技術(shù)也在不斷進(jìn)步。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)是利用窄帶光譜診斷各類(lèi)消化道疾病，其通過(guò)濾光器過(guò)濾內(nèi)鏡光源中的寬帶光譜，其優(yōu)勢(shì)在于可精確觀察消化道黏膜上皮形態(tài)，如上皮腺凹結(jié)構(gòu)，且能明確上皮血管網(wǎng)的形態(tài)[11-13]。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)對(duì)消化道良、惡性疾病的診斷價(jià)值已初步彰顯，其對(duì)胃腸道上皮病變?cè)\斷結(jié)果良好，可鑒別胃腸道炎癥中血管形態(tài)的改變、Barrett 食管中的腸化生上皮、胃腸道早期腫瘤腺凹不規(guī)則改變等，極大提升內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率。有關(guān)研究顯示，放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging,NBI）在檢查及診斷方面效能明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡，通過(guò)聯(lián)合檢查可顯著提高萎縮性胃炎和胃癌檢出率，具有操作簡(jiǎn)便、可執(zhí)行性強(qiáng)等特點(diǎn)，有助于臨床早期篩查、診斷工作[14]。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

胃蛋白酶原（pepsinogen, PG）包括PGⅠ、PGⅡ兩種亞型，主要由胃底腺黏液頸細(xì)胞及主細(xì)胞分泌釋放，同時(shí)十二指腸上段、賁門(mén)的頸黏液細(xì)胞、胃竇幽門(mén)腺的頸黏液細(xì)胞可分泌PGⅡ[15]。PG 主要進(jìn)入胃腔，存在約1%的PG 通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液并穩(wěn)定存在，可準(zhǔn)確反映胃黏膜的功能及狀態(tài)。胃底腺會(huì)出現(xiàn)萎縮時(shí)胃竇腺體向胃體延伸，PGⅠ數(shù)量明顯減少，PGⅡ水平有所升高。有研究認(rèn)為，PGⅠ/PGⅡ的下降與胃黏膜萎縮程度存在顯著相關(guān)性[16]。因此，PG 檢測(cè)是診斷萎縮性胃炎的有效方法。但目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道證明PG 在區(qū)別非自身免疫性萎縮性胃炎及自身免疫性萎縮性胃炎的有效性。胃泌素（gastrin, GAS）主要由胃竇G 細(xì)胞合成并分泌，其中80%以上為胃泌素-17（gastrin-17, G-17）。GAS 具有促進(jìn)胃酸分泌、參與炎癥反應(yīng)等生理功能，胃竇萎縮時(shí)由于G 細(xì)胞數(shù)量減少，G-17 水平降低；而當(dāng)胃體黏膜萎縮時(shí)，具有分泌酸功能的細(xì)胞數(shù)量減少，GAS-胃酸軸負(fù)反饋而導(dǎo)致G-17 水平升高；而當(dāng)胃底、胃體、胃竇均出現(xiàn)萎縮時(shí)，G-17 水平表現(xiàn)為降低或正常[17]。因此，G-17 可作為診斷自身免疫性胃炎的血清學(xué)標(biāo)志物指標(biāo)之一。饑餓素是1 種多肽物質(zhì)，其廣泛存在與血液循環(huán)中，因饑餓刺激胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞合成釋放，相關(guān)研究指出，饑餓素檢測(cè)胃萎縮具有高達(dá)97.3%的敏感性和100.0%的特異性，與PGⅠ/PGⅡ、GAS 相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[18]。

4 內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查結(jié)果

4.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

內(nèi)鏡檢查自身免疫性胃炎包括胃體、胃竇、胃底等部位，每個(gè)組織包括1～2 塊黏膜，少數(shù)患者可見(jiàn)胃底黏膜或胃體變薄，血管通透性明顯提高；多數(shù)患者可見(jiàn)胃體、胃底存在較多0.2～0.9 cm 扁平隆起，其中存在多個(gè)息肉狀隆起；另有少數(shù)患者胃體、胃底存在形態(tài)不規(guī)則的0.8～3.5 cm 隆起型腫物；少數(shù)患者存在胃體、胃底黏膜水腫、充血，皺襞規(guī)整。

4.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

主要特征為胃體、胃底黏膜出現(xiàn)慢性炎性病變，伴隨不同程度的固有腺萎縮、胰腺腺泡化生、腸上皮化生、胃小凹增生、假幽門(mén)腺化生。黏膜基底層彌漫性或多灶性漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為慢性炎性病變的主要表現(xiàn)，同時(shí)伴隨嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷自身免疫性胃炎方面具有一定局限性，難以鑒別自身免疫性萎縮性胃炎及非自身免疫性萎縮性胃炎，最終需通過(guò)完善胃鏡取病理進(jìn)一步明確；而病理診斷方面依賴(lài)于內(nèi)鏡下活檢，自身免疫性萎縮胃炎、非自身免疫性萎縮胃炎在早期萎縮黏膜常呈局灶性，普通白光內(nèi)鏡診斷、活檢受操作者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件等影響，無(wú)法做到準(zhǔn)確診斷及精確取活檢。內(nèi)鏡NBI 鑒別診斷自身免疫性胃炎具有較高臨床價(jià)值，與普通白光內(nèi)鏡聯(lián)合檢查為自身免疫性胃炎、早期胃癌檢查均具有一定價(jià)值，遠(yuǎn)期發(fā)展前景廣闊。