ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

桑紅梅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU 450052

作為發(fā)生在ICU患者的嚴(yán)重事件，譫妄的發(fā)生率約0%～87%〔1-5〕。它會(huì)使患者的認(rèn)知和軀體功能減弱，更易發(fā)生墜床及意外拔管等，嚴(yán)重者甚至死亡。為使躁動(dòng)患者的生命安全得到有效保障、相應(yīng)的治療及護(hù)理工作得以順利開(kāi)展，通常情況下都會(huì)運(yùn)用保護(hù)性約束〔6-8〕?，F(xiàn)如今，臨床中常?？梢?jiàn)約束不當(dāng)?shù)那闆r，既無(wú)法起到預(yù)防拔管的作用，又易于使患者的譫妄變得更加嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)自殺情況，從而導(dǎo)致病死率上升，患者經(jīng)濟(jì)壓力更重〔6，9〕。有研究〔10〕指出，與不約束患者對(duì)比，沒(méi)有通過(guò)評(píng)估開(kāi)展約束出現(xiàn)躁動(dòng)者數(shù)量約為前者的3倍。自行拔管在被約束患者中的發(fā)生率約60%〔11〕。本研究對(duì)ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析和探討。

1 設(shè)計(jì)ICU 患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案

1.1 設(shè)立研究小組

小組共有5位成員，其中主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任醫(yī)師、有2年重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究生分別為2位、1位、1位、1位。組員需要完成多項(xiàng)工作，譬如文獻(xiàn)資料的搜集和查閱、約束分級(jí)表的設(shè)計(jì)、問(wèn)卷的發(fā)放及收回、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理等。

1.2 編制問(wèn)卷

借助多個(gè)方法譬如小組探討、文獻(xiàn)研究等，完成對(duì)ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制，具體內(nèi)容如下：①前言。主要是對(duì)此次研究的背景、目的、德?tīng)柗品ǖ墓ぷ髟?、填?xiě)說(shuō)明、問(wèn)卷完成時(shí)間等內(nèi)容的概述。②專(zhuān)家一般情況調(diào)查表。主要涵蓋接受教育水平、性別、年齡、ICU工作年限、職稱(chēng)等。③ICU 患者譫妄評(píng)估約束等級(jí)指標(biāo)，其中的一級(jí)指標(biāo)涵蓋了4項(xiàng)，即治療處置、雙上肢肌力、意識(shí)狀態(tài)、譫妄評(píng)估；各指標(biāo)的評(píng)估運(yùn)用的是Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5代表不認(rèn)可到認(rèn)可。④專(zhuān)家熟悉程度和判斷依據(jù)自評(píng)量表等。同時(shí)還設(shè)有備注項(xiàng)以便對(duì)專(zhuān)家就各項(xiàng)提出的建議加以及時(shí)掌握。

1.3 落實(shí)專(zhuān)家函詢(xún)

1.3.1函詢(xún)對(duì)象及方法 共挑選出22位臨床護(hù)理專(zhuān)家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受教育水平不低于本科，專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)至少為主管；②在三級(jí)醫(yī)院ICU從事護(hù)理工作的時(shí)間不少于10年；③知曉且自愿加入此次研究，并確保將3輪函詢(xún)?nèi)纪瓿?。共?5位專(zhuān)家完成3 輪函詢(xún)。其中，年齡≥40歲、35～39 歲、≤34歲的分別有8人、6人、1人，占比分別為53.3%、40.0%、6.7%；工作年限為>20年、15～20 年、10～14年分別4人、8人、3人，占比分別為26.7%、53.3%、20.0%；省外、省內(nèi)分別有5人、10人，占比分別為33.3%、66.7%；接受教育水平為研究生及以上、本科的分別有1人、14人，占比分別為6.7%、93.3%；醫(yī)院等級(jí)為三乙、三甲的分別有2人、13人，占比分別為13.3%、86.7%；職務(wù)為護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的分別為1人、3人、11人，占比分別為6.7%、20%、73.3%；專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)為主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師的分別有1人、8人、6人，占比分別為6.7%、53.3%、40.0%。此次3輪專(zhuān)家函詢(xún)均以電子問(wèn)卷的方式完成。首輪發(fā)出30份，收回22份，整理分析后，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行了修改、調(diào)整、增加、刪除；第 2 輪函詢(xún)發(fā)出問(wèn)卷22份，收回18份；第3輪共發(fā)出18份，收回15份。按照專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的認(rèn)可評(píng)分，修訂變異系數(shù)≥3.0、均值≤3.5的指標(biāo)。

1.3.3函詢(xún)結(jié)果

1.3.3.1專(zhuān)家的權(quán)威性及積極性 此次研究中3輪專(zhuān)家函詢(xún)判斷依據(jù)依次是0.912、0.917、0.932；權(quán)威系數(shù)依次是0.840、0.853、0.853；熟悉程度依次是0.774、0.789、0.773。3輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的有效回收率分別是73.3%、81.8%、83.3%，提出的文字性建議總計(jì)24條，可見(jiàn)專(zhuān)家積極性較高。

1.3.3.2專(zhuān)家的意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度 在3輪專(zhuān)家函詢(xún)?nèi)纪瓿珊?，得出各條目均值都>3.5，變異系數(shù)是 0.078～0.352。首輪專(zhuān)家函詢(xún)后，二級(jí)、一級(jí)條目專(zhuān)家意見(jiàn)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別是0.229(χ2=233.150，P<0.001)、0.177(χ2=4.54，P=0.044)；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)后，該系數(shù)分別是0.038(χ2=2.837，P=0.030)、0.250(χ2=283.644，P<0.001)；第3輪專(zhuān)家函詢(xún)之后，改系數(shù)分別是0.125(χ2=8.295，P=0.039)、0.324(χ2=336.152，P<0.001)，都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

1.3.3.33輪函詢(xún)專(zhuān)家的修改建議 3輪專(zhuān)家函詢(xún)完成后，給出修改建議的專(zhuān)家共有8位。其中2位指出，應(yīng)在Ⅱ類(lèi)治療處置內(nèi)納入術(shù)中放置的鼻胃管、動(dòng)脈導(dǎo)管、胃造口引流，所以修改了治療處置里的導(dǎo)管分類(lèi)。另外2位指出，應(yīng)對(duì)患者拔管意愿及配合度進(jìn)行思考，基于其知曉導(dǎo)管關(guān)鍵性可不進(jìn)行約束，所以把“患者配合程度”囊括進(jìn)一級(jí)指標(biāo)之內(nèi)。在完成首輪專(zhuān)家函詢(xún)后，基于研究小組的探討以及專(zhuān)家建議，對(duì)“配合與否”進(jìn)行了增設(shè)，且在第2輪函詢(xún)內(nèi)對(duì)其展開(kāi)詳盡的闡述。待3輪結(jié)束后，專(zhuān)家們基本上已達(dá)成一致性的建議。

1.4 對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行明確

在3輪專(zhuān)家函詢(xún)?nèi)纪瓿珊?，?duì)ICU患者譫妄約束分級(jí)方案進(jìn)行了明確，具體見(jiàn)表1。

表1 ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案

1.4.1譫妄評(píng)估 運(yùn)用頻率較高的譫妄評(píng)估量表ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)同時(shí)也是指南〔12〕使用的，其共有4個(gè)基本特征，即Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ，其依次代表思維混亂、意識(shí)水平發(fā)生變化、注意力障礙、意識(shí)狀態(tài)急性波動(dòng)或者變化。其中基于特征Ⅰ、Ⅱ 陽(yáng)性，倘若有特征Ⅳ或者Ⅲ 出現(xiàn)，則提示譫妄為陽(yáng)性。由于只對(duì)CAM-ICU 量表加以運(yùn)用可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)果非陰性〔1〕的情況。所以，指南〔12〕建議將Richmond 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(RASS)和CAM-ICU量表融合運(yùn)用。

1.4.2治療處置分類(lèi) 基于對(duì)加拿大約束決策輪〔13〕的參考，出于對(duì)血氧飽和度探頭、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)線(xiàn)等以及主動(dòng)脈球囊反搏等的思考，治療處置內(nèi)納入導(dǎo)管與其他監(jiān)測(cè)治療等。Ⅱ類(lèi)治療處置會(huì)對(duì)生命造成威脅，涵蓋了肺動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管、腦室引流管或者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、三腔二囊管、空腸管等。Ⅰ類(lèi)治療處置則不會(huì)對(duì)生命造成威脅，涵蓋了外周靜脈輸液(留置針)、單純引流管、導(dǎo)尿管、鼻胃管、鼻導(dǎo)管或者氧氣面罩、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶、胃造口引流等。

1.4.3配合與否 伴有某種程度焦慮的ICU患者約占2/3，拔管風(fēng)險(xiǎn)更高的是存在重度焦慮不配合的患者，為使這種情況有所減少，可對(duì)化學(xué)及物理約束的方法加以運(yùn)用〔2，14-16〕。

1.4.4肌力分級(jí) 共有6級(jí)，即5、4、3、2、1、0級(jí)，依次代表的是肌力無(wú)異常、可以進(jìn)行對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)但肌力卻有所弱化、肢體可以抬離卻無(wú)法對(duì)阻力進(jìn)行對(duì)抗、位置可變卻無(wú)法抬起、可見(jiàn)肌肉輕度收縮卻沒(méi)有肢體運(yùn)動(dòng)、完全癱瘓且完全沒(méi)有肌力。

1.4.5約束等級(jí) 參考現(xiàn)有文獻(xiàn)〔13，17-19〕的約束帶作用和約束之后患者能夠活動(dòng)的范圍，約束共有四級(jí)，從四級(jí)到一級(jí)逐級(jí)減輕，具體如下：四級(jí)約束，做雙上肢約束，手掌手指部位選用的是包裹時(shí)約束，譬如乒乓球拍式，手掌及雙上肢不能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，僅可做一些幅度及強(qiáng)度較小的動(dòng)作〔19〕；并將肩帶約束用于肩部，或?qū)﹄p下肢約束加以強(qiáng)化，以防出現(xiàn)管路牽拉或者墜床等情況；三級(jí)約束，做雙上肢約束，將手套包裹式或者乒乓球式，手掌和雙上肢難以完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，僅可進(jìn)行輕度的移動(dòng)〔20〕；二級(jí)約束，做雙上肢腕部約束，雙上肢不能進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠做輕度的活動(dòng)(肘部或者腕部約束帶)；一級(jí)約束，能夠?qū)κ肿ノ談?dòng)作的手掌部包裹式約束進(jìn)行避免，上肢的所有關(guān)節(jié)均能夠活動(dòng)(手套包裹式或者乒乓球拍式)〔17〕。

2 臨床應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)

2.1 研究對(duì)象

以方便抽樣法挑選86例于2018年2月至2020年1月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院且與相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相符86例的ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不低于18歲；②進(jìn)入ICU時(shí)長(zhǎng)不少于24 h；③知曉且自愿加入此次研究，并在知情同意書(shū)上簽寫(xiě)姓名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法與人正?；?dòng)；②存在重度腦外傷(根據(jù)2005版頭部簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3分進(jìn)行評(píng)定)、③曾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病，格拉斯哥評(píng)分不低于8分。由于該院綜合ICU分為A、B 2個(gè)區(qū)域，護(hù)理工作者比較固定，配比也基本一致。本研究將B、A 區(qū)分別作為對(duì)照組(42例)、觀(guān)察組(44例)。

2.2 方法

2.2.1對(duì)照組 ICU約束決策輪及等級(jí)工具作為患者的身體約束〔13〕，圓環(huán)自外圍到中心共有3個(gè)維度，依次是獨(dú)立、設(shè)施、行為等級(jí)，從而對(duì)患者所需的約束等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，從而做出約束與否的判斷以及對(duì)于能否以其他方式替代的判斷。①獨(dú)立等級(jí)：Ⅲ級(jí)是依賴(lài)，涵蓋了生命體征波動(dòng)、神經(jīng)肌肉無(wú)力、不穩(wěn)定性骨折、無(wú)法負(fù)重。其中挑選替代策略可視為此次研究中所設(shè)計(jì)方案中的一級(jí)約束，而運(yùn)用身體約束則可視為二、三、四級(jí)約束；Ⅱ 級(jí)指的是不能完全獨(dú)立，涵蓋了心動(dòng)過(guò)慢、對(duì)輔助裝置不太熟悉、目眩頭暈、對(duì)輔助負(fù)重比較依賴(lài)、可以坐在椅子上；Ⅰ級(jí)是指獨(dú)立，涵蓋了走路穩(wěn)定、可以負(fù)重、可以坐椅子上。②設(shè)施等級(jí)：Ⅱ級(jí)是指對(duì)生命造成威脅的治療，詳細(xì)分類(lèi)與觀(guān)察組無(wú)異；Ⅰ級(jí)是指不會(huì)對(duì)生命做成威脅的治療。③行為等級(jí)：Ⅲ級(jí)是指攻擊性或者煩躁；Ⅱ級(jí)是指單純煩躁、定向力障礙、意識(shí)不清；Ⅰ級(jí)是指治療性的或者生理病理性的癱瘓、沒(méi)有意識(shí)，清醒而且定向力無(wú)異常，由醫(yī)護(hù)工作者或者其他關(guān)鍵人員持續(xù)地進(jìn)行陪護(hù)。

2.2.2觀(guān)察組 患者運(yùn)用ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案。具體如下:①入院時(shí),讓患者和家屬知曉在住院過(guò)程中由于治療需求以及病情改變,可能會(huì)進(jìn)行約束。②對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分者做譫妄評(píng)估;對(duì)結(jié)果為陰性者是不是配合做評(píng)估;對(duì)譫妄類(lèi)型劃分進(jìn)行明確;基于患者雙上肢肌力和治療處置分類(lèi),按照所用方案將約束及其等級(jí)給出。③責(zé)任護(hù)士每班對(duì)患者約束情況進(jìn)行評(píng)估并完成對(duì)相應(yīng)記錄表的填寫(xiě),對(duì)其情緒狀態(tài)、譫妄評(píng)估結(jié)果、身體約束、治療處置等進(jìn)行交接。及時(shí)評(píng)估患者病情改變狀況,并對(duì)約束等級(jí)做出更改,以防止約束過(guò)度或者不到位。④對(duì)譫妄陰性然而配合意愿較低的患者, 將具體的原因找出來(lái)。對(duì)不舒適的因素進(jìn)行及時(shí)消除,以使患者的合理需求等得到滿(mǎn)足。與醫(yī)生共同評(píng)估是否能盡早拔管,遵照醫(yī)囑對(duì)相應(yīng)藥品進(jìn)行運(yùn)用,譬如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥等。⑤對(duì)譫妄陽(yáng)性患者家屬探視及陪伴時(shí)間進(jìn)行適度的延長(zhǎng),倘若疾病狀況許可,則要讓患者盡可能做下床活動(dòng),遵照醫(yī)囑對(duì)抗譫妄藥等進(jìn)行適度運(yùn)用[12,20]。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

基于《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》〔21〕監(jiān)測(cè)患者護(hù)理敏感指標(biāo)，即非計(jì)劃性拔管率、身體約束率，同時(shí)還要對(duì)約束強(qiáng)度及時(shí)間、墜床/跌倒率、皮膚損傷和疾病轉(zhuǎn)歸、患者和家屬滿(mǎn)意度。①約束率，患者身體約束天數(shù)/住院總天數(shù)×100%。24 h中對(duì)約束加以運(yùn)用即可記做1個(gè)約束日。②非計(jì)劃性拔管率，患者因意外或主動(dòng)導(dǎo)致拔管即屬于此類(lèi)拔管，譬如與多因素有關(guān)的管路滑脫、沒(méi)有得到醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可就自己拔管等。同期非計(jì)劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者總例數(shù)×100%。③約束強(qiáng)度，以患者活動(dòng)度受限范圍進(jìn)行界定，其相對(duì)應(yīng)約束一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)同為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)。用各等級(jí)約束時(shí)間對(duì)其進(jìn)行代表，相同約束強(qiáng)度間對(duì)比約束時(shí)間長(zhǎng)度。④墜床/跌倒率：是指行為變化，而且是突然出現(xiàn)的、不是故意的、不自主的，倒在地上或者相對(duì)更低的平面上。其具體計(jì)算是：同期跌倒、墜床例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者總例數(shù)×100%。⑤皮膚損傷，皮膚受損殘破，有淤血及腫脹等，只有1種出現(xiàn)則應(yīng)標(biāo)作發(fā)生，計(jì)數(shù)不能重復(fù)。⑥轉(zhuǎn)歸，好轉(zhuǎn)(出院與轉(zhuǎn)科也涵蓋在內(nèi))、自動(dòng)出院及死亡。⑦患者或家屬滿(mǎn)意度，轉(zhuǎn)科或者出院的時(shí)候所用的滿(mǎn)意度問(wèn)卷是該院自擬而成的，選項(xiàng)共有5個(gè)，即十分滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、十分不滿(mǎn)意，若選擇其中的前2項(xiàng)則可看成是患者或者家屬滿(mǎn)意，在每個(gè)月末對(duì)具體的滿(mǎn)意例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.4 質(zhì)量控制

通過(guò)對(duì)床邊演示、理論結(jié)合個(gè)案授課方式的運(yùn)用，對(duì)觀(guān)察組護(hù)士展開(kāi)相關(guān)的培訓(xùn)，包括了肌力評(píng)估表、RASS評(píng)估表、約束分級(jí)、CAM-ICU 評(píng)估表、譫妄評(píng)估約束分級(jí)流程等。該院從2018年2月開(kāi)始按照約束決策輪將約束工作落到實(shí)處，對(duì)照組護(hù)士已接受過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)。ICU病房都是單間，每張床邊都配有記錄簿，用來(lái)將患者運(yùn)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)治療處置的詳細(xì)內(nèi)容寫(xiě)下來(lái)，使床旁護(hù)理工作者全面了解患者的治療狀況。護(hù)士長(zhǎng)做好對(duì)護(hù)理工作者落實(shí)約束的質(zhì)量控制工作，并對(duì)其落實(shí)約束方案的情況進(jìn)行檢查，以免因評(píng)估有誤等原因造成約束的過(guò)度運(yùn)用。一旦患者的疾病狀況有所改變，就要及早對(duì)其約束等級(jí)進(jìn)行評(píng)估和更改。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.6 應(yīng)用效果

2.6.1兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組患者的年齡為18～94(62.53±19.42)歲，其中女、男分別為15例、27例；住院時(shí)間、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分、氣管插管時(shí)間分別為(9.31±9.93)d、(17.83±7.70)分、5.0(3.0，9.0)d，Ⅱ類(lèi)治療處置總數(shù)是 8.0(0.0，21.24)個(gè)，平均每天的數(shù)量是(1.52±1.46)個(gè)，Ⅰ類(lèi)治療處置總數(shù)是30.0(16.0，59.2)個(gè)，平均(5.35±1.38)個(gè)。觀(guān)察組年齡18～91(62.62±18.11)歲，其中女、男分別為13例、31例；住院時(shí)間、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分、氣管插管時(shí)間分別為(8.85±8.18)d、(18.06±7.42)分、4.0(2.0，8.0)d，Ⅱ 類(lèi)治療處置總數(shù)是 9.0(3.0，25.9)個(gè)，平均每天的數(shù)量是(1.94±1.58)個(gè)，Ⅰ類(lèi)治療處置總數(shù)是34.0(19.0，72.9)個(gè)，平均(5.67±1.60)個(gè)。對(duì)比兩組的一般資料，在性別、年齡、住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分、Ⅱ類(lèi)和Ⅰ類(lèi)治療總時(shí)間方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P>0.05)；相較對(duì)照組，在平均每天Ⅱ類(lèi)、Ⅰ類(lèi)治療數(shù)量方面，觀(guān)察組較高(P<0.05)。

2.6.2兩組患者的疾病轉(zhuǎn)歸、滿(mǎn)意度、非計(jì)劃拔管以及約束狀況對(duì)比 兩組患者都沒(méi)有對(duì)四級(jí)約束加以運(yùn)用，而且都沒(méi)有出現(xiàn)皮膚受損的情況。兩組患者在滿(mǎn)意度、非計(jì)劃拔管、約束與否方面的對(duì)比區(qū)別都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P>0.05)，然而在約束率、疾病轉(zhuǎn)歸與一、二、三級(jí)約束時(shí)間方面的對(duì)比區(qū)別都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的疾病轉(zhuǎn)歸、滿(mǎn)意度、非計(jì)劃拔管以及約束狀況對(duì)比〔n(%)〕，〔%，M(P25，P75)〕

3 討論

ICU患者譫妄的發(fā)生率很高，而這也是致使其被約束的一個(gè)原因〔5〕。若約束前沒(méi)有做譫妄評(píng)估，則出現(xiàn)躁動(dòng)的可能性會(huì)更高〔10〕。故而，對(duì)于患者而言，約束與否主要取決于譫妄評(píng)估。之所以要對(duì)重癥患者進(jìn)行約束，主要是為了使治療得以順利完成，以免出現(xiàn)意外拔管等情況。通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)，指出動(dòng)脈導(dǎo)管一旦出現(xiàn)滑脫情況所造成的后果很?chē)?yán)重，如大出血，意外拔管等，因而應(yīng)將其囊括進(jìn)Ⅱ類(lèi)治療處置中；>7 d的氣管切開(kāi)導(dǎo)管應(yīng)被囊括進(jìn)Ⅰ類(lèi)治療處置中；7 d之內(nèi)的氣切導(dǎo)管，或者是由于還沒(méi)有形成竇道，發(fā)生意外拔管后無(wú)法及早進(jìn)行插管，從而引發(fā)不良后果，譬如機(jī)械通氣中斷，也應(yīng)將其囊括進(jìn)Ⅱ類(lèi)當(dāng)中。所以，此次研究中的約束分級(jí)的一個(gè)憑證就是治療處置分類(lèi)。在首輪函詢(xún)中提出應(yīng)對(duì)患者“配合與否”進(jìn)行思考，所以在第2輪函詢(xún)的一級(jí)條目?jī)?nèi)增設(shè)此項(xiàng)內(nèi)容。有研究〔22-24〕表明，在約束總數(shù)中，約有80.7%～100%都是上肢約束，因此必須展開(kāi)相應(yīng)的評(píng)估。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的身體約束標(biāo)準(zhǔn)確切提出，倘若肌力≤2級(jí)則無(wú)需進(jìn)行約束，對(duì)于肌力減弱者則應(yīng)進(jìn)行約束保護(hù)，且級(jí)別要盡量低〔25-28〕。3級(jí)肌力無(wú)法與阻力進(jìn)行對(duì)抗，僅需和治療處置相隔，所用約束的等級(jí)要相對(duì)較低〔17〕，而4、5級(jí)肌力完全有能力對(duì)治療處置產(chǎn)生影響，應(yīng)予以等級(jí)較高的約束，從而使患者得到有效的保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，在約束率方面，相較于對(duì)照組，觀(guān)察組較低在一級(jí)約束時(shí)間方面，觀(guān)察組相對(duì)較高，而在二、三級(jí)約束時(shí)間方面均相對(duì)較低。在二、三級(jí)約束之下，患者的肢體活動(dòng)度更加受限，ICU 譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案可將其時(shí)間減少，使患者的約束率、強(qiáng)度都得以減小。此次研究是以譫妄評(píng)估方式選出清醒患者，借助相應(yīng)健康教育的開(kāi)展，使其了解與疾病有關(guān)的內(nèi)容和知識(shí)。此次研究細(xì)化了約束的等級(jí)和方式，更詳細(xì)地指導(dǎo)護(hù)理工作者的臨床工作。對(duì)于不會(huì)對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅的治療處置，護(hù)理工作者應(yīng)基于科學(xué)評(píng)估等來(lái)對(duì)其約束等級(jí)進(jìn)行降級(jí)或者直接予以解除。

本研究中，在入院24 h內(nèi)的急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分方面，兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而在疾病好轉(zhuǎn)率方面，相較于對(duì)照組觀(guān)察組相對(duì)較高。究其根本，或者是因?yàn)楹笳咚玫淖d妄評(píng)估約束分級(jí)方案可以更高效地幫助護(hù)理工作者做好對(duì)約束時(shí)機(jī)、方法的挑選，基于對(duì)患者安全性的確保，使約束時(shí)間有所減少、約束強(qiáng)度得以減弱。尤其是一級(jí)約束與不約束使患者可充分自由地活動(dòng)，對(duì)其自理能力的缺失進(jìn)行彌補(bǔ)。所以，借助對(duì)危重癥患者的約束降級(jí)管理，能夠使其肢體活動(dòng)得到促進(jìn)，這對(duì)其疾病預(yù)后的改善以及死亡率的降低等頗為有利。

為使患者更加安全，通常會(huì)對(duì)其進(jìn)行約束，然而一旦方法有誤或是程度太過(guò)，則非但無(wú)法使患者的安全得到確保，而且還極易使其更煩躁，出現(xiàn)自傷及皮膚受損等〔6-7，9〕。兩組患者都沒(méi)有發(fā)生由約束所致的皮膚受損，也沒(méi)有出現(xiàn)墜床、跌倒等情況。盡管在平均每天II類(lèi)、I類(lèi)治療處理數(shù)量方面，相較對(duì)照組，觀(guān)察組較高。同時(shí)，兩個(gè)小組患者Ⅱ類(lèi)、Ⅰ類(lèi)導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，運(yùn)用ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案并未使出現(xiàn)意外事件的風(fēng)險(xiǎn)上漲，而且使其心理需求以及安全性都得到較好的保障。觀(guān)察組有部分患者將Ⅱ類(lèi)、Ⅰ類(lèi)導(dǎo)管拔除，就具體原因來(lái)說(shuō)，或者是因?yàn)橐拱嘧o(hù)士太過(guò)疲累，沒(méi)有結(jié)合譫妄評(píng)估結(jié)果對(duì)患者的約束等級(jí)及時(shí)做合理的改變；一些意識(shí)無(wú)問(wèn)題者在睡覺(jué)期間將導(dǎo)管意外拔除；醫(yī)護(hù)工作者沒(méi)有對(duì)是否仍需留置導(dǎo)管做出及時(shí)評(píng)估，造成患者自己將其拔除的情況〔11〕。由于Ⅰ類(lèi)治療處置不會(huì)對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅，因而應(yīng)將約束或許會(huì)引起的其他不良事件納入思考的范疇以?xún)?nèi)，對(duì)其心理需求以及安全性做出科學(xué)的判斷〔28〕。

綜上所述，本研究基于對(duì)函詢(xún)專(zhuān)家積極性、代表性、權(quán)威性的確保，以德?tīng)柗品ㄍ瓿闪藢?duì)ICU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)方案的設(shè)計(jì)，并將其運(yùn)用于臨床之中，收獲了較佳的成效，不但能夠使ICU患者的約束時(shí)間得以減少、身體約束率降低、約束強(qiáng)度減弱，而且還能夠使其預(yù)后得到有效的改善，安全得到確保。但是，本次研究的樣本數(shù)量較小，而且并未評(píng)估對(duì)照組患者的譫妄情況，在譫妄發(fā)生率方面難以做對(duì)比。今后研究需增加樣本數(shù)量，從而對(duì)本研究中給出的方案進(jìn)行檢驗(yàn)和補(bǔ)充。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突