游離股前外側(cè)皮瓣在四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

于紀(jì)魁 薛建華 王靜

【摘 要】目的 探究采用游離股前外側(cè)皮瓣（AFF）修復(fù)四肢復(fù)雜創(chuàng)面的效果。方法 選取2021年1月-10月收治的30例四肢復(fù)雜皮膚軟組織損傷患者作為研究對象。均采取游離AFF治療，觀察患者治療后皮瓣成活情況及6個(gè)月后的恢復(fù)情況。結(jié)果 30例患者經(jīng)AFF治療后皮瓣均全部成活；有2例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，通過相關(guān)治療干預(yù)后治愈；3例患者于術(shù)后第2天產(chǎn)生動(dòng)脈危象，通過及時(shí)手術(shù)探查進(jìn)行吻合血管及重建血液循環(huán)后皮瓣成活；隨訪6個(gè)月，所有患者的皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現(xiàn)。結(jié)論 AFF用于四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的效果確切，具有切取簡便、供區(qū)功能損傷較小、血供良好及切取面積較大等特點(diǎn)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】游離股前外側(cè)皮瓣；四肢復(fù)雜皮膚軟組織損傷；皮瓣成活；創(chuàng)面修復(fù)

中圖分類號：R628 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）10-0168-03

Application of Anterolateral Femoral Flap in the Repair of Complex Wounds of Limbs

YU Ji-kui1， XUE Jian-hua1， WANG Jing2

（1.Orthopedics Department of Yinan County Peoples Hospital， Linyi 276000， Shandong， China； 2.Neurology Department of Yinan Peoples Hospital， Linyi 276000， Shandong， China）

【Abstract】Objective To explore the effect of anterolateral femoral flap （AFF） in the repair of complex wounds of limbs. Methods A total of 30 patients with complex skin and soft tissue injury of limbs admitted from January to October 2021 were selected as the research objects. All patients were treated with AFF， and the flap survival after treatment and the recovery after 6 months were observed. Results All the flaps of 30 patients survived after AFF treatment. There were 2 patients with partial necrosis of the edge of the flap， which were cured after relevant treatment intervention. Arterial crisis occurred in 3 patients on the second day after operation， and the flaps survived after vascular anastomosis and blood circulation reconstruction through timely surgical exploration. After 6 months of follow-up， the color and appearance of the flaps of all patients were good， and there was no ulceration. Conclusion AFF is effective in the repair of complex wounds of limbs. It has the characteristics of simple cutting， less functional damage of donor site， good blood supply and large cutting area， and has high application value.

【Key words】Anterolateral femoral flap； Complex skin and soft tissue injury of limbs； The flap survived； Wound repair

近年來，隨著各行各業(yè)的快速發(fā)展，各種活動(dòng)的開展越來越頻繁，各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)受到更多人歡迎，但在享受運(yùn)動(dòng)的同時(shí)也存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，對于四肢復(fù)雜創(chuàng)面損傷，除損傷部位發(fā)生疼痛、皮膚破損等明顯癥狀，同時(shí)伴創(chuàng)面周圍軟組織重度挫傷，局部血管損傷的患者，如用植皮或者局部帶蒂皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)及其功能重建都有一定的難度。相關(guān)研究指出[1]，游離股前外側(cè)皮瓣（anterolateral femoral flap，AFF）修復(fù)肢體復(fù)雜創(chuàng)面能取得良好療效，為了證實(shí)該治療果，本研究結(jié)合我院2022年1月-10月收治的30例四肢復(fù)雜皮膚軟組織損傷患者的臨床資料，分析四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中采取游離AFF的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-10月我院收治的30例四肢復(fù)雜皮膚軟組織損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并簽署知情同意書符合本研究治療標(biāo)準(zhǔn)；可積極配合此次研究；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病患者；游離AFF治療禁忌證者；合并精神疾病者；臨床資料不全者。其中男14例，女16例；年齡22～46歲，平均年齡（37.65±2.35）歲；致傷因素：交通事故9例、機(jī)器絞傷6例、重物砸傷5例、機(jī)械壓傷7例，其他3例；損傷位置：14例集中在上肢，具體包括前臂、手與肘關(guān)節(jié)皮膚肌腱損傷；16例集中在下肢，具體包括小腿基建、血管、皮膚損傷，并合并粉碎性骨折，導(dǎo)致骨外露；皮膚缺損面積7 cm×6 cm～24 cm×12 cm。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 在常規(guī)術(shù)前以彩色多普勒超聲血流儀探測AFF穿支血管及受區(qū)血管并定位，以提高準(zhǔn)確率。創(chuàng)面按照常規(guī)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，以去除壞死的組織和皮緣，并對肌腱，骨折進(jìn)行處理。擇期手術(shù)患者的傷口創(chuàng)面采用負(fù)壓吸引敷料進(jìn)行遮蓋。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)受區(qū)域皮膚缺損的外形/大小，制作相同形狀的模型，為使其更逼真，除制作紙質(zhì)模型外，還可制作皮瓣模型，在模型上進(jìn)行標(biāo)記，確保后續(xù)操作的準(zhǔn)確性。借助影像學(xué)檢查深入探查組織結(jié)構(gòu)，尤其是擬進(jìn)行操作的部位，對其用特殊符號進(jìn)行標(biāo)記，把旋股外動(dòng)脈降支皮支穿出位置作為核心點(diǎn)，在紙質(zhì)模型中，將其中心位置作為核心點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)記情況和紙質(zhì)模型的大小與形狀，設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍。

1.2.3皮瓣切取 沿著血管蒂表面投影，設(shè)計(jì)皮瓣蒂部切口，分離不同肌層，找到重要的結(jié)構(gòu)組織，在操作過程中對其進(jìn)行特殊保護(hù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其次根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)剪開皮瓣，斷續(xù)縫合并固定皮瓣下層組織和筋膜，避免出現(xiàn)移動(dòng)，因此傷害皮瓣穿支內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，阻礙血運(yùn)。若組織中存在闊筋膜，需將其一同剪開，結(jié)扎不相關(guān)的血管分支，游離血管，注意游離的血管蒂不能過長或過短，使皮瓣處于完全游離狀態(tài)。最后仔細(xì)觀察皮瓣血運(yùn)，將皮瓣斷蒂移植在皮損區(qū)，重建的肌腱與皮損區(qū)游離血管相吻合，如果創(chuàng)面周圍沒有多余血管可用，有必要考慮側(cè)肢體血管。

1.2.4皮瓣移植 皮瓣動(dòng)脈吻合上肢或下肢動(dòng)脈，伴靜脈吻合受區(qū)淺靜脈或者上下肢動(dòng)脈伴靜脈，皮神經(jīng)吻合受區(qū)淺神經(jīng)。本研究中14例手、前臂、肘關(guān)節(jié)皮膚肌腱缺損；16例足背、小腿皮膚、肌腱、血管損傷伴粉碎性骨折造成骨外露，將皮瓣之闊筋膜分割成比肌腱寬2倍的腱條并縫合呈煙卷狀，去除多余之部位再進(jìn)行修復(fù)；1例小腿外傷由于脛前血管被毀，僅剩下脛后血管的情況下，采用健側(cè)脛后血管橋式交叉修復(fù)的方法，暴露和阻斷健側(cè)肢體脛后血管，觀察遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)完好后方，在血管顯露處遠(yuǎn)側(cè)剪開，再并攏置于雙下肢，皮瓣血管蒂與健側(cè)饅后血管相吻合，將健側(cè)小腿切去蒂位于脛后血管后之任一皮瓣，并將其蒂部“瓦合”于游離骨前外皮瓣之皮管上，對吻合之血管蒂加以保護(hù)，并以單臂外支架將其固定于兩下肢間，手術(shù)后2周始行血管蒂阻斷訓(xùn)練，血流阻斷后2 h皮瓣顏色未改變時(shí)即可行斷蒂術(shù)。

1.2.5供皮區(qū)處理 一般認(rèn)為當(dāng)供區(qū)創(chuàng)面寬超過7 cm時(shí)，應(yīng)游離植皮而不能強(qiáng)縫，否則大腿肌肉可能發(fā)生缺血壞死。本研究30例患者中，除4例由于切取面積較大而需要另取皮移植以外，對寬度在7 cm以上的供區(qū)，均采用以下辦法：對大腿供區(qū)遠(yuǎn)近兩側(cè)做梭形延長切口，切下皮膚修剪成中厚皮片，移植覆蓋大腿供區(qū)，兩側(cè)切口可直接縫合，此方法無需于其它部位取皮植皮，避免手術(shù)時(shí)間過長，減輕損傷，降低患者的治療痛苦。

1.2.6術(shù)后處理 手術(shù)后燈烤保溫持續(xù)1周；皮瓣下方置皮片引流；常規(guī)“三抗”，5次/周。及時(shí)換敷料、松散包扎以防壓迫血管蒂。手術(shù)后12～14 d拆線。對于不伴骨折的患者，在固定后兩周取出外固定，并逐步增強(qiáng)功能鍛煉；對于合并肌腱、神經(jīng)和血管缺損及帶擴(kuò)筋膜張的肌腱膜進(jìn)行肌腱重建的患者，在固定后3周取出外固定，給予患者功能鍛煉；對伴有骨質(zhì)缺損、粉碎性骨折者，外支架需要進(jìn)行6～12個(gè)月的固定，進(jìn)行X線片復(fù)查，且按照骨折愈合情況，明確拆除外固定時(shí)間；逐步對患者的功能鍛煉予以提高。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者外側(cè)皮瓣成活情況，隨訪6個(gè)月，了解其康復(fù)情況。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)游離AFF治療后，均全部成活；有2例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，通過相關(guān)治療干預(yù)后治愈；3例患者為術(shù)后第2天產(chǎn)生動(dòng)脈危象，通過及時(shí)手術(shù)探查進(jìn)行吻合血管及重建血液循環(huán)后，癥狀消失；隨訪6個(gè)月，患者皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現(xiàn)。

3 討論

四肢復(fù)雜創(chuàng)傷相比于普通創(chuàng)傷，情況較為復(fù)雜，對機(jī)體損傷大，通常無法在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)自行恢復(fù)，即使恢復(fù)也將留下明顯瘢痕，有較高的創(chuàng)面修復(fù)需求[2]。另外，四肢復(fù)雜創(chuàng)傷在皮膚組織大范圍缺損的情況下，對神經(jīng)也有一定影響，容易造成神經(jīng)、血管和肌腱損傷，給修復(fù)帶來一定難度[3]。AFF是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的皮瓣，用于大腿前外側(cè)部的皮瓣竄在以下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)隱蔽，即使切取皮瓣后也不會對整體外觀造成太大影響；②能夠切取的皮瓣由于面積大，更有利于選擇，無論是小面積的皮膚缺損還是大面積的皮膚缺損，均能夠選取合適的面積進(jìn)行修復(fù)；③切取的皮瓣除存在皮膚組織外，還具有相應(yīng)神經(jīng)與闊筋膜，促進(jìn)缺損部位快速重建功能[4]；④血管蒂長度適宜；⑤移植操作簡單，復(fù)雜性低。但同時(shí)存在不足之處，如皮瓣切取時(shí)間過早，影響吻合性，降低關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[5，6]。另外，如果面臨由于缺少皮穿支血管或者皮穿支血管較細(xì)等突變，將增加手術(shù)操作的難度，甚至棄用游離AFF的操作[7]。

本研究結(jié)果顯示，30例患者經(jīng)游離AFF治療后，均全部成活。有2例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，通過相關(guān)治療干預(yù)后治愈。3例患者為術(shù)后第2天產(chǎn)生動(dòng)脈危象，通過及時(shí)手術(shù)探查進(jìn)行吻合血管及重建血液循環(huán)后，皮瓣成活。隨訪6個(gè)月，患者的皮瓣色澤、外觀均良好，無破潰情況出現(xiàn)。可見游離AFF治療效果確切。分析認(rèn)為，在采取游離AFF移植術(shù)期間，需要注意以下幾點(diǎn)：在復(fù)雜創(chuàng)面的治療過程中，受區(qū)創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)必須重視，將壞死組織完全清除，并將失活、污染較重組織及裸露骨質(zhì)適當(dāng)鑿去1層，直至骨面新鮮[8]；此外，還需重視術(shù)前的準(zhǔn)備工作，檢查患者的全身狀況，對創(chuàng)面進(jìn)行深入觀察；設(shè)計(jì)皮瓣須比創(chuàng)面大1～2 cm；血管蒂部的長度應(yīng)充分，皮瓣能承載擴(kuò)筋膜和一些肌肉組織；防止皮瓣下血管扭轉(zhuǎn)及卡壓，血管外膜應(yīng)修剪平滑，動(dòng)靜脈血管吻合比在1∶2[9]；創(chuàng)面止血及引流均要徹底，必要時(shí)視病情放皮片引流，避免皮瓣下血腫及影響皮瓣靜脈回流；包扎要松緊適度，以免受壓影響血液循環(huán)[10]；皮瓣中心局部暴露，利于觀察；手術(shù)后使用抗凝，解痙，擴(kuò)血管防止血栓形成；術(shù)后對修復(fù)部位進(jìn)行詳細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)處理；如果吻合口發(fā)生血栓，應(yīng)先將栓物取出再行吻合。

綜上所述，針對四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)，采取游離AFF是一種可行方式，有利于提供良好血供，不易損傷缺損部位神經(jīng)功能，切取方式簡單，對修復(fù)四肢復(fù)雜創(chuàng)面有很高的價(jià)值。

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編輯 柴泛宇