髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨頸骨折的臨床療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響

黃祈潔 陳志 姚志鵬

摘 要 目的：探討唑來(lái)膦酸對(duì)老年股骨頸骨折（FNF）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的臨床療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響。方法：將106例老年股骨頸骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各53例。兩組均給以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組術(shù)后給以西醫(yī)常規(guī)治療+康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給以唑來(lái)膦酸治療，比較兩組的臨床療效以及骨代謝指標(biāo)的改善效果。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組；血清堿性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平低于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、骨密度以及血清骨鈣素水平高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：唑來(lái)膦酸對(duì)FNF髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者療效良好，能改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高骨密度，促進(jìn)骨代謝。

關(guān)鍵詞 股骨頸骨折 唑來(lái)膦酸 康復(fù)訓(xùn)練 骨密度 生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R977.9； R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）09-0026-05

引用本文 黃祈潔， 陳志， 姚志鵬. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨頸骨折的臨床療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 26-30.

Clinical efficacy of hip arthroplasty combined with zoledronic acid in the treatment of femoral neck fractures in the elderly patients and the effect on bone metabolic indexes

HUANG Qijie1， CHEN Zhi2， YAO Zhipeng2

（1. Department of Internal Medicine； 2. Department of Orthopedics， Union Hospital affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical efficacy of zoledronic acid and its effect on bone metabolic indexes in elderly patients after hip arthroplasty for femoral neck fracture （FNF）. Methods： One hundred and six patients were randomly divided into a control group and an observation group with 53 cases each. Both groups underwent hip arthroplasty. The control group was treated with routine Western medicine + rehabilitation training， while the observation group was treated with zoledronic acid based on the therapy for the control group. The clinical efficacy and bone metabolic indexes were compared between the two groups. Results： The clinical efficacy was higher， the levels of alkaline phosphatase and tartrate-resistant acid phosphatase 5b were lower in the observation group than the control group after the treatment. The scores of hip function and life quality， the bone mineral density and the serum osteocalcin levels 6 and 12 months after surgery were higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Zoledronic acid has good efficacy on FNF patients after hip arthroplasty， and can improve the joint function， bone density and bone metabolism of the patients.

KEY WORDS femoral neck fracture； zoledronic acid； rehabilitation training； bone density； life quality

股骨頸骨折（femoral neck fracture， FNF）是臨床上常見的骨折類型之一，占全身骨折的3.85%，好發(fā)于中老年人[1]。資料表明，F(xiàn)NF的發(fā)生往往與老年人鈣吸收能力減弱，導(dǎo)致骨密度降低有關(guān)[2]。中老年患者由于骨脆性增加，多存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，再加上老年人骨強(qiáng)度下降，反應(yīng)遲鈍，當(dāng)局部受到有害應(yīng)力時(shí)不能及時(shí)躲避，極易發(fā)生骨折[3]。非手術(shù)治療后的FNF患者易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或骨不愈合等不良事件，因此，手術(shù)治療是FNF目前臨床常用的治療方法[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療FNF的主要術(shù)式之一，該手術(shù)能幫助患者修復(fù)關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)[5]。此外，F(xiàn)NF患者尤其是有骨質(zhì)疏松的FNF患者術(shù)后易發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)6.6%～36%[6]。因此，如何有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，具有重要的臨床意義。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于FNF患者尤其是中老年FNF患者，抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善患者的骨強(qiáng)度和關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[7]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在骨質(zhì)疏松的FNF患者，在術(shù)后在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療，可以顯著提高患者的骨密度和骨強(qiáng)度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

因唑來(lái)膦酸常用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥以及變形性骨炎，故本研究以2019年7月—2021年6月在我院骨科就診的106例女性骨質(zhì)疏松的老年FNF患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各53例。對(duì)照組：年齡60～75歲，平均（65.67±4.91）歲，骨折Garden分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，骨折原因?yàn)樽呗返?7例，高空墜落傷6例，交通事故20例；觀察組：年齡61～76歲，平均（66.01±5.06）歲，骨折Garden分型為Ⅰ型6例，Ⅱ型27例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例，骨折原因?yàn)樽呗返?9例，高空墜落傷5例，交通事故19例。兩組患者年齡、骨折類型、骨折原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《成人股骨頸骨折診治指南》[8]中的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)診斷，確診為FNF：患者腹股溝部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，X片或CT等影像學(xué)檢查有明顯的股骨頸骨折特征。②參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識(shí)》[9]中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)診斷為骨質(zhì)疏松癥：經(jīng)雙能X線吸收檢測(cè)法（dualenergy X-ray absorptiometry， DXA）測(cè)定骨密度，骨密度與同性別、同種族健康成人的骨峰值降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。③符合醫(yī)學(xué)倫理的要求并經(jīng)福建醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。④患者知情同意參與本研究，能接受本研究相關(guān)的治療方案，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。⑤參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)骨折患者；②髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者以及合并有影響骨密度和鈣磷代謝的疾病；③治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件需要改變治療方案者；④患者近期接受過(guò)影響本研究結(jié)果準(zhǔn)確的其他治療；⑤合并有臟器破損、大出血及生命垂危者（主要為交通事故引起的骨折患者，須排除其他臟器破損）；⑥多部位骨折者；⑦因各種原因不能接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.3 方法

兩組患者均采用單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后給以心電監(jiān)護(hù)，抗凝、抗感染、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，補(bǔ)充維生素和鈣等基礎(chǔ)治療，并配合積極的康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組術(shù)后72 h后，給以仙靈骨葆膠囊口服、碳酸鈣維D3元素片口服補(bǔ)充鈣和維生素。仙靈骨葆膠囊[國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司生產(chǎn)]，一次3粒，2次/d，早晚各1次，飯后口服。碳酸鈣維D3元素片（商品名：金鈣爾奇，惠氏制藥有限公司生產(chǎn)），口服，一次1片（每片含碳酸鈣1.5 g、維生素D3 200國(guó)際單位、氧化銅1.252 mg、氧化鎂82.89 mg、氧化鋅9.337 mg、一水硫酸錳5.541 mg），1次/d，飯后即服?？祻?fù)訓(xùn)練：術(shù)后麻醉清醒后囑咐患者行屈伸踝關(guān)節(jié)踝泵訓(xùn)練，常規(guī)下肢氣壓泵預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后第2 d在助行器輔助下開始下床活動(dòng)；術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者家屬按摩患者的下肢，簡(jiǎn)單地進(jìn)行下肢抬高練習(xí)；術(shù)后1～4周行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后6～12周，根據(jù)骨折愈合情況，拄雙拐循序漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)；術(shù)后12周，繼續(xù)患肢負(fù)重練習(xí)，進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給以唑來(lái)膦酸治療。唑來(lái)膦酸注射液（商品名：密固達(dá)，F(xiàn)resenius Kabi Austria GmbH生產(chǎn)），于術(shù)后5 d以唑來(lái)膦酸注射液10 mL（5 mg）溶于100 mL注射溶液中靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于15 min。

兩組患者均連續(xù)治療12個(gè)月為1個(gè)療程。1個(gè)療程后比較兩組療效。

1.4 觀察指標(biāo)

治療12個(gè)月后比較兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能、日常活動(dòng)能力、骨密度、骨代謝指標(biāo)和生活質(zhì)量的改善效果。①髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。Harris評(píng)分通過(guò)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的關(guān)節(jié)功能越好。觀察患者治療前、術(shù)后3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分從而比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。②骨密度：采用雙能X射線吸收法測(cè)定股骨頸骨密度值。③骨代謝指標(biāo)：酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定骨形成標(biāo)志物血清骨鈣素（bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins， BGP）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）及骨吸收標(biāo)志物抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b， TRACP-5b）水平。④生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分表評(píng)價(jià)，SF-36評(píng)分共8個(gè)項(xiàng)目36個(gè)條目，每個(gè)條目的總分相加得SF-36評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的生活質(zhì)量越好。⑤日常生活能力：采用Barthel指數(shù)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)估，Barthel總分范圍在0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的日常生活能力越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效分顯效、有效、無(wú)效等3級(jí)，①顯效：治療結(jié)束后患者骨折局部疼痛消失，關(guān)節(jié)功能顯著恢復(fù)，X線檢查結(jié)果顯示骨痂形成為Ⅳ級(jí)，骨密度有所增加，骨折端無(wú)脫鈣；②有效：治療結(jié)束后患者骨折局部疼痛消失或疼痛顯著緩解，關(guān)節(jié)功能有所改善，骨密度增加或者沒有下降，X線檢查結(jié)果顯示骨痂形成>Ⅲ級(jí)，骨折端脫鈣有所緩解；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果

治療后，觀察組總有效率為96.23%，高于對(duì)照組的88.68%（表1，P<0.05）。

2.2 不同治療時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能結(jié)果

與治療前相比，術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組和對(duì)照組Harris評(píng)分均升高。術(shù)后3個(gè)月，兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于治療前（t對(duì)照組=5.882，P對(duì)照組<0.05；t觀察組=6.128，P觀察組<0.05）；治療6個(gè)月和12個(gè)月后，觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（表2，P<0.001）。

2.3 骨代謝指標(biāo)結(jié)果

治療后，觀察組血清BGP水平高于對(duì)照組與治療前，ALP和TRACP-5b水平低于對(duì)照組與治療前（表3，P<0.05）。

2.4 治療前后生活質(zhì)量和股骨頸骨密度比較

治療后，觀察組股骨頸骨密度和SF-36評(píng)分高于對(duì)照組與治療前（表4，P<0.05）。

3 討論

股骨頸骨折是股骨頭下端與股骨頸之間的骨折，骨質(zhì)疏松、骨密度下降、外力損傷等是該病最常見的致病因素，一旦發(fā)病會(huì)引起髖部疼痛與髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。老年患者由于骨礦物質(zhì)下降，骨密度下降，很多患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，在外力作用下易發(fā)生股骨頸骨折[12-13]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年FNF的主要方法，但伴有骨質(zhì)疏松的FNF患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不能完全解除患者因骨質(zhì)疏松引發(fā)的股骨頸骨折的根本原因，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，易發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，F(xiàn)NF合并骨質(zhì)疏松患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用抗骨質(zhì)疏松藥物是十分有必要的[15]。唑來(lái)膦酸能通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活化和增生，達(dá)到抑制骨吸收的效果，從而發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松的目的[16]。臨床上，唑來(lái)膦酸廣泛應(yīng)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松以及骨折的治療[17]。在本研究中，觀察組在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在補(bǔ)充鈣、維生素以及仙靈骨葆膠囊治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療，治療后骨密度顯著增加，骨代謝顯著改善，隨著治療時(shí)間的增加，關(guān)節(jié)功能逐漸得到了恢復(fù)。Harris評(píng)分是一個(gè)廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法，是反映髖關(guān)節(jié)功能的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究的結(jié)果表明，治療后隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的Harris評(píng)分均提高，一個(gè)療程后觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，表明觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

BGP、TRACP-5b以及ALP等骨代謝指標(biāo)的水平與骨質(zhì)疏松癥患者骨的形成和吸收的強(qiáng)度密切相關(guān)。BGP與成骨細(xì)胞數(shù)量及活動(dòng)狀況有著密切的聯(lián)系，BGP水平降低后會(huì)使骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨方向的分化減少、骨形成減少；TRACP-5b為抗骨吸收檢測(cè)指標(biāo)，其分泌增加代表體內(nèi)破骨細(xì)胞活性增加；ALP是骨骼、肝膽等產(chǎn)生的同功酶，人體血清中的ALP主要由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄。骨質(zhì)疏松患者骨吸收速度過(guò)快、骨代謝失衡時(shí)，成骨細(xì)胞需要代償性提高活性，ALP也隨之升高[18]。唑來(lái)膦酸是一種特異性的作用于骨的二磷酸化合物，它能極快地?cái)U(kuò)散到骨表面，和骨骼中的羥磷灰石進(jìn)行結(jié)合，降低破骨細(xì)胞功能和骨吸收，改善骨代謝，同時(shí)還能將甲羥戊酸通路阻斷，加速破骨細(xì)胞凋亡，增加骨密度。FNF合并骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療后骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨方向的分化增加，體內(nèi)破骨細(xì)胞活性降低，骨代謝有所改善，骨密度增加，BGP水平升高，TRACP-5b和ALP水平下降[19]。在本研究中，F(xiàn)NF合并骨質(zhì)疏松患者術(shù)后在補(bǔ)充鈣、維生素、口服仙靈骨葆膠囊以及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療，觀察組上述指標(biāo)的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，治療后患者骨密度增加，關(guān)節(jié)功能得到改善。

綜上，唑來(lái)膦酸對(duì)FNF合并骨質(zhì)疏松患者術(shù)療效確切，能提高患者的骨密度，調(diào)節(jié)BGP、TRACP-5b以及ALP的水平，改善患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

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